重型顱腦損傷并發應激性潰瘍的護理

王逢秋

內蒙古民族大學附屬醫院外科，內蒙古 通遼 028007

重型顱腦損傷并發應激性潰瘍的護理

王逢秋

內蒙古民族大學附屬醫院外科，內蒙古 通遼 028007

病發于各種創傷的急性消化道出血被稱為應激性潰瘍或急性胃粘膜病變。一般認為，當顱腦損傷或手術部位位于丘腦下部或臨近區域時，或IV腦血底部的迷走神經背核受到刺激時，對丘腦下部前交感神經皮質下中樞形成刺激，使迷走神經興奮增加，引起胃酸分泌增加，胃壁肌肉痙攣性收縮，壁內血管痙攣，粘膜缺血壞死出血。另外，在重型顱腦損傷時，由于大劑量皮質激素的應用，可使胃酸及胃蛋白酶分泌增加，粘膜保護作用減弱，胃酸中H+和胃粘膜之間穩定性遭到破壞，胃粘膜受到胃酸及胃蛋白酶的侵蝕導致出血。

應激性潰瘍；胃蛋白酶；甲氰咪胍；嘔吐物；失血量；咖啡色液體

急性上消化道即應激性潰瘍是重型顱腦損傷常見的并發癥，在重型所腦損傷病人中占40%～80%。本病起病急驟，發展迅速，死亡率高。我科自2012年1月至2013年1月共收治重型顱腦損傷198例，其中并發上消化出血39例，發生率為19.6%，由于采取了一系列治療及護理措施，療效較好，現總結如下：

1 臨床資料

本組重型顱腦損傷患者198例，其中并發嘔血、黑便及便血診斷為上消化道出血者39例，占19.6%。其中男性125例，女性73例，年齡為8～68歲。上消化道出血發生在傷后3～20 d，有34例出血5～15 d被控制，另5例至死亡時出血仍未能控制，此5例患者中，有3例原發病為廣泛性腦挫裂傷，2例為原發性腦干傷。39例并發上消化道出血的重型顱腦損傷患者，包括嚴重腦挫裂傷18例，硬膜下血腫7例，硬膜外血腫4例，腦內血腫8例，原發性腦干傷2例，G＜S計分均為8分以下。顱腦損傷手術治療者28例，非手術治療者11例。

2 討論

2.1 發病機制

病發于各種創傷的急性消化道出血被稱為應激性潰瘍或急性胃粘膜病變。一般認為，當顱腦損傷或手術部位位于丘腦下部或臨近區域時，或IV腦血底部的迷走神經背核受到刺激時，對丘腦下部前交感神經皮質下中樞形成刺激，使迷走神經興奮增加，引起胃酸分泌增加，胃壁肌肉痙攣性收縮，壁內血管痙攣，粘膜缺血壞死出血［1］。另外，在重型顱腦損傷時，由于大劑量皮質激素的應用，可使胃酸及胃蛋白酶分泌增加，粘膜保護作用減弱，胃酸中H+和胃粘膜之間穩定性遭到破壞，胃粘膜受到胃酸及胃蛋白酶的侵蝕導致出血。

2.2 臨床觀察

針對重型顱腦損傷并發上消化道出血的上述特點，我們對病人的生命體征進行了重癥監護。本線資料表明，重型顱腦損傷并發上消化道出血發生率高（39.8%）。因此，我們在護理重型顱腦損傷病人時，除了重點進行腦外科護理外，還時刻警惕并發上消化道出血的可能性，仔細觀察病人有無煩躁不安、心悸、皮膚濕冷、脈搏增快、血壓下降等休克表現及嘔吐物、胃管內液體和糞便的顏色、性質等［2］。由于我們警惕高，觀察仔細，絕大部分上消化道出血的病人都在早期予以發現，并得到了及時的治療和護理。

2.3 護理

病人去枕平臥，頭偏向一側，以防吸入性肺炎和窒息，必要時吸氧。給予清醒患者安慰和關心，及時清除一切血跡，消除患者緊張和恐懼心理，煩躁不安者肌肉注射安定10 mg，嘔血及大出血者禁食。

輕癥患者可鼻飼營養液，對于出血量大及昏迷患者，Q4h抽吸胃內液體，了解出血情況以及預防吸入性肺炎和窒息。

抽凈胃內容物后，胃管內注入云南白藥1瓶+生理鹽水20 ml及凝血酶1支+生理鹽水20 ml，兩藥相隔1 h，每日3次。對于出血量大者先用冰鹽水洗胃后，用8 mg去甲腎上腺素40 ml胃管內注入［3］。

靜脈推注H2受體拮抗劑甲氰咪胍0.4+生理鹽水40 ml，每日3次，胃酸抑制劑洛塞克40 ml，每日一次，立止血1支靜脈推注每日3次。靜脈滴注止血芳酸及Vit k1等，以上藥物根據病情選用或聯合運用。

輸血、補液及抗休克：對于大出血患者，輸血、補液療法至關重要，應緊急進行。其目的是：補充和維持血容量，糾正失血性休克，改善微循環，防止微循環障礙引起臟器功能損害，防止代謝性酸中毒［4］。輸血是最合理的補充失血和有效的止血方法，但應先估計失血量，以確定輸血量。對于意識喪失的患者，我們通過動態察血壓、脈搏的變化來判斷出血量，如收縮壓＞13.3 kpa，脈搏90次/分左右，估計出血量≤200 ml；收縮壓＜12 kpa，脈搏100次/分左右，出血量500～1000 ml；收縮壓＜9.3 kpa，脈搏＞100次/分，出血量≥1000 ml.

積極治療原發病：如前所述，上消化道出血的發生、發展與顱腦損傷嚴重程度關系密切。因此，積極治療顱腦損傷是控制上消化道出血很重要的環節。患者頭部降壓，治療腦水腫及降低顱內壓，應用細胞代謝營養藥腦活素及維生素等。對于需手術治療者及時手術治療。本組5例至死亡時上消化道出血仍未控制，均為顱腦損傷病變重，治療效果不佳，而死于原發病［5］。

出血停止的判斷：反復測定患者血壓、脈搏均以正常，胃內抽吸液無咖啡色液體，大便顏色轉為正常，大便隱血試驗陰性，表示出血已停止。

［1］鄭剛，馬軍，唐國慶，等．重型顱腦損傷256例臨床分析［J］．中國實用神經疾病雜志，2006，9（6）：47-48．

［2］馬燕蘭．胃液監測對預防阻塞性黃疸術后應激性潰瘍的意義［J］．中華護理雜志，1993，（28）：23．

［3］聶莉，唐運淘，劉倫波．重型顱腦損傷上消化道潰瘍出血的防治［J］．中華消化內鏡雜志，2002，19（6）：354-356．

［4］秦懷洲，高國棟，唐紅衛．重型顱腦損傷后應激性潰瘍出血的預防研究［J］．創傷外科雜志，2005，7（3）：178-181．

［5］韓秋風．顱腦術后并發遠隔部位內血腫的觀察及體會［J］中華護理雜志，1992，27（8）：351．

R473.6

B

1674-9316（2014）16-0099-02

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.16.067