尿類酵母菌測定和鏡檢對尿路真菌感染的診斷準確性研究

葉 寧，黃 巍，夏炳杰

危重癥患者因各種原因需長期留置尿管，加上其免疫力低下及抗生素的使用，易于出現尿路真菌感染，容易伴發膀胱出血并影響全身性感染的治療，甚至引起念珠菌血癥[1]，及早發現念珠菌尿對于預防和治療念珠菌泌尿道感染具有重要意義。常規尿培養時間較長，不利于早期防控，Sysmex UF-1000i尿液流式細胞分析儀能檢測尿中類酵母菌數量[2]，本文將對其與鏡檢進行對比分析，尋找其在評價尿路真菌感染的預警價值，探討適合的診斷臨界值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年1月—2013年5月入住桂林醫學院附屬醫院重癥醫學科并留置導尿管的患者233例為研究對象，其中男136例，女97例；年齡23～87歲，平均(61.7±7.5)歲；原發疾病：肺部感染致呼吸衰竭92例、腦血管病變52例、心功能不全42例、腹腔手術并發感染26例、多器官功能衰竭21例。所有患者留置尿管時間≥3 d，且均未使用抗真菌藥物。

1.2 儀器與試劑 Sysmex UF-1000i尿液流式分析儀；顯微鏡(日本Olympus)；分離顯色培養基購自法國科瑪嘉公司，采用法國生物-梅里埃公司API 20C AUX 酵母菌鑒定系統對病原菌進行鑒定。

1.3 研究方法 應用尿液流式分析儀進行中段尿標本類酵母菌測定，同時行顯微鏡鏡檢真菌計數及尿培養檢查。以尿培養真菌陽性為金標準，比較尿液流式分析儀尿類酵母菌測定及鏡檢真菌的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值。

1.3.1 尿液流式分析儀尿類酵母菌測定 按照儀器說明書進行，儀器類酵母菌計數結果(個/μl)=0為陰性，計數結果>0為陽性。

1.3.2 顯微鏡鏡檢 取尿標本混勻，直接滴于載玻片上，用顯微鏡高倍鏡鏡檢，計數5個視野下孢子數、菌絲數，求其均值作為鏡檢值：個數/每高倍視野(個/HP)，計數>1為陽性。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件進行數據處理，計算尿類酵母菌測定及鏡檢真菌的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值；敏感度和特異度的比較采用χ2檢驗；應用受試者工作特征(ROC)曲線分析尿類酵母菌預測尿路真菌感染的價值，選取曲線下的面積(AUC)最大時曲線圖中最左上方的點對應的值為診斷最佳臨界值。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 尿類酵母菌測定、鏡檢與尿培養檢測的比較 以尿培養真菌陽性為金標準，尿類酵母菌測定對尿路真菌感染的敏感度為87.88%，特異度為65.67%，陽性預測值為65.41%，陰性預測值為88.00%(見表1)；鏡檢對尿路真菌感染的敏感度為49.49%，特異度為95.52%，陽性預測值為89.09%，陰性預測值為71.91%(見表2)。尿類酵母菌測定與鏡檢的敏感度和特異度比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表3)。

表1 尿類酵母菌測定與尿培養尿路真菌感染檢測結果(例)

Table 1 Test results of urine flow cytometer and urine culture

尿類酵母菌測定尿培養陽性 陰性陽性8746陰性1288

表2 鏡檢與尿培養尿路真菌感染檢測結果 (例)

Table 2 Test results of microscopic fungi count and urine culture

鏡檢尿培養陽性 陰性陽性49 6陰性50128

表3 尿類酵母菌測定與鏡檢的敏感度和特異度比較(%)

Table 3 Comparison of sensitivity and specificity of yeast-like fungi and microscopic fungi count

方法敏感度特異度尿類酵母菌測定87.8865.67鏡檢49.4995.52χ2值33.9138.17P值<0.01<0.01

2.2 ROC曲線分析尿類酵母菌測定對尿路真菌感染診斷的界值 尿類酵母菌計數對尿路真菌感染診斷的AUC為(0.864±0.026)，95%CI為(0.814，0.915)，P=0.00。尿類酵母菌以76.2個/μl為診斷臨界值時，敏感度為77.77%，特異度為88.06%，陽性預測值為82.79%，陰性預測值為84.28%，Youden指數為0.659(見圖1)。

3 討論

危重癥患者常需要長時間抗感染及留置尿管治療，尿管留置后容易加重真菌生物膜的形成及菌群生長[3]，其泌尿系統出現真菌感染的概率較普通患者明顯增高。ICU患者尿路感染的癥狀不明顯，通常需尿液檢查及培養來進行診斷[4]，臨床上一般以尿培養真菌陽性為診斷參考標準，但培養時間較久，不能快速及時地檢測，Sysmex UF-1000i尿液流式分析儀可通過檢測尿中類酵母菌數量而提供念珠菌尿路感染的信息。

圖1 尿類酵母菌測定評價尿路真菌感染的ROC曲線

Figure 1 ROC curve of yeast-like fungi level evaluating urinary tract fungal infection

侯天文等[5]曾研究報道尿液流式分析儀對尿標本類酵母菌有較強的篩查價值，其檢查敏感度為87.23%，特異度為70.78%。本研究結果顯示，尿液流式分析儀尿類酵母菌測定對尿路真菌感染的敏感度為87.88%，特異度為65.67%，與既往研究相似；同時鏡檢對尿路真菌感染的敏感度為49.49%，特異度為95.52%。經對比后顯示，尿類酵母菌測定較鏡檢的敏感度高，但特異度低。念珠菌以酵母菌相和菌絲相兩種形式存在于尿中，尿液流式分析儀只能篩查出酵母菌相的真菌，存在一定的漏診，同時也存在著假陽性的現象(陽性預測值僅65.41%)，這是由于尿路感染患者中，一部分破碎的白細胞易將熒光染料滲透進細胞內，與破碎的細胞核結合后發出的較強熒光強度與真菌相似，易被儀器誤認為真菌，導致UF-1000i真菌計數的假陽性增高[6]。相比較而言，人工鏡檢的特異度較高，陽性預測值達89.09%，但易受人為因素影響，鏡檢中易將尿液中變形紅細胞與酵母樣真菌相混淆，結晶或真菌易被誤認為紅細胞而被漏診，造成計數錯誤，因此敏感度不高[7]。

尿類酵母菌測定敏感度雖高，但特異度及陽性預測率較低，若將其作為診斷念珠菌病的依據，會導致抗真菌藥不合理過度使用[8]。尿路真菌定植與感染的界限尚無定論，但假絲酵母菌屬的定植可增大感染的概率，通常認為導尿作真菌定量培養菌落數≥105/ml，則常為真菌性尿路感染[9]，這也提示尿培養菌落數與尿中酵母菌數目可能存在一定的數量關系。本研究根據ROC曲線分析顯示，尿類酵母菌以76.2個/μl為診斷臨界值時，敏感度為77.77%，特異度為88.06%，陽性預測值為82.79%，陰性預測值為84.28%，其特異度和陽性預測值均明顯提高。需要注意的是，尿類酵母菌只是反映患者尿中真菌酵母相的數量，但是否存在真菌感染還與真菌菌絲毒力及免疫狀態有關，其只是作為一個簡單、快速、有效的指標提示患者有較大的尿路感染風險，臨床上不能盲目地立即啟動抗真菌治療，需結合臨床表現鑒別診斷定植或感染后，再采取相應的治療或預防措施[10]。而對于尿類酵母菌測定陰性者，可行人工鏡檢以了解有無菌絲存在，從而提高診斷的特異度。

綜上所述，尿類酵母菌測定對預測尿路真菌感染有較強的篩查價值，以76.2個/μl為診斷臨界值時，可明顯提高預測的特異度和陽性預測值，同時對尿標本顯微鏡復檢，可發現有無存在真假菌絲，增強診斷的檢驗效能。聯合兩種檢查手段，可在早期快速有效地預測患者尿路真菌感染的風險，為臨床進一步行尿培養檢查、導尿管更換及預防用藥提供參考。

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