醫改攻堅需要良心、愛心和決心

陳潤

核心提示：醫療體制改革是牽一發而動全身的系統工程，只能依靠市場配置資源，引入社會資本，建立競爭機制，才能提高醫療服務的效率和質量。

中國人習慣用“生老病死”四個字來形容生命規律與人生況味，簡明通透中隱喻世事艱難，而每個字都與醫療緊密相連，以此而論，醫療關乎民眾的健康和幸福。因為陪伴個人成長的每個階段，它也是體會世情冷暖最敏感的“體溫計”，衡量社會進退最精準的“診斷書”。常言道“醫者父母心”，醫療服務保障水平體現政府這個“父母”的責任和良心，它是每個國家最重大、百姓最關切的事情之一。

“免費醫療”為何成熱談

俄羅斯衛生部長斯克沃爾佐娃絕對不會想到，“全民免費醫療”在中國掀起的波瀾遠超俄羅斯國內。正所謂見賢思齊，飽受“看病貴、看病難”之苦的國人都盼望“免費醫療”能早日實現。當前中國的醫保制度已陷入“繳費偏高”與“報銷比例偏低”的尷尬境地，制度缺陷與民眾訴求正是俄羅斯免費醫療引爆熱點的根本原因。但是“天下沒有免費的午餐”，福利制度取之于民、用之于民，看病成本仍需公民納稅支出。而且一旦全民免費，過度治療、用藥等浪費在所難免，診療效率低下、服務質量下降的惡果最終由全民共擔。這不是杞人憂天，其實俄羅斯的全民免費也只覆蓋最基本的醫療服務，超出范圍的醫療費用仍由個人負擔。

眾所周知的是，“免費醫療”其實在政府部門已實施多年。盡管公費醫療正逐步取消，卻依然暗流涌動。有媒體披露2012年南方某省會城市的衛生局、民政局、司法局人均公費醫療支出分別為2.87萬元、2.78萬元、2.33萬元，而全國人均水平只有2135.8元，相差十倍以上。目前大部分省份公費醫療基本取消，但仍存“公務員醫療補助”、“補充醫療保險”等變相特權的尾巴存在。官民醫療福利鴻溝嚴重損害社會公平和政府公信，背后的特權思想更應徹底剪除，否則公費醫療改革的成果有可能前功盡棄。

與“醫療過萬”形成慘烈對比的是“硬漢鋸腿”的痛苦與無奈。此事件被媒體報道后引發全國轟動，悲愴與凄涼之情催人淚下。患者鄭艷良的疑難雜癥非常罕見，所需藥品不屬于當前醫保規定用藥目錄范疇，因此許多像他一樣無力承擔比普通疾病費用更高的罕見病患者，要么因病返貧傾家蕩產，要么自救求生等待奇跡。因為罕見病種類多、人口基數大，最需要救濟幫扶的群體卻無法享受醫保制度的恩惠，導致類似慘劇連續上演。

醫療領域的腐敗也觸目驚心。全球第六大藥企葛蘭素史克在中國的商業賄賂案再次將藥價問題推上風口浪尖，在葛蘭素史克看來，“只有不努力的銷售，沒有搞不定的醫生”。隨后阿斯利康、賽諾菲、禮來等藥企巨頭亦被調查，醫藥腐敗不斷蔓延，藥企和醫生勾結令藥價被推高20%以上，最終全由患者買單。在反腐形勢嚴峻的今日，解決之道既在于司法部門對違法藥企重拳打擊，嚴懲不貸，也需要醫療部門加快醫生收入分配、醫藥分開、采購招投標等體制機制改革步伐，提高公開透明度。

任何改革都不可能一帆風順，近幾年譽滿天下、被稱作醫療改革榜樣的“神木模式”正遭遇危機。煤炭資源豐富的神木縣自2009年3月1日啟動“免費醫療”以來，5年來財政醫療支出逐年增加，2012年達到2.49億元，2013年可能突破3億元。但是隨著煤炭價格大幅下降，當地接連出現煤老板“跑路”、民間借貸崩盤、財政減收等消息，“免費醫療將取消”的傳言漫天飛舞，“神木模式”飽受爭議。

“神木模式”曾備受矚目是因為它打破城鄉、官民身份差別和公立醫院壟斷，實行統一、平等的基本醫療保障制度和充分競爭的醫療服務市場格局。盡管神木為全國醫改探出一條道路，但是其推廣價值和可持續性仍遭到質疑，神木人口少、經濟發達，為“免費醫療”每年人均財政補貼400元左右，如果全國推行至少需5000億元。而且，一旦煤炭枯竭或者價格下滑，經濟轉型不順，醫療福利將難以為繼。

醫改路徑呼喚市場語境

民生正逐步改善。在城鄉大病保險方面，至去年7月，全國超過23個省市區已實施落地，絕大部分省份選擇向商業保險機構購買的承辦方式。報銷比例達到60%至80%，按照進度，2015年有望覆蓋全民，大病患者的醫療負擔將得以緩解。

2013年3月，保監會公布保險公司承辦大病保險的監管要求，對商業保險的經營資質、管理水平、服務質量有明確規定，規范市場秩序。政府主導、商業運作的“市長+市場”結合的雙重手段符合“市場在資源配置中起決定性作用和更好發揮政府作用”的十八屆三中全會精神，這種做法將豐富醫療保障體系，提高服務質量和報銷待遇。

民營醫院是讓市場在醫療保障體系中起決定性作用的另一個重要部分。2013年10月14日，《關于促進健康服務業發展的若干意見》出臺，非公立醫療機構將享受公立醫療機構同等待遇。目前我國公立醫院有1.35萬家，民營醫院0.89萬家，雖然數量上差距不大，但民營醫院門診診療人次和入出院人數僅占10%，兩者相比強弱懸殊。引入商業力量補充公共服務不足，通過發展民營醫院帶來的競爭提升公立醫院的醫療水平，這顯然是多贏的善舉。醫院有公立私立之分，但醫生的醫德、醫術和服務應無分別，這需要政府在醫療投入上進行公平有效的資源配置和制度安排，最大限度發揮醫療資源的價值和作用。

醫療體制改革是牽一發而動全身的系統工程，盡管免費醫療看上去很美實現很難，盡管市場力量在醫療體系發揮更大作用前途光明卻道路曲折，但是，一切正朝著萬眾期待的方向轉變。醫療體制改革需要每個人的力量，需要每一顆良心、愛心和決心，彼此關懷，傳遞溫暖。（支點雜志2014年1月刊）endprint