基于社區康復上門服務項目的經濟學分析

鄭 蕾，周新建，先元濤，唐 禎

2011年6月，根據世界衛生組織(WHO)發布的《世界殘疾報告》指出，世界人口中，至少有15%的人身帶殘疾，他們中絕大多數生活在發展中國家，對康復需求殷切。對于康復服務，除在醫療機構內進行機構康復外，為使更廣泛的殘疾人群能夠獲得低耗、優質、便捷的康復服務。1978年，WHO在《阿拉木圖宣言》(Declaration of Alam-Ata)中明確提出了社區康復(community-based rehabilitation，CBR)這一概念。并在過去的30年中，在世界上超過90個國家進行推廣，到目前為止，社區康復已經發展成為能夠在多個層面上滿足殘疾人需求，確保其融入社會，提高生活質量的廣泛意義上的概念[1-2]。

據統計，在我國，只有30%的殘疾人得到了不同程度的康復服務，而70%的殘疾人尚未接受任何康復措施[2]。因此，在2011年，為促進殘疾人事業發展，我國制定了《中國殘疾人事業“十二五”發展綱要》(以下簡稱綱要)[3]。綱要中明確提出，到2015年，我國政府要實現“人人享有康復服務”目標，其中“康復進農村，服務到家庭”，是我國社區康復工作的重點之一。而在關于社區康復的配套文件中，對社區康復上門服務項目進行了進一步的細化，文件中明確提出：依托基層醫療機構，采取診療服務、家庭病床和入戶指導等形式，為殘疾人提供診斷、功能評定、康復治療、康復護理和轉診服務等[4]。

在這一政策指導下，我國部分經濟發達地區有選擇地開展了“送服務上門”的康復服務模式，并從生理、心理和社會健康等層面進行了這一服務項目的評價分析[5-6]。在這些學者的分析研究中，普遍認為，上門服務項目能夠切實有效地提高殘疾人的生活質量，并受到殘疾人家庭的廣泛歡迎。從部分地區的開展情況看，社區康復上門服務項目受到廣泛的好評，但據筆者自基層醫療機構的調研反饋信息中，發現也有部分專家認為社區康復上門服務項目在操作上存在巨大局限性，在經濟上很難達到可持續性。鑒于此，本研究針對重慶市九龍坡區鐵馬社區衛生服務中心的社區康復上門服務項目進行了為期1年(2012年6月—2013年6月)的經濟學分析，通過成本-效益分析，從而判斷該項目是否具有經濟學價值。

1 社區康復上門服務項目的經濟學分析

在衛生經濟學中，成本-效益分析被要求用貨幣單位來表示衛生服務項目的結果，使得分析人員能夠同樣地應用貨幣單位來直接比較項目的增量成本和增量結果。即用這種方法來衡量資源投入和健康產出之間的生產關系。在社區康復上門服務項目中，采用凈現值法，對這1年內這一項目的效益增量和成本增量的現值總和進行對比，兩個現值總和即該項目的凈社會效益。如果項目效益超過成本，凈社會效益為正值，就認為該項目是值得實施的，反之亦然。

1.1 成本分析

1.1.1 直接成本 直接成本即該基層醫療服務機構為從事社區康復上門服務期間所直接支付的金額。(1)人員勞務支出：在社區衛生服務中心從事居家康復人員為1名專業的康復治療師，其用于居家康復方面的勞務支出為人民幣50 577.8元。(2)配套經費支出：包括購買康復用品、建立康復檔案、康復服務人員往返交通費等費用，從事居家康復活動中總花費共計人民幣20 007.0元。(3)人員培訓：社區康復是有較強專業性的工作，為保證優質高效地完成上門服務任務，社區衛生服務中心也對社區康復上門服務人員進行了相應的培訓，培訓費用約為600.0元。

1.1.2 間接成本 間接成本又稱機會成本，是指由于從事社區康復上門服務期間，社區衛生服務中心由于派出專業的社區康復治療人員而喪失了在機構內工作期間從事生產活動的機會而給該社區衛生服務中心帶來的收入損失。

據社區衛生服務中心財務核算，扣除藥品、醫療設備等收入，1名康復治療師專職從事社區康復上門服務損失的收入為33 500.0元。

1.2 效益分析 所謂效益是指衛生服務投入者投資于某個項目在一定時期內所獲得的總利潤或損失。社區康復上門服務投資效益是指該項目對患者個體所產生的增量收入。

1.2.1 經濟收入 由于該項目完全出于福利性質，故而針對殘疾人是完全免費的，在這一部分社區衛生服務中心完全沒有產生經濟收入。

1.2.2 非經濟收入 1年中，該社區衛生服務中心共針對66人進行了共計832次的社區康復上門服務。針對進行上門服務的66人，社區衛生服務中心均建立了完整的康復檔案，并應用量表進行了評分。扣除康復對象中的死亡和搬遷等因素，共產生有效數據 33組，進行居家康復上門服務前，這33組按照改良巴氏指數(MBI)進行評分合計為959分，末期評分總分合計為1 007分，共計提高48分。因該社區衛生服務中心進行康復的人群多為腦卒中患者，根據腦卒中患者進行經濟學研究的分析[8]顯示，MBI評分每提高1分需332.1元,經計算，共產生非經濟收入15 940.8元。

1.3 成本收益比較 根據衛生經濟學成本-效益分析公式，假設其凈現值為Q，經過計算，社區康復上門服務項目Q值為總收益15 940.8元減去總成本71 184.8元，最后得出凈現值為-55 244.0元。根據計算結果表示，該項目應該終止。

1.4 局限性分析 (1)成本-效益分析為消除時間因素影響，故按年度計算，設置了貼現率，但本項目實施時間為1年，難以進行貼現率計算，因此無法完全排除物價上漲等因素的影響。(2)該社區衛生服務中心長期從事社區康復工作，在長期的工作積累中，認識到在殘疾人中，腦卒中患者的康復效果較為良好，故在服務對象的選取中，存在一定的偏向性，但其他類別殘疾人，康復效果較差，且難以實現用統一量表進行計算。(3)此種方法無法做到對患者康復效果的社會影響等方面進行數值上的量化以及對患者質量調整壽命年(QALYs)、等價健康年(HYEs)等方面的預期。

2 討論

分析認為，從經濟學角度，社區康復上門服務項目凈現值負值過高，說明此項目的實施應該終止。

2.1 難以完整貫徹全面康復原則 WHO要求康復醫學“最大限度地恢復和發展病傷殘者的身體、心理、社會、職業、娛樂、教育和周圍環境相適應方面的潛能”[6]。在該項目中所做康復服務，由專業康復治療師為主導的社區康復上門服務難以實現全面康復的目標。在資源利用上，由多學科專業人員提供上門康復服務，勢必增加相應的費用支出，對于進行上門服務的機構，將造成嚴重的負擔。

2.2 社區康復上門服務的患者依賴性增加了負面效應 根據對一線康復人員的訪談得知，部分殘疾人在獲得社區康復上門服務后，殘疾人本身及其家人容易對康復服務人員產生一定的依賴性。導致殘疾人本身社會交往能力方面的賦值反而有所降低；家人參與度的降低，也在一定程度上影響了康復效果，失去了社區康復上門服務的本來意義。而過度依賴機構性的解決方案，已經被證實將使殘疾人愈發隔離且依賴他人。一項對美國的非老年殘疾人調查顯示，住院機構應對被調查的1 505名殘疾人中42%的無法獨自進行轉移活動的人負責，理由是使得殘疾人缺乏自主性、將殘疾人與社區隔離及使殘疾人其他人權受到侵犯[6]。

2.3 上門服務提供的能力嚴重不足 即使社區康復上門服務在某些地區的開展從其他角度獲得了較好的收益[5]，但服務提供中，仍然存在著很多問題，筆者認為目前我國社區康復上門服務缺乏協調性、人手不足、工作人員能力缺乏等因素都會嚴重制約社區康復上門服務的效果。許多對殘疾人提供上門服務的個人僅能獲得很少的報酬且沒有得到足夠的培訓。在一份關于健康調查的報告中指出：100位從事殘疾人工作的保健人員中，可能有50位衛生保健人員技能不足與需求得不到滿足，25位得到不適當待遇，33位被拒絕提供服務[7]。

3 對策

3.1 多樣化社區康復上門服務替代方案 在社區康復中，除社區康復上門服務方式外，也有許多被認為是行之有效的康復手段，尤其是在一些歐美發達國家及港臺地區，職業社工的介入為殘疾人提供個案服務及小組活動等方式，取得了較好的康復效果。

3.2 健全社區康復全社會支持網絡 社區康復的主要特點表現為資金投入少、服務覆蓋廣、康復效果好。需要政府領導，多部門參與，協調運作，并充分發揮社會和個人力量，形成社會化的管理方式。

在歐美國家，就廣泛動用社會資源支持康復事業發展，除了非盈利性的政府組織外，還有一些針對社會康復和職業康復的盈利性服務機構。這些組織的存在有效填補了機構康復能力不足的問題。在我國的一些經濟發達的地區，也對多樣化康復服務機構的設立進行了探索并取得了良好的效果。

3.3 加強康復人才培養 僅醫療康復而言，我國目前就存在巨大的缺口，據研究統計，在未來，我國至少需要補充康復醫師3 000～5 000名，康復治療師10 000～20 000名[8]。但是對于社區康復，除了需要高素質的醫療康復人才以外，社區衛生

服務中心也迫切需為有一定康復治療知識的社會工作者提供相應的崗位。而這些崗位的缺口，更甚于醫療康復人才的缺口。

1 World Health Organization.CBR guidelines:Introductory booklet[R].Geneva,2010:23-26.

2 付克禮.社區康復學[M].華夏出版社,2011:6.

3 中國殘疾人事業“十二五”發展綱要(摘要)[J].中國殘疾人,2011,23(7)：20.

4 中國殘疾人聯合會.配套實施方案之二:社區康復“十二五”實施方案[EB/OL].[2012-03-06].http://www.cdpf.org.cn/zcfg/content/2012-03/06/content_30381763.htm.

5 徐衛平,陶太珍,金海華,等.“送康復服務上門”服務模式對社區殘疾人群康復效果的評價研究[J].中國全科醫學，2012,15(4):1143-1145.

6 邱卓英.國際社會有關殘疾發展的重要文件——世界衛生組織、世界銀行共同發布首份《世界殘疾報告》[J].中國康復理論與實踐,2011,17(6):508-511.

7 Grech S.Living with disability in rural Guatemala:exploringconnections and impacts on poverty[J].International Journal of Disability,Community and Rehabilitation,2008,7(2):279.

8 全國殘疾人康復工作辦公室.社區康復工作上崗訓練教材[M]．2 版.北京:華夏出版社，2010.