鎖定接骨板內固定治療肱骨近端骨折26例臨床療效分析

唐 寧 顧 輝 劉家勇 李明全 趙守喜 劉守俊

（潁上縣人民醫院骨一科，安徽 阜陽 236200）

鎖定接骨板內固定治療肱骨近端骨折26例臨床療效分析

唐 寧 顧 輝 劉家勇 李明全 趙守喜 劉守俊

（潁上縣人民醫院骨一科，安徽 阜陽 236200）

目的探討鎖定接骨板（locking compression plate，LCP）內固定治療肱骨近端骨折的臨床療效。方法回顧性分析我院2009年5月至2012年5月采用鎖定鋼板內固定治療26例肱骨近端骨折患者的臨床資料，骨折Neer分型，其中2部分骨折7例，3部分骨折11例，4部分骨折8例，隨訪6～24個月，平均隨訪12.3個月，對其臨床療效進行分析。結果按Neer評分標準進行評定，其中優13例，良11例，可1例，差1例，優良率達92.31%。結論鎖定鋼板內固定治療肱骨近端骨折具有臨床效果好、固定牢靠、創傷小、術后功能恢復好等優點。

鎖定鋼板；肱骨近端骨折；Neer

隨著社會的發展，人們的生活方式與交通工具產生了巨大變化。隨著人口的老齡化，肱骨近端骨折發生的比率也逐年增加。國內文獻報道：肱骨近端骨折占全身骨折的2.5%，國外文獻報道：為4%～5%。隨著社會競爭加大，生活的壓力也與日俱增，人們對骨折后功能恢復的要求也日益提高。老年肱骨近端骨折常伴有骨質疏松，有移位者大多比較復雜，多為粉碎骨折。肱骨近端骨折無移位或移位不明顯者，保守治療即可取得良好的效果。而移位明顯的、復雜的肱骨近端骨折在治療方法上存在較多的爭論，比較棘手，方法繁多，各家報道不一。我院于2009年5月至2012年5月期間采用鎖定鋼板內固定治療肱骨近端骨折患者26例，臨床療效滿意，現報道如下[1-4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年5月至2012年5月我院共收治的26例肱骨近端骨折患者，其中男9例，女17例；年齡15～70歲，平均59.2歲；致病原因中，摔傷11例，車禍傷8例，墜落傷5例，打傷2例；所有骨折均為閉合性新鮮骨折，按Neer分型，其中2部分骨折7例，3部分骨折11例，4部分骨折8例，均在傷后3～5 d行切開復位肱骨近端鎖定鋼板內固定治療。

1.2 手術方法

在臂叢麻醉成功后，取仰臥位或“沙灘椅”位，患肩墊高，取三角肌與胸大肌肌間隙入路，找到頭靜脈予保護，必要時分離三角肌前部分肌纖維與頭靜脈一同牽向內側，暴露骨折端，患肢稍外展，內、外旋，明確肱骨近端肱骨大、小結節與肱二頭肌長頭肌腱位置。通過牽引、推壓、撬撥等方法復位：恢復肱骨頭高度，恢復頸干角大小，注意肱骨頭有35°～40°后傾。根據肱骨大小結節間溝對位情況來判斷肱骨外科頸復位是否成功。復位滿意后以克氏針臨時固定。“C”型臂透視骨折達解剖復位，將鎖定鋼板置放于結節間溝后緣，肱骨大結節頂點下5～7 mm處。再次確認骨折端對位對線好。使用鎖定鉆頭導向器擰緊于鎖定接骨板上作引導，配套鉆頭一一鉆孔，測深后選擇長度、粗細合適的鎖定螺釘一一擰緊鎖定之。再查：骨折解剖對位，內固定可靠。骨折碎塊及撕裂的肩袖用可吸收線通過鎖定鋼板近端的縫合孔進行縫合修補。拔出臨時固定的克氏針。“C”型臂再次透視，確定近端鎖定螺釘無穿出關節面，內固定牢靠。活動肩關節無絞鎖感，沖洗創口后逐層縫合皮膚各層，留置負壓引流管1根，24～72 h后拔出引流，術后抗生素常規應用3 d預防感染。

1.3 術后處理

術后三角巾懸吊4～6周固定。早期行患肢肌肉等長收縮，肩關節被動功能鍛煉。做肩關節鐘擺樣鍛煉，術后4～6周X線檢查有骨痂生產后可行主動功能鍛煉。術后3個月可做漸進性抗阻力、力量鍛煉。

1.4 療效評估

采用Neer評分標準，評分為百分制，其中疼痛35分，功能30分，活動度25分，解剖位置10分。90～100分為優，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差[4]。對患者進行臨床療效評分。

2 結 果

本組26例肱骨近端骨折患者手術時間60～120 min，平均92 min；失血量50～200 mL，平均125 mL，術后獲隨訪6～24個月，平均隨訪12.3個月，所有患者均獲得骨性愈合，愈合時間為3～5月，平均3.7個月。

2.1 臨床療效評價情況

26例患者隨訪6～24個月，按Neer評分標準進行臨床療效評價，其中優13例，良11例，可1例，差1例，優良率為92.31%。

2.2 并發癥出現情況

26例患者，無神經、血管損傷，無感染、無肱骨頭壞死、無內固定松動斷裂拔出、無發生肩關節撞擊癥發生、無畸形愈合或不愈合，無骨化性肌炎等并發癥，僅1例肩關節外展＜30°并疼痛，活動功能不理想，患者對術后效果不滿意。

3 討 論

肱骨近端骨折指大結節基底部以上的骨折，包括肱骨外科頸及其以上部位。可發生在任何年齡段的患者，年輕患者通常由高能量創傷所致，老年患者較常見，多伴有骨質疏松，常在不太嚴重的創傷即可引起骨折。隨著社會的老齡化，該部位骨折的發生率也逐漸增加，肱骨近端骨折治療的目標就是用堅強固定達到肱骨近端的解剖復位，以允許早期功能鍛煉[5]。如果治療不當會嚴重影響患者肩部的功能及生活質量。要求術中要盡量減少軟組織剝離，廣泛剝離會影響肱骨頭及骨折端的血供，不利于骨折愈合及功能恢復。如破壞大、小結節上肩袖肌止點，就會增加肱骨頭壞死概率。

肱骨近端骨折的治療：①應在正確分型的基礎上選擇正確治療方案。②移位骨折應達到解剖復位，穩定、牢靠的固定。③早期進行功能鍛煉，這對功能恢復有極大幫助。筆者認為：大多數肱骨近端骨折無移位或輕微移位無需手術治療，早期行功能鍛煉就可獲得良好的功能；NeerⅡ、Ⅲ、Ⅳ型的骨折及有骨折脫位和肩袖損傷的需要手術治療。這與選擇保守治療還是手術治療，目前比較一致的觀點是：對于無移位或輕度移位的骨折（Neer分型一部分骨折）可采用保守治療；對于成角＞45°、骨折塊分離＞1 cm的二部分骨折和Neer分型三部分、四部分骨折應采用手術治療[6]相類似。肱骨近端骨折治療的原則：恢復正常頸干角，重建肱骨大小結節。常規傳統內固定方法存在一些弊端，如螺絲釘、克氏針、鋼絲內固定，雖然創傷小，操作簡單，但不牢靠，穩定性差，術后常需輔助外固定，不能早期進行肩關節功能的鍛煉，對患肢的功能恢復很不利。骨折出血，關節脫位及軟組織損傷造成肩周粘練，術后如果肩關節長期固定，不進行有效的功能鍛煉，容易導致肩關節功能障礙，明顯影響手術效果[7]。T型、“三葉草”型鋼板體積較大，同樣存在固定不牢靠，尤其對骨折疏松者更顯得松質骨螺釘把持力不夠，剪切肱骨頭，擰不緊或易退釘，骨折端再移位等不利骨折愈合情況，甚至造成手術的失敗，而且術中需廣泛剝離軟組織，破壞了肱骨頭、骨折端的血運，效果仍不理想。

鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的適應證。①青壯年患者對骨折后患肢功能要求高的肱骨近端骨折：按Neer分型Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型；②老年骨質疏松患者：Neer分型Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型；③其他手術治療方法失敗的病例。

我們經過多年臨床觀察，對鎖定鋼板治療肱骨近端骨折優勢總結如下：①鎖定鋼板改變了傳統鋼板固定理念，有更強的生物力學穩定。鎖定固定后能使骨折端、鋼板渾然一體，術后無需支具外固定，可早期行功能鍛煉，尤其對骨質疏松患者的治療有更大的優越性。②成角固定，支撐肱骨頭，由于肩袖肌肉的作用，肱骨頭受到內翻應力很大，鎖定鋼板能有效抵抗內翻應力，不松動、不退釘。③肱骨頭內多方向固定，有效抵抗旋轉應力。④解剖型設計：無需預彎或塑形，縮短了手術時間，減少內固定疲勞斷裂的概率，保證了鋼板應有的強度。⑤可根據鋼板解剖形態調整鋼板位置，有助于輔助復位；⑥鎖定鋼板近端有多個小孔，方便了肱骨近端大、小結節骨折、肩袖損傷的穿線縫合固定。⑦鎖定鋼板相當一個內支架，不需要緊密貼服，避免剝離或壓迫骨膜及其他軟組織，有效保護了肱骨頭及骨折端血供，減小了肱骨頭壞死及骨折端不愈合的概率。⑧鎖定接骨板內固定治療肱骨近端骨折技術簡單，容易掌握，創傷小，適合基層醫院應用。

我們在應用鎖定鋼板治療肱骨近端骨折中總結了一些體會：①鋼板不易放太高，否則易出現肩峰下撞擊，同時鎖定螺釘有方向，太高了也會出現鎖定螺釘失去作用，影響固定效果。②使用鎖定鋼板配套鉆頭鉆孔時不要鉆透肱骨頭對側骨皮質，否則鎖定螺釘會進入關節腔從而影響關節活動；③術中應避免將肱骨頭游離，以期保留部分血供。④鎖定螺釘不易過長。術中應行C型臂透視，C型臂透視時：應手掌心向前，旋轉中立位或內旋位、外旋位透視，方便判斷頸干角復位情況及肱骨頭的高度。同時能很好的判斷鎖定螺釘的長短、位置及螺釘有無進入關節腔。⑤術中無需為了增加對股骨頭的把持力而增加鎖定螺釘數目，肱骨頭內鎖定4枚螺釘已足夠。⑥盡量保持肱骨頭關節面的完整性、對于合并肩袖損傷的患者，手術時除了將骨塊復位、牢靠固定，還應注意肩袖的修復。⑦肱骨大、小結節良好的復位、愈合是獲得滿意效果的關鍵所在。⑧肱骨近端粉碎性骨折患者光滑的肱骨頭關節面恢復有時很困難，為避免肩關節粘連僵硬，活動范圍受限，提高患者的生活質量，一定要早期進行功能鍛煉。功能鍛煉是肱骨近端骨折術后取得良好效果的重要環節，即使手術復位再好，沒有術后正確的功能鍛煉，也很難取得滿意結果[8]。

[1] Neer CS.Displced proximal humeral fracture classification and eveluation[J].J Bone Joint Surg(Am),1970,52(6):1077.

[2] Neer CS 2nd,MeIL Veen SJ.Humeral head repladement with rsconstruction of the tuberositied and the cuff in 4 fragment displaced fractures.Current results and technics[J].Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot,1988,74(1):31-40.

[3] 王亦聰.骨與關節損傷[M].4版.北京:人民衛生出版社,2009:314-318.

[4] Mckoy BE,Bensen CV,Hartsock LA.Fractures about the shoulder: conservative management[J].Orthop Clin North Am,2000,31(2): 205-216.

[5] 王巖等翻譯.坎貝爾骨科手術學[M].11版.北京:人民軍醫出版社,2009:2647.

[6] 李得強,李明,劉培來,等.肱骨近端骨折治療進展[J].臨床骨科雜志,2006,9(3):285-288.

[7] 唐金樹,李慶海,石頭明,等.肱骨外科頸骨折術后康復[J].創傷外科雜志,2006,8(3):266.

[8] 田偉.積水潭實用骨科學[M].北京:人民衛生出版社,2008:388.

Locking Compression Plate in Treatment of Proximal Humerus Fractures Clinical Analysis of 26 Cases

TANG Ning, GU Hui, LIU Jia-yong, LI Ming-quan, ZHAO Shou-xi, LIU Shou-jun

(No. 1 Department of Orthopedics, Yingshang People's Hospital, Fuyang 236200, China)

ObjectiveTo analyze the clinical effects of locking compression plate(LCP)for treatment of proximal humeral fractures.MethodsRetrospective analysis of our hospital from 2009 May to 2012 May during the treatment of 26 cases of fractures of the proximal humerus locking plate, analyse its clinical efficacy.Results26 patients were followed up for 12.3 months. all patients were assessed according to Neer score standard, 13 fractures showed excellent results, 11 good, 1 fair, and l poor. the excellent and good rate was 92.31%.ConclusionProximal humeral locking plate for treatment has better clinical curative effect, little trauma, firm fixation, postoperative functional exercise for the advantages of fracture, is worth the clinical promotion.

Locking plate; Fractures of the proximal humerus; Neer

R683.41

B

1671-8194（2014）09-0007-02