心房顫動的合理、優化治療

許寶珍

（張家口市建設職工醫院，河北 張家口 075000）

心房顫動的合理、優化治療

許寶珍

（張家口市建設職工醫院，河北 張家口 075000）

房顫的發病率逐年上升，其并發癥多，致死、致殘率高，所以規范、合理的治療尤為重要。本文結合國內、國際相關指南，結合自己的工作經驗，旨在對房顫的治療尋求一種權衡利弊、突出個體化的治療治療方案。

房顫；室率控制；節律控制；抗凝

心房顫動是臨床上最常見的心律失常之一，近年來發病率逐年增加，成人房顫發生率為0.3%～0.4%，60歲以上發病率達8%～11%，男性為女性的2倍。房顫可惡化心功能及患者預后，而且卒中風險增加5倍、心力衰竭增加3倍，更有一些研究顯示房顫可加重癡呆如阿爾茨海默癥的發生。不同病因的房顫栓塞發生率不同，非風濕性心臟病房顫栓塞風險是非房顫者的5～6倍，而風濕性心臟病房顫的栓塞風險則是其17.6倍。房顫的存在不僅嚴重影響著生活質量，更加重了患者的經濟負擔。鑒于房顫帶來的上述種種危險，選擇合理有效的治療方法尤為重要。多年來對房顫的治療無外乎3個方面，即：①恢復竇律；②控制室率；③抗凝治療、預防栓塞。

對于房顫患者，是積極恢復竇律還是控制心室率一直都是一個頗具爭議的話題。在房顫治療中，多數人仍首先可能會想到節律控制，因為節律控制為生理性節律，保持房室順序收縮，且不需要長期抗凝治療，能有效預防和減少血栓栓塞相關并發癥發生，然而由于胺碘酮等節律控制藥物存在致心律失常、影響甲狀腺功能等藥物副作用，使得一部分臨床醫師應用節律控制治療房顫時仍存在顧慮。相對節律控制，心室率控制同樣可以改善心排血量，提高患者運動耐量和生活質量，而且可以有效預防心動過過速引起的心肌病，但由于室率控制的主導節律仍為房顫律，仍存在血栓栓塞的風險，多數需長期抗凝治療，所以對于房顫患者臨床醫師需權衡利弊，選擇合理、優化治療方案。

1 藥物控制心室率

通過對心室率進行控制可以確保患者心臟保持基本的生理功能，以降低房顫發生而導致心臟功能紊亂，通過控制心室率，可減輕患者癥狀和改善血流動力學，也可預防心動過速性心肌病，改善生活質量，預防心力衰竭。主要適用于以下幾方面患者[1]：①對于患有高血壓、心力衰竭、慢性阻塞性肺病的老年患者，優先給予心律控制；②無轉復竇律指征的持續性房顫；③永久性房顫的治療主要是控制心室率，④器質性心臟病，如二尖瓣狹窄、病竇綜合征、高度或Ⅲ度房室傳導阻滯；⑤抗心律失常藥物復律和維持竇律的風險大于房顫本身的風險。

控制心室率的藥物，包括：①β-受體阻滯劑：最有效和最常用的藥物，多單獨使用。②鈣通道拮抗劑，如維拉帕米和地爾硫卓，可以有效地用于房顫時心室率的控制，特別適合運動狀態時更好地控制心室率。③洋地黃：緊急情況下房顫的一線治療藥物，用于心臟衰竭時控制心室率。④胺碘酮：可以減少房顫時心室率，在其他藥物控制無效或禁忌時，可與洋地黃聯合應用[2]。控制心室率藥物需注意以下幾點：①在并發心力衰竭或低血壓的急性情況下，建議靜脈給予洋地黃或胺碘酮，禁用心律平；②當出現預激伴房顫時，不建議使用β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑、地高辛和腺苷，首選藥物為氟卡尼、普羅帕酮和胺碘酮。

2 轉復和維持竇性心律

發作7 d內的房顫患者轉復是最有效的，50%～70%的患者可以轉復為竇性。陣發性房顫是自限性的，通常在48 h內終止。48 h時間點在臨床上十分重要，超過48 h自發轉復的可能性較低[2]。

對持續數周有癥狀的房顫，首先采取抗凝和心室率控制，之后是恢復竇律，適用于以下患者[1]：①若室率控制不能有效緩解癥狀，建議給予恢復竇律的治療；②對于持續性房顫患者，如果左房直徑＜45 mm，且左房內無血栓，可考慮給予復律；③若房顫導致血流動力學變化，如低血壓或心力衰竭、心絞痛、休克、肺水腫等，應及時恢復或維持竇律；④心室率緩慢而有癥狀的患者；⑤年齡較輕或活動量較大的患者，應予復律機會；⑥伴有血流動力學不穩定、嚴重心力衰竭或藥物復律無效者可直接行同步直流電復律。

3 抗凝治療

抗凝治療是預防房顫患者血栓栓塞事件的有效措施，通過華法林對患者進行抗凝，可降低腦卒中的發生率68%；但是使用抗凝治療后不能從根本上消除房顫，對患者的臨床癥狀改善不大，同時出血并發癥的風險也增加，因此，在確定患者是否適用于抗凝治療前應評估其獲益風險比，只有獲益超過風險時可啟動抗凝治療。

目前CHADS2評分系統是臨床應用最為廣泛的評估工具，隨著CHADS2評分的增高，房顫患者發生缺血性卒中的風險逐漸增高，若無禁忌證，所有CHADS2評分≥2分的房顫患者均應進行長期的口服抗凝藥物治療，若為1分，可應用華法令或阿斯匹林（75～100 mg/d）治療，為0分時一般無需抗凝治療[3]。關于特殊人群的抗凝治療，對于子啊圍手術期、穩定性心絞痛與外周動脈疾病、急性冠脈綜合征和（或）經皮介入冠脈介入術后、急性缺血性卒中、房撲、房顫復律期間需進行抗凝治療的患者，應遵循相應治療原則，規范治療。

[1] 粱慧芬.心血管病用藥指南[M].8版.香港:美迪醫訊亞太有限公司,2012:285-288.

[2] 孫藝紅譯.歐洲心臟病學會(ESC)[S].心房顫動診療指南,2012.

[3] 中華醫學會心血管病學分會等.心血管疾病指南和共識2012 [M].北京:人民衛生出版社,2012:1-16.

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