創(chuàng)傷性連枷胸30例臨床診治體會(huì)

夏 飛 郭 暉 裴曾松

貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診外科，貴州 貴陽(yáng) 550004

創(chuàng)傷性連枷胸30例臨床診治體會(huì)

夏 飛 郭 暉 裴曾松

貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診外科，貴州 貴陽(yáng) 550004

目的結(jié)合胸外傷連枷胸臨床特點(diǎn)及診療方法，探討胸外傷連枷胸有效治療措施。方法回顧性分析2010年7月至2013年9月我院收治的30例胸外傷連枷胸的臨床診治資料。全組治愈28例。結(jié)果16例（占總數(shù)的53%）采用鎳鈦記憶合金肋骨接骨板等材料進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定，均治愈。死亡2例，死亡率6.67%，2例均死于嚴(yán)重肺部感染、呼吸衰竭，年齡平均超過(guò)65歲。結(jié)論選擇鎳鈦記憶合金肋骨接骨板等材料進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定治療創(chuàng)傷性連枷胸，是目前最有效的方法之一。

連枷胸；手術(shù)內(nèi)固定

連枷胸是一種常見(jiàn)的嚴(yán)重閉合性胸部損傷，連枷胸即創(chuàng)傷性浮動(dòng)胸壁，為多根多段肋骨發(fā)生骨折，胸廓局部形成軟化區(qū)域，該區(qū)域與正常呼吸胸廓?jiǎng)佣认喾葱纬煞闯：粑瑥亩鴮?dǎo)致雙側(cè)胸腔內(nèi)壓力不均造成縱隔擺動(dòng)，對(duì)呼吸及循環(huán)功能有較大影響，且常合并心肺挫傷、血?dú)庑氐葥p傷，其死亡率可高達(dá)20%～50%。目前，隨著針對(duì)連枷胸診治研究的不斷發(fā)展，過(guò)去一些如：砂袋壓迫法、胸壁加壓包扎等外固定方法已逐漸淘汰。但就目前而言，國(guó)內(nèi)外的學(xué)者對(duì)連枷胸的治療是否需要積極采取外科處理仍存在不同意見(jiàn)。

1 臨床資料

本組男18例，女12例；年齡19～73歲，平均44.6歲。致傷原因：交通事故傷16例，重物壓砸傷7例，高處墜落傷7例。肋骨骨折情況：左側(cè)15例，右側(cè)10例，雙側(cè)5例，3～5根骨折10例，6～8根骨折16例。全組均合并不同程度的前肋骨折。合并傷情況：腹腔內(nèi)臟傷16例，顱腦損傷8例，四肢及骨盆骨折4例，其他2例。

2 診斷

輔助檢查首選胸部正側(cè)位X片，進(jìn)一步可行胸部CT，因其更容易發(fā)現(xiàn)肺、縱膈、膈肌的損傷。我們的經(jīng)驗(yàn)：鈍性胸部創(chuàng)傷后迅速危及生命的情況相對(duì)少見(jiàn)，經(jīng)急診科簡(jiǎn)單處理后，絕大部分都有早期行胸部CT的時(shí)間。16排及以上螺旋CT速度快，耗時(shí)少，能迅速了解胸廓形態(tài)，肺損傷情況，有無(wú)血?dú)庑亍⑿呐K大血管損傷等，信息全面，能盡快做出處理意見(jiàn)。當(dāng)然如果是基層醫(yī)院還是選擇床旁X線(xiàn)。超聲心動(dòng)圖（UCG）常規(guī)用在鈍性心臟傷診斷方面，用于急診胸部損傷的其他方面的診斷不多，指導(dǎo)性不強(qiáng)。

3 治療

全組30例均伴有不同程度血?dú)庑囟行厍婚]式引流術(shù)，其中5例雙側(cè)均行胸腔閉式引流；16例生命體征穩(wěn)定后行鎳鈦記憶合金肋骨接骨板手術(shù)內(nèi)固定，其余9例單純胸腔引流未行手術(shù)治療。全組病例均予鼻導(dǎo)管吸氧、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、液體支持等治療，同時(shí)積極處理合并損傷。

4 結(jié)果

全組28例治愈，死亡2例，死亡率6.67%，2例死亡患者年齡均超過(guò)65歲，由于嚴(yán)重肺部感染導(dǎo)致呼吸衰竭。隨訪(fǎng)28例，時(shí)間6個(gè)月至2年，9例行保守治療者死亡1例，行雙側(cè)胸腔引流術(shù)治療后死亡1例，16例行鎳鈦記憶合金肋骨接骨板等材料進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定無(wú)死亡病例，除部分患者傷側(cè)胸壁有緊束感及麻木不適外，無(wú)呼吸困難等癥狀。

5 討論

連枷胸其早期死亡率僅次于大量血胸，后期死亡率僅次于急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）［1］。通過(guò)對(duì)本組治療經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，我們認(rèn)為，除保持氣道通暢、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、應(yīng)用抗生素及積極處理合并傷外，更重要的是采取積極的措施恢復(fù)受損的胸廓形態(tài)，同時(shí)對(duì)肺損傷進(jìn)行有效地處理。在連枷胸的診斷方法上，除了X線(xiàn)、CT等影像學(xué)檢查外，還有超聲心動(dòng)圖檢查及電視胸腔鏡。超聲檢查具有簡(jiǎn)單快捷、無(wú)放射性并可反復(fù)進(jìn)行的優(yōu)點(diǎn)，其對(duì)明確心包、胸腔積液或標(biāo)識(shí)穿刺部位均有幫助。電視胸腔鏡可用于在連枷胸合并肋間血管損傷導(dǎo)致血胸時(shí)，用高頻電刀電凝或縫扎止血，如探查發(fā)現(xiàn)膈肌損傷或胸腹聯(lián)合傷，可為剖胸探查提供直接的依據(jù)，減少胸腹聯(lián)合傷因診斷不明而進(jìn)行不必要的手術(shù)探查［2］。

5.1 保守治療

保守治療中最重要的是積極抗休克。但合并創(chuàng)傷失血性休克時(shí)如何選擇擴(kuò)充血容量仍存在較大分歧。結(jié)合本組病人我們認(rèn)為，在抗休克的同時(shí)應(yīng)同時(shí)兼顧肺挫傷的治療，對(duì)失代償性休克患者仍應(yīng)首先采取快速補(bǔ)液擴(kuò)容法，輸入的液體應(yīng)以膠體為主，晶體液不超過(guò) 1/3；對(duì)休克處于代償期但肺挫傷嚴(yán)重者，則可以考慮采取限制性液體復(fù)蘇，不強(qiáng)求將血壓恢復(fù)至正常水平，只要能維持在90/60 mmHg，保證器官灌注即可。

5.2 機(jī)械通氣

本組16例手術(shù)患者中的6例，因術(shù)前術(shù)后合并不同程度的低氧血癥，術(shù)后轉(zhuǎn)入EICU行呼吸機(jī)輔助通氣治療3～7 d，平均4.5 d。因機(jī)械通氣可保證充足的供氧，結(jié)合呼氣末正壓通氣還可有效促進(jìn)肺復(fù)張，糾正低氧血癥。但長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣不僅增加肺部感染的幾率，同時(shí)治療費(fèi)用高、而且并不能有效降低連枷胸的死亡率，所以我們建議應(yīng)盡量縮短機(jī)械通氣的時(shí)間。

5.3 連枷胸的固定方式

非手術(shù)外固定：傳統(tǒng)的胸壁外固定方式有胸壁加壓包扎、巾鉗牽引外固定等，這些方法由于限制了肺的復(fù)張，會(huì)造成肺有效通氣量減少，并且限制了胸廓呼吸動(dòng)度不利于咳嗽咳痰，引起肺部感染和肺不張。近年來(lái)，這些方法已逐漸淘汰。我們多選用可塑型肋骨夾板外固定，將夾板經(jīng)由正常胸壁塑形后貼附于胸壁軟化區(qū)域，盡可能的減少外固定對(duì)胸廓的限制。

手術(shù)內(nèi)固定術(shù)：外科手術(shù)仍然是當(dāng)前糾正反常呼吸運(yùn)動(dòng)的重要手段。近年來(lái)，出現(xiàn)了多種肋骨內(nèi)固定材料和方法，包括鋼板螺釘、鎳鈦記憶合金肋骨接骨板、人造生物材料如可吸收肋骨釘?shù)取Ｊ中g(shù)內(nèi)固定不僅能夠重塑胸壁解剖結(jié)構(gòu)，糾正胸廓畸形消除反常呼吸，它的優(yōu)點(diǎn)還在于同時(shí)可處理胸腔內(nèi)及肺部的其他損傷，徹底清除胸內(nèi)積血積液，修補(bǔ)肺挫裂傷傷口，愈后較好。Lardinois等提出，如有藥物治療難于控制的呼吸衰竭；大面積的前外側(cè)胸壁的連枷胸；不能脫離人工呼吸機(jī)或合并其他損傷需要接受剖胸手術(shù)治療者［3］，可考慮行手術(shù)內(nèi)固定。近年來(lái)，也有學(xué)者采用胸腔鏡進(jìn)行了無(wú)創(chuàng)連枷胸肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)［4］。

合理鎮(zhèn)痛、給氧、止血、祛痰保持氣道通暢、減輕肺水腫、預(yù)防及控制感染、抗休克、機(jī)械通氣、重建胸腔及胸壁完整性等的綜合治療是創(chuàng)傷性連枷胸的治療原則。我們認(rèn)為治療重點(diǎn)應(yīng)放在肺挫傷、胸廓穩(wěn)定、積極處理并發(fā)癥及合并傷等方面。因此，根據(jù)每位連枷胸患者的臨床特點(diǎn)，及時(shí)糾正低氧血癥、ARDS、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，抗感染等治療，對(duì)預(yù)防SIRS、MODS、肺不張、肺部感染、膿胸等并發(fā)癥有著重要意義。以簡(jiǎn)便、有效、實(shí)用、最大限度地恢復(fù)胸壁完整性及功能為原則，改善傷員的生存質(zhì)量，是創(chuàng)傷性連枷胸治療的方向。

［1］潘軼文，徐志飛．多發(fā)傷中的胸部創(chuàng)傷救治［J］．中華創(chuàng)傷雜志，2008，11（11）：866-867．

［2］Pursifull NF，MorrisMS， Harris RA， et al．Damage control manage-ment of experimental grade 5 renal injuries：futher evaluation of floseal gelatin matrix［J］． J Trauma，2006，（2）：346-349．

［3］Johnson EE， Matta JM，Mast JW， et al．Delayed reconstruction of acetabular fractures 21-210 days following injury ［J］．Clin Orthop，1994， 305（1）：20-29．

［4］黃志強(qiáng)，黎鰲，張肇祥．外科手術(shù)學(xué)［M］．2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：323．

R683.1

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1674-9316（2014）16-0016-03

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.16.012