手術治療基底節區高血壓腦出血責任血管136例

楊升吉 趙 航 (鄒平縣人民醫院神經外科，山東 鄒平 256200)

基底節區腦出血為臨床上常見多發疾病，是腦出血最常見部位，約占所有腦出血的半數以上〔1〕，其死亡率和致殘率較高，尤其是中老年人的重要死因。外科手術是治療基底節區腦出血的重要手段，術中準確找到出血責任血管并確切止血，避免術后再出血是影響患者預后的重要因素。我院自2012年3月至2013年6月對136例基底節區高血壓腦出血患者行手術治療并確切處理責任血管，取得較好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男87例，女49例，年齡28～78〔平均(56.2±20.9)〕歲。既往有高血壓病史105例，腦出血13例，腦梗死10例，合并慢性阻塞性肺疾病25例，糖尿病15例。入院時患者意識狀態分級〔2〕:Ⅰ級清醒或嗜睡23例，Ⅱ級嗜睡或朦朧48例，Ⅲ級淺昏迷41例，Ⅳ級昏迷19例，Ⅴ級深昏迷5例。入院頭部CT檢查示外側型57例，內側型68例，混合型11例;血腫量按照多田公式計算:25～50 ml 76例，50～80 ml 51例，＞80 ml 9例;合并腦室積血45例。

1.2 手術方法 本組136例患者入院后立即行術前準備，氣管插管全身麻醉下行急診手術治療。根據患者術前意識狀態、血腫大小形態等情況采用相應手術方式，本組對意識障礙程度較輕、血腫量較少且比較局限的54例患者采用小骨窗開顱血腫清除術，對意識障礙程度深、血腫量大且范圍較廣的82例患者行骨瓣開顱血腫清除術。術中清除血腫并找到出血責任血管，確切止血。

2 結果

本組136例患者中，死亡9例(7.35%)。術后復查CT示血腫清除徹底128例;術后復查出血8例，立即再次手術清除血腫3例。出院時按照格拉斯哥預后量表評分，恢復良好70例，中殘37例，重殘13例，植物生存7例，死亡9例。術后隨訪3～6個月，按日常工作能力分級，Ⅰ級29例，Ⅱ級43例，Ⅲ級39例，Ⅳ級9例，Ⅴ級7例。

責任血管分布:外側型:由外側豆-紋動脈的大部分外側支供血，血腫位于殼核外部和島葉皮質，出血點多位于血腫腔前部，有時可見合并靜脈與之伴行并出血;內側型:出血點多在血腫腔底部，責任血管多為外側豆-紋動脈后內側支，也可為脈絡膜前動脈;混合型:出血量大，出血點可為2～3處，內、外側豆紋動脈及脈絡膜前動脈均可為責任血管。

3 討論

3.1 基底節區腦出血分型 目前對基底節區出血的分型方法較多，有作者按血腫位置結合與島葉的關系〔3〕，分為前上區型、前下區型、后上區型、后下區型及混合型，為術中選擇外側裂的入路點及暴露島葉后選擇造瘺點提供有效參考。鐘志宏等〔4〕依據血腫與內囊膝部的前后關系將基底節區腦出血分為4個類型及3個亞型:①前部型;②中間型;③后部型，包括后內側型、后中間型及后外側型三個亞型;④混合型。但以上分型對于手術入路的選擇、手術指征幫助不大。頭顱CT平掃能精確顯示腦出血的范圍和部位，臨床上常根據CT所示血腫位置與內囊區的關系進行分型?？梢罁鲅课?、可能的責任血管與內囊區的關系將基底節區高血壓腦出血分為3種類型:(1)外側型，血腫主要位于殼核區及島葉皮質區;(2)內側型，血腫主要位于內囊區及丘腦，依出血部位結合責任血管再分為3型:①內囊前肢型，血腫常位于尾狀核頭區，出血點常位于血腫腔前部;②內囊膝部型，血腫常位于蒼白球及殼核中部;③內囊后肢及丘腦型，血腫常位于內囊后肢及丘腦區。(3)混合型，血腫量大，表現為內側型與外側型組合。本法分型簡單，依此分析血腫部位與手術入路的關系，并結合出血責任血管分布特點，依其對手術治療提供參考。

3.2 手術技巧 ①術前應仔細閱片，分析可能出血部位，確定分型，明確責任血管，如血腫呈分葉多角形，則出血點可能不止一處，術中應重點檢查和止血。②手術入路應盡可能避開功能區及重要血管，術中注意腦組織和重要血管特別對大腦中動脈及其主要分支的保護，避免腦壓板過度牽拉損傷出血。③從血腫中央開始清除，逐步清除周邊血腫，清除速度不能太快，發現出血點及時止血，吸引器活動范圍應在血腫腔內，盡量避免誤吸血腫壁腦組織導致出血。④傳統觀點認為只要血腫大部分清除達到減壓效果，止血后即可完成手術，而對黏附在血腫壁不易吸除的血凝塊則不予處理，但易致使術后部分患者該處再次出血，因而主張徹底清除血腫并對出血的責任血管可靠電凝止血，特別應注意黏附在血腫壁上不易吸除的血凝塊，該處多為腦出血的責任血管所在。操作時動作應輕柔，在顯微鏡下準確電凝止血。⑤引流管應置于血腫腔中央，有條件者可同時放置顱內壓監測器，監測顱內壓變化，有病情變化及時復查。通過徹底止血后術后再出血明顯減少，本組僅發生8例。

3.3 腦出血責任血管 ①外側型基底節區腦出血最常見的責任血管是豆紋動脈外側支的某一支，該動脈在外囊基底部走行，行于豆狀核下方，周圍有靜脈叢包繞;出血動脈伴行的靜脈為豆狀核靜脈叢，走行方向是由前下向后上行，出血點主要在前部也即距動脈起始部不遠處。②內側型基底節區腦出血的責任血管較外側型復雜，依其出血部位及責任血管，可細分為3種類型:①內囊前肢型:責任血管為Heubner回返動脈，是起源于大腦前動脈，發出后以向A1段上方、內上方為主，向后上方走行，同內側豆紋動脈可有吻合。血腫常位于尾狀核頭區，出血點常位于血腫腔前部;②內囊膝部型:責任血管為內側豆-紋動脈，血腫常位于蒼白球及殼核中部，出血點常位于血腫腔底部中心位置;③內囊后肢及丘腦型，出血責任血管為脈絡膜前動脈或外側豆-紋動脈后內側支。豆紋動脈內側支于前穿質后內側部穿入腦實質，分布于殼核前部、蒼白球外側部、內囊膝部、丘腦前核與外側核;脈絡膜前動脈在后交通動脈的稍上方起自頸內動脈，沿視束后緣向后走行，穿過脈絡膜進入側腦室下角，供應脈絡膜和海馬，并于側腦室三角部與脈絡膜后動脈吻合，其分支也供應視束、外側膝狀體、灰白結節、乳頭體、內囊后肢腹側部、蒼白球、尾狀核后部、杏仁核、丘腦腹側核、黑質和紅核等。血腫常位于內囊后肢及丘腦區，出血點常位于血腫腔后部。

手術中還發現出血動脈周圍常有硬韌的纖維組織索條，這可能是軟腦膜與蛛網膜組織隨血管進入腦內所形成的結締組織索，它會影響血管收縮，妨礙止血，術中需要電凝切除并確切止血。

綜上，對基底節區高血壓腦出血患者術前應根據頭顱CT所示，分析血腫類型，明確責任血管大概位置，術中徹底清除血腫并依據責任血管位置可靠止血，可有效減少再出血概率，配合正確術后處理，可促進患者康復，減少殘疾，明顯降低病死率。

1 趙繼宗.神經外科學〔M〕.北京:人民衛生出版社，2012:563.

2 王忠誠.王忠誠神經外科學〔M〕.第3版，武漢:湖北科學技術出版社，2008:867.

3 楊虎銀，丁漣沭，孫曉陽.基底節腦出血CT分型對手術方式及手術效果的影響〔J〕.實用醫學雜志，2013;29(7):1101-4.

4 鐘志宏，周洪語，趙晨杰，等.基底節區高血壓腦出血CT分型及手術策略〔J〕.中華神經外科雜志，2011;27(8):771-4.