PDCA循環在醫療核心制度落實中的應用

◆汪志明 邱智淵

PDCA循環在醫療核心制度落實中的應用

◆汪志明 邱智淵*

醫療質量與醫療安全是醫院的根本，落實醫療核心制度是醫院確保質量與安全的關鍵。在Plan階段，加強醫務人員培訓，強化核心制度落實意識；在Do階段，完善質量管理組織體系，確保核心制度嚴格執行；在Check階段，建立督查機制，實施監管；在Action階段，加強反饋與干預，持續改進。PDCA循環的應用確保了醫療核心制度的落實。

PDCA循環；醫療核心制度

First-author′s addressHuashan Hospital,Fudan University,Shanghai,200040,China

醫療核心制度是確保醫療護理質量,規范醫務人員診療行為,防范醫療風險,避免或杜絕醫療差錯與事故的重要制度,也是醫務人員必須遵守的行為準則。國家衛計委“醫療質量萬里行”活動明確要求落實醫療質量和醫療安全核心制度。《三級綜合醫院評審標準實施細則(2011版）》對落實核心制度也提出了要求。醫療核心制度包括首診負責、三級醫師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班、病歷書寫基本規范、手術安全核對等。

隨著公立醫院醫改的深入,如何進一步健全并落實醫療核心制度,是醫院工作的重點。核心制度貫穿于醫療護理全過程,核心制度落實是醫院質量管理的關鍵［1］。復旦大學附屬華山醫院作為全國首家通過JCI認證的大型公立綜合性醫院,于2013年1月通過JCI復評審,成為全球首家通過JCI認證(第四版標準）的教學醫院,并于2013年9月完成國家三甲醫院質量安全年度評價工作。醫院運用PDCA質量持續改進理念,在落實核心制度方面積累了一定經驗。

1 加強醫務人員培訓

該階段是Plan(計劃）的階段。醫療核心制度是醫師進行診療活動的最基本的制度,是保證醫療質量和安全的基石［2］。如果說標準是告訴“該做什么”,那制度就是告訴“該怎么做”。

醫院根據醫療核心制度,針對不同類型人員制定培訓計劃與方案,使每位醫務人員做到“個個知曉、人人做到”。通過OA網絡在線考試、現場提問、科室訪談等,對醫務人員醫療核心制度掌握情況進行考核。此外,醫院以JCI認證、綜合醫院評審等為抓手,“以評促改、以評促建”,加深醫務人員對醫療核心制度內涵的理解。通過反復培訓和教育,樹立了醫務人員醫療核心制度落實意識,促使醫務人員進一步規范診療行為,從而確保醫療質量和醫療安全。

2 完善質量管理組織體系

該階段是Do(執行）的階段。制度管理是建立長效機制的關鍵［3］。醫院建立健全質量管理組織體系,形成醫院、職能部門、科室三級醫療質量管理體系。在醫院層面成立全院質量改進與安全委員會,負責醫院年度質量改進和醫療安全工作；定期對醫療質量與安全工作進行分析評價,總結經驗,提出整改意見；針對發現問題,對薄弱環節、流程缺陷提出整改意見。下設醫療管理委員會、藥事管理委員會、院感管理委員會等14個下屬委員會,由相關職能部門負責。在經過全院質量改進和安全委員會討論和確定后,20個領域的質量改進項目在全院范圍展開。

醫療管理委員會主要由醫務處、質控辦、護理部、臨床科室等組成,對核心制度落實設定監測指標、定義、頻率,如三級醫師查房率、疑難病例討論完成率、會診完成率和及時性、術前討論完成率等,并對完成率、正確性、及時性及完成質量進行全方位監控。

質量持續改進理念不要僅停留在醫院層面,還應有每個部門的積極參與,形成質量持續改進文化。醫院臨床科室成立科室質量控制小組,由科主任擔任組長。質控小組每月對核心制度落實情況進行自查,分析總結,提出整改意見,列入科室質量與安全工作計劃。核心制度未落實的,要求完成PDCA質量改進項目。

3 建立督查機制

該階段是Check(檢查）的階段。質量改進和病人安全以數據為基礎,但多數醫院資源有限,對所有活動進行監控和改進超出人力和資源承受范圍［4］。因此,監管醫務人員對核心制度“執行得怎么樣”非常重要,必須建立一套科學、合理、長效的監管機制,以確保核心制度嚴格執行。如果無法正確評價,則無法正確管理,而評價依據來自日常督查數據。醫院針對重點環節、重點人員、重點部門對醫療核心制度貫徹落實情況、存在隱患進行梳理,督查結果為進一步整改提供了科學依據。由醫務處牽頭,綜合人事處、教育處,從以下方面進行督查。

3.1 醫療文書檢查

醫療核心制度是否落實在病史、科室臺賬中能夠體現。醫務處、質控辦協同臨床科室質控員組成督查小組,根據醫療核心制度執行關鍵環節設計督查表單,定期對病史、科室臺賬進行督查,以及時發現醫療核心制度落實存在問題并及時改進。如疑難、死亡病例是否進行討論,討論是否及時,人員資質是否符合要求；三級查房中主治、主任醫師查房是否及時,內容是否齊全；會診是否及時,人員資質是否符合要求等。

3.2 醫務人員抽查

醫務處、質控辦定期走訪科室,對重點人員,如研究生、進修生、實習生、新進員工等,進行抽查,了解其對醫療核心制度的掌握情況,發現問題及時整改。如首診負責制、病歷管理制度、新技術準入制度、查對制度等。

3.3 現場督查

醫務處、質控辦、護理部定期深入臨床一線,對交接班制度、手術安全核查制度等醫療核心制度落實情況進行督查。如醫務處定期參加臨床科室早交班,避免交接班只重形式、不重內容；定期到手術室旁觀手術安全核查過程,避免核查“走過場”；定期到急診部督查首診負責制落實情況,查看是否存在急診醫生推諉患者現象；定期抽查科室醫務人員在接到急會診呼叫后是否及時到場等。每逢節假日,醫務處進行突擊“飛行檢查”,以避免因醫務人員思想懈怠發生醫療差錯或事故。

4 加強反饋與干預

該階段是Action(行動）的階段。對于核心制度落實,不僅要有定期督查、監測,還要有及時的反饋和干預。醫務處從以下方面展開工作：(1）在院周會、醫療質量簡報中對核心制度督查情況進行通報、反饋；(2）針對核心制度落實較差的科室進行深入訪談,由醫療院長、醫務處負責人到科室進行“點對點”教育、宣講；(3）督查結果納入科室當月績效考核；(4）針對核心制度落實不到位的個別醫師,由醫務處進行誡勉談話,并將督查結果納入個人考核,落實獎懲。

面對醫院日益增長的業務量和繁重的醫療工作,臨床一線醫務人員往往思想上容易產生懈怠,從而忽略醫療核心制度的落實。每一次監管與督查都不是最終結果,醫療核心制度落實是一個持續的過程。即使核心制度執行率做到了100%,也不應“刀槍入庫、馬放南山”。每次的整改結果都是下一階段質量持續改進的基礎,醫院必須認真查找原因,制定針對性整改措施,在下次督查中追蹤改進效果。

5 結語

醫療核心制度落實是醫院文化的重要組成部分。嚴格落實醫療核心制度不是一朝一夕的工作,而應該常抓不懈。核心制度落實不僅是職能部門的責任,更需要醫務人員提高認識、自覺遵守,才能形成一種意識、一種氛圍。

總之,醫療核心制度貫穿于醫療護理全過程,是保障醫療質量和安全的重要措施,是醫院管理的重中之重［5］。醫院應充分運用質量持續改進理念和方法,在Plan階段做好計劃、培訓和教育,在Do階段強調落實,在Check階段做好督查、數據監測,在Action階段做好反饋、干預和整改。通過PDCA循環使醫療核心制度落實持續改進、螺旋式提高,使醫療質量與安全管理工作進入良性循環,最終提高醫院整體質量管理水平,確保病人安全。

［1］ 張德蓮.落實醫療護理核心制度保證醫療護理質量［J］.全科護理,2011,09 (17）：1570.

［2］ 王鳳玲,邢 沫,王 丹,等.建立醫療核心制度督導長效機制的探討［J］.中國醫院管理,2013,33(3）：41_42.

［3］ 劉 牧,張海員.醫療核心制度落實存在問題及對策［J］.中國衛生質量管理, 2012,19(1）：24_26.

［4］ 汪志明,馬 昕,曹艷佩,等.JCI標準下的醫院質量持續改進［J］.中國衛生資源,2010,13(6）：261_263.

［5］ 施燕紅.淺談眼科手術護理中核心制度的落實與體會［J］.中外健康文摘, 2012,9(26）：27.

責任編輯:吳小紅

The PDCA Cycle in the Implementation of the Medical Core System

WANG Zhim ing,QIU Zhiyuan.

Themedical quality and themedical safety is the hospital fundamentality,and the implementation of themedical core system is the key to ensure the quality and safety in hospital.The measures included strengthening the training ofmedical personnel and the implementation of the core system of consciousness in the Plan phase；improvement of the qualitymanagement organization system to ensure strict implementation of the core system in the Do phase；establishment of a supervisionmechanism and implementation of regulation in the Check phase；strengthening feedback and intervention,and continuous improvement in the Action phase.The application of PDCA cycle ensured the implementation of themedical core system.

PDCA Cycle；Medical Core System

2014_03_12

汪志明 邱智淵*

通信作者:邱智淵

復旦大學附屬華山醫院 上海 200040

Chinese Health Quality Management,2014,21(3):06-08

邱智淵:復旦大學附屬華山醫院醫務處

E_mail:qzy_8@hotmail.com