打破邊界：重塑面向21世紀的全科醫(yī)學

一線全科醫(yī)生現(xiàn)在感到了壓力：患者對服務的要求更高了，全科醫(yī)生達成服務目標變得更難了，同時服務收入有下降的趨勢。另外，(英國)政府要求全科醫(yī)生執(zhí)行一項關于癡呆的新任務，這項任務包含4項要求：早期診斷；遠程醫(yī)療；記錄病情；對高危患者進行管理。這些要求將進一步增加工作量，盡管最終效果尚不明確。與此同時，大部分全科醫(yī)學精英工作在臨床一線，有效地控制了住院費用，但在需要對疾病危險因素進行有效管理的全科醫(yī)學社區(qū)服務領域影響力不夠。

目前，全科醫(yī)生面臨的困境與20世紀50年代有些相似，但與過去不同的是，現(xiàn)在有全科醫(yī)生院校教育、政府對全科醫(yī)生發(fā)放津貼、與社區(qū)護士及衛(wèi)生隨訪員等輔助人員組成全科醫(yī)學服務團隊[1]。英國國家衛(wèi)生委員會的文件“打破邊界”建議[2]，需要以當前的危機為契機，重新定義21世紀的全科醫(yī)學和社區(qū)衛(wèi)生服務內(nèi)容。

大家公認，在有健全的初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)的國家，衛(wèi)生服務產(chǎn)出更有成本效益，患者的體驗也更好[3]。盡管國家和國際衛(wèi)生投入一直在增長，但衛(wèi)生經(jīng)費主要向特定疾病的研究項目傾斜，而不是投放在有利于人群健康整體水平提高的技術上，如預防醫(yī)學技術、初級衛(wèi)生保健服務、衛(wèi)生工作人員的培訓等[4]。原因之一是，國家衛(wèi)生委員會聽到的主導聲音是來自于醫(yī)院管理者和臨床?？漆t(yī)生，而不是全科醫(yī)生。為了扭轉(zhuǎn)這種局面，全科醫(yī)生或其他初級衛(wèi)生保健工作者應在衛(wèi)生行政部門和國家層面占有一席之地，需要有人牽頭，對一系列分散的領域進行整合。

打破初級衛(wèi)生保健、患者、大眾之間的邊界

20世紀的衛(wèi)生服務模式是：在不同等級醫(yī)院工作的醫(yī)生，對前來就醫(yī)的人群提供診療服務；而21世紀的衛(wèi)生服務模式是：臨床醫(yī)生、患者、廣大公眾有效共享信息，共同促進健康。國家衛(wèi)生服務體系正在這兩種模式之間設法取得平衡。21世紀的衛(wèi)生服務模式每年能節(jié)省3千萬英鎊的衛(wèi)生費用，需要加速推進[5]。這需要全科醫(yī)生在當?shù)厣鐓^(qū)發(fā)揮更大的作用，將醫(yī)學專家根據(jù)消費者的要求管理健康的模式，變?yōu)獒t(yī)學專家與患者共同參與促進健康的模式[6]。

21世紀的衛(wèi)生服務模式已在蘇格蘭[7]和英格蘭的部分地區(qū)[8]開展了試點項目，這些試點項目在窮人聚居的社區(qū)進行，全科醫(yī)生利用當?shù)氐馁Y源，控制危害健康的因素。此外，對患有慢性病的患者，需要改變目前的間斷式監(jiān)測方式，應該讓患者理解自己的病情，并支持患者參加自身疾病的管理[9]。以上兩項措施使得健康照護更加有效，使衛(wèi)生專業(yè)人員在開具社會處方時有更多選項[10]，同時在當?shù)厣鐓^(qū)執(zhí)行社會處方時有更強的執(zhí)行力。進一步的必要舉措是強化社區(qū)衛(wèi)生工作人員的職能，例如充當健康教練、社區(qū)衛(wèi)生守護者[11]，這樣他們可以提高居民的健康素養(yǎng)，在非臨床層面促進健康。

打破衛(wèi)生保健系統(tǒng)的邊界

國家衛(wèi)生服務系統(tǒng)的邊界并不清晰：各項衛(wèi)生服務之間，各項社區(qū)服務類別之間，初級衛(wèi)生保健與醫(yī)療之間，衛(wèi)生、社會化照護與志愿服務之間，?？漆t(yī)師與全科醫(yī)師之間，軀體健康與心理健康之間。整合并不是對這些類別進行重新分類，而是將當?shù)匦l(wèi)生資源與社會照護資源加以最優(yōu)化利用，圍繞個體需求提供全面的照護。

全科醫(yī)生應該騰出一部分精力，利用全科醫(yī)生團隊和資源去逐步拓展一些其他工作。英國皇家全科醫(yī)師協(xié)會對初級衛(wèi)生保健組織的提議是可選項之一。北美對“初級衛(wèi)生保健之家”的定義是[12]：全科醫(yī)生與其他初級衛(wèi)生保健工作者整合為一個為當?shù)厝巳禾峁┓盏慕M織，這個組織可包括?？漆t(yī)生和其他社區(qū)專業(yè)人員，可以為老年人、糖尿病患者、兒童提供服務，并可提供心理健康服務。因為?？漆t(yī)生在社區(qū)發(fā)揮的作用增強了，為此需要重新定義專科醫(yī)生的作用。為防止患者過多的轉(zhuǎn)診至大醫(yī)院，社區(qū)?？漆t(yī)生應做好系統(tǒng)的、高質(zhì)量的、具有成本效益的、面向人群的服務；支持初級衛(wèi)生保健組織開展新的服務項目，并承擔相應的責任。激勵和獎勵體系因此需要重新設計，以代替目前的片段式社區(qū)干預工作獎勵體系。英國皇家全科醫(yī)師協(xié)會與專科醫(yī)師組織在培訓這些專科醫(yī)師時，應該考慮加入全科醫(yī)學的有關內(nèi)容。

英國皇家全科醫(yī)師協(xié)會和初級衛(wèi)生保健組織應該重新對21世紀初級衛(wèi)生保健應該提供的服務進行定義。這需要進行改革和打破現(xiàn)有的邊界。

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2 NHS Alliance.Breaking boundaries:a manifesto for primary care.West Midlands:NHS Alliance,2013.http://www.nhsalliance.org/manifesto (accessed 25 Jun 2013).

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7 Watt G.GPs at the Deep End:connecting with general practice to improve public health.Glasgow:Institute of Health and Wellbeing,University of Glasgow,2011.http://www.gla.ac.uk/researchinstitutes/healthwellbeing/research/generalpractice/deepend (accessed 25 Jun 2013).

8 Health Improvement Leverage Project,Griffiths S.Townstal Community Partnership:Measuring Improvement in Community Well-Being.http://www.healthempowerment.co.uk/wp-content/uploads/2012/11/Townstal-Community-Partnership-baseline-indicatorsfinal-sept-12.pdf (accessed 4 Jul 2013).

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10 Year of Care.Thanks for the petunias:aguide to developing and commissioning non-traditional providers to support selfmanagement of people with long term conditions.London:NHS Diabetes,2011.http://www.diabetes.nhs.uk/document.php?o=2919 (accessed 25 Jun 2013).

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原文見：Drinkwater C.Breaking boundaries:reinventing general practice for the 21st century[J]. Br J Gen Pract,2013,63(613):400-401.