應用質量管理方法和工具 提升醫院管理精細化水平*

◆張梅霞 姚 瑤 袁 方 李 妙

應用質量管理方法和工具 提升醫院管理精細化水平*

◆張梅霞 姚 瑤 袁 方 李 妙

制定《質量管理方法推進工作實施方案》，組織開展多層次的全員精細化管理質量文化培訓，應用正確、適宜、實用、有效的質量管理方法和工具對醫院實際存在問題進行針對性改進。使精細化管理真正成為醫院質量管理的有力推手。應用科學的質量管理方法和工具，增強了醫院質量管理的科學性，促進了醫院質量管理的精細化、標準化、規范化，提高了醫療質量，增強了醫院競爭力。

精細化；醫院管理；質量管理工具；質量管理方法

First-author′s addressZhujiang Hospital,Southern Medical University,Guangzhou,Guangdong,510282,China

精細化管理是通過各種管理方法和手段,將醫院管理的每一個環節做到精確化、數據化、規范化,提高組織執行力、效率及效益,對加強醫院管理、提高醫療質量、改善服務流程等具有重要意義。精細化管理是醫療機構現代管理發展的必然趨勢?！度壘C合醫院評審標準(2011版）》提出,醫院質量管理人員應結合全面質量管理原理,通過適宜的質量管理改進方法及質量管理工具開展持續質量改進工作,并做好效果評價工作［1］。南方醫科大學珠江醫院在推行精細化管理的過程中,注重規范化和實效性的統一,強化各類質量管理方法及工具的應用,使得精細化管理真正成為醫院質量管理的有力推手。

1 積極營造精細化質量管理文化

實施精細化管理是醫院科學管理發展的要求,也是提升管理水平的必然選擇。為此,珠江醫院成立質量管理方法推進工作領導小組,制定醫院《質量管理方法推進工作實施方案》,要求全院各部門、各科室、各病區組建六西格瑪、品管圈、5S、精益管理小組,以“提高質量,增強效益”為主題,圍繞薄弱環節和亟待解決問題,扎實有效地開展質量持續改進工作。同時,以質量管理改進方法推進活動為契機,以六西格瑪、品管圈、5S、精益活動為途徑,組織開展多層次的全員精細化管理質量文化培訓,在全院范圍內廣泛傳播精細化質量管理理念。以宣傳、培訓、試點、交流等多種形式,營造精細化質量管理氛圍。圍繞質量、服務、安全、管理等,針對性開展案例教育、專題培訓、經驗交流會、質量管理研討會、項目組主題活動等,并根據活動的不同改進領域、不同課題特點、不同人員水平,因組制宜、因地制宜、因事制宜地開展分層次培訓,增強活動的科學性、針對性、普遍性。這使得部分工作人員從抵觸到逐步接受再到領悟,共同為建設高品質的現代化醫院而努力。

2 推行質量管理方法

2.1 六西格瑪管理

2009年,質量管理科2名員工通過六西格瑪黑帶資格考試和黑帶認證,獲得六西格瑪注冊黑帶資格。六西格瑪管理方法以顧客需求為關注焦點,注重數據和事實,借助數理統計技術找出差錯根源,通過消除錯誤、減少浪費、優化流程,最大限度地滿足顧客需求,是一種科學性和適用性非常強的、聚焦于過程改進的戰略方法。我們將學習與實踐緊密結合,把六西格瑪知識與方法應用于工作中。以“縮短住院病人急診檢驗結果報告時間”和“髖關節置換術圍手術期深靜脈栓塞的規范防治”2個項目為切入點,通過DMAIC改進模式進行項目改造,使得住院病人急診生化檢驗報告時間合格率由2009年6月的33.4%提高到2009年12月的91.1%［2］；髖關節置換術后DVT發生率由2010年1月～10月的12.0%降低到2011年10月～2012年3月的1.43%［3_4］。2012年,針對《三級綜合醫院評審標準實施細則(2011版）》的重點條款要求,選取“降低全院術后非計劃再次手術發生率”、“提高住院患者醫療服務質量滿意度”,從患者需求出發,按照“界定_測量_分析_改進_控制”開展活動,通過客觀調查,科學分析,找出關鍵過程和關鍵原因,針對性改進。全院術后非計劃再次手術發生率從2012年1月的0.99%降低到2012年12月的0.12%；住院患者綜合滿意度從2012年1月～2月的91.9分提高到2012年11月～12月的95.2分。

2.2 品管圈活動

由于六西格瑪項目往往需要跨職能合作,為此,我們通過品管圈等群眾性質量改進活動,促使員工掌握并有效應用質量管理知識和方法,在各自工作崗位發現問題、解決問題,促進質量提升。如,選取肝膽二科、骨科為試點單位,通過溝通與交流,指導科室從調查分析現狀入手,遵循“計劃、實施、檢查、處理”工作程序,按照“選擇課題、現狀調查、設定目標、原因分析、確定要因、制定對策、對策實施、檢查效果、制定鞏固措施、總結”等步驟開展品管圈活動?；顒又卸ㄆ诙綄?要求項目組做到現狀清楚、目標明確、對策具體、方法得當、措施落實、責任到人、總結及時、效果顯著、鞏固得力。肝膽二科非計劃再次手術發生率連續15個月保持為0,平均住院日由16. 6天降低到10.3天［5］；骨科關節置換術患者預防深靜脈血栓護理質量合格率從51.2%提高到90.6%。

3 強化質量管理工具應用

應用質量管理工具解決質量問題是質量持續改進工作的重要內容之一。一方面,我們以精細化管理為主線,把學習、應用質量管理工具貫穿其中；另一方面,結合崗位特點、基礎條件、人員素質、實際問題等,選擇正確工具加以應用,務求解決問題、扎實有效。

3.1 根本原因分析

根本原因分析(Root Cause Analysis,RCA）是一種回溯性失誤分析法,用以逐步找出問題的根本原因并加以解決。根據該工具特點及應用范圍,我們開展了以下活動。

一是手術部位標識缺陷根本原因分析。針對1例手術部位標識錯誤病例,質量管理科牽頭組織成立RCA工作小組,搜集相關資料,還原事件經過,召開“手術部位標識缺陷根本原因(RCA）分析研討會”,由主管院領導、機關處室、相關臨床科室、輔診科室組成RCA分析團隊,從如何落實“查對制度”為切入點,按照人員、流程、規章制度、場所設備耗材4個方面查找相關原因,并通過深入剖析找出深層次系統因素,積極改進,防止了同類缺陷的再次發生。

二是重返手術室再次手術病例的根本原因分析。對每1例重返手術室再次手術病例開展個案點評,進行回顧性分析討論,查找問題,認真分析原因,總結經驗教訓,制定整改措施,避免類似事件再次發生,同時要求每1例病例必須填寫《重返手術室再次手術自查與整改登記表》,形成書面報告交質量管理科。質量管理科根據填報資料,歸納總結出2011年至今的總共292例重返手術室再次手術病例術后并發癥的根本原因,繪制魚骨圖,并通過Pareto圖清晰直觀展示,以便科室針對性整改。上述措施促進了關鍵環節診療過程的規范化、專業化、標準化,降低了手術并發癥發生率,確保了手術安全。

3.2 故障模式與影響分析

故障模式與影響分析(Failure Mode and Effects Analysis,FMEA）是一種識別、分析、優先排序潛在失效模式對系統、產品、流程影響的系統性方法,是檢測錯誤、減少錯誤的一種前瞻性技術。我們將其應用于髖關節置換術后深靜脈栓塞的規范防治中。項目團隊根據手術流程,討論分析每一個流程中的每一個步驟,列出可能的失效模式、失效后果、失效原因及當前控制方法,對嚴重性(Severity）、發生頻率(Occurrence）、可探測性(Detection）進行討論并賦予分值,根據公式RPN=S× O×D計算風險優先系數RPN值,由高到低排序后,把可能對患者身體造成影響、增加醫療費用、發生頻率低度以上、可探測性中等以下的視為高危因素,進行統計驗證確認其為關鍵因素后,作為優先改進項目制定改進方案并改進,取得了良好效果［3］。

3.3 質量功能展開

質量功能展開(Quality Function Deployment,QFD）是顧客需求導向的質量保證方法。作為源頭管理的質量核心技術,它是成功實施顧客滿意戰略、進行質量持續改進的有利武器。我們將QFD引入醫療服務過程中,系統構建基于QFD的患者診療服務質量改進設計模型,迅速、有效地與患者進行交流溝通。對獲得的信息資料進行“去粗取精、去偽存真”和整理分析,利用質量屋技術創建需求質量展開表,計算需求重要度,通過質量特性轉換表把顧客質量需求轉換成可執行、可度量的質量特性,構建質量特性展開表,創建質量屋,準確判別質量特性重要度,確定設計質量特性,找出醫療服務流程的薄弱環節,結合行業規范與標準制定針對性醫療服務改進項目,持續改進服務質量［6］。

3.4 統計過程控制

統計過程控制(Statistical Process Control,SPC）是一種借助數理統計方法的過程控制方法,通過對過程的各個階段進行評估和監控,及時發現系統性因素出現的征兆,并采取措施消除影響,使過程維持在僅受隨機性因素影響的受控狀態,達到改進與保證質量的目的。控制圖是SPC中最重要的工具,能夠直觀反映過程質量波動情況。我們聯合應用_S控制圖、np控制圖、c控制圖等,將每日患者滿意度調查結果繪制其中,用于實時診斷和指導醫院服務質量持續改進。通過統計學中的3σ原理,確定患者滿意度的控制界限,給出不同控制狀態指標的取值范圍,通過實際值所處控制區間判斷因素指標的系統狀態,監控變化趨勢,一旦檢測出異常數據立即檢查并找出異因,采取針對性改進措施及時消除影響,保持醫院整體服務過程處于統計控制狀態,達到持續改進醫院管理水平和服務能力的目的［7］。

3.5 災害脆弱性分析

災害脆弱性分析(Hazard Vu lnerability Analysis,HVA）是災害醫學的新興代表,是醫院識別和降低風險的依據,是將突發事件對群眾的生命威脅和傷害降到最低程度的重要手段。我們運用KAISER模型開展醫院災害脆弱性分析。首先,根據醫院災害脆弱性概念內涵、KAISER模型主要內容,結合醫院實際,分析并列出醫院可能發生的突發事件,從自然災害、技術類事故、人員類傷害、危險品傷害4個大類展開為49個具體的危險事件。其次,由主管院領導、機關各處室、各職能科室負責人、各科室三級復審聯絡員、護士長等118名人員組成災害脆弱性分析團隊,對醫院面臨的各種潛在危害加以識別,從可能性、人員傷害、財產損失、服務影響、應急準備、內部響應、外部響應等對醫院可能面對的突發事件進行風險評價打分,完成HVA評估。最后,根據HVA評分結果,對醫院災害脆弱性進行定量評價,將危險事件的發生概率與嚴重性得分進行統計學處理,得出醫院可能面對的突發事件風險優先排序。該工具的應用確立了醫院應急管理優先項目,為強化風險管理奠定了良好基礎［8］。

4 討論

通過應用正確、適宜、實用、有效的科學質量管理方法和工具開展質量持續改進工作,使得精細化管理真正成為醫院質量管理的有力推手,促進了醫院管理水平的提升。一是質量持續改進項目屢獲殊榮。六西格瑪項目“縮短住院病人急診生化檢驗報告時間”、“降低髖關節置換術術后深靜脈栓塞發生率”分別榮獲第八屆、第九屆全國六西格瑪大會“中國質量協會質量技術優秀六西格瑪項目獎”與“第四屆國際精益六西格瑪大會暨第一屆醫療改善大會杰出改善項目大獎”；肝膽二科QCC項目“降低非計劃再次手術發生率”榮獲首屆全國醫院品管圈大賽二等獎；骨科項目“提高關節置換患者預防深靜脈血栓護理質量合格率”榮獲首屆全國醫院品管圈大賽優秀獎。二是醫療服務質量獲得患者肯定。2010年醫院榮獲廣東省質量協會頒發的“十大實施用戶滿意工程典范企業”,也是唯一獲此殊榮的醫療機構；2011年醫院榮獲“廣東省實施用戶滿意工程先進單位”。三是建立了質量管理長效機制。通過完善醫療質量考核體系、細化醫療質量管理核心制度、加強重點環節督導等,增強了醫院質量管理的可操作性、科學性、實效性。

醫院在實施精細化管理的過程中,將多種質量管理方法與工具有機結合,以“抓重點環節,試點推進,逐步推廣”的方式深入開展質量管理改進工作,摒棄形式,注重實效。一是堅持求真務實,不搞形式主義,真正創造價值。二是解決實際問題,倡導員工立足崗位,使每一項改進落到實處,切實提高工作和服務質量。三是強調客觀數據,用數據說話。對于管理層而言,用數據論證的問題易于被接受,有數據測算基礎的改進措施容易得到高層管理人員的支持；對醫護人員而言,定期用數據講評分析原因、取得成效和可改善空間,不僅鼓舞了士氣而且獲得了越來越多的員工的關注和支持。四是講究科學方法,引領醫院質量管理更加科學、扎實、有效,實現了醫院質量的全面持續改進。

［1］ 衛生部醫療服務監管司.衛生部醫院評審評價工作文件匯編［M］.北京：人民衛生出版社,2012.

［2］ 姚 瑤,李 妙,車曉燕,等.基于6Sigma過程改進的縮短住院病人急診生化檢驗報告時間研究［J］.中國醫院,2010,14 (8）：15_18.

［3］ 鄧金泉.六西格瑪管理在髖關節置換術后深靜脈栓塞規范防治中的應用研究［D］.廣州：南方醫科大學,2012.

［4］ 鄧金泉,姚 瑤,張梅霞.基于測量系統分析的髖關節置換術圍術期質量評價研究［J］.中國衛生質量管理,2012,19(3）：29_32.

［5］ 宋曉玉,高 毅,潘明新,等.品管圈降低肝膽外科非計劃再次手術發生率的應用研究［J］.中國醫院管理,2013,33(6）：25 _28.

［6］ 姚 瑤,李 妙,袁方,等.QFD和SECI模型在地震災難傷員診療服務質量改進設計中的應用［J］.中國衛生質量管理, 2009,16(6）：44_46.

［7］ 丁 娜,姚 瑤,李 妙,等.基于控制圖的醫院服務質量持續改進［J］.中國醫院管理,2013,33(12）：76_79.

［8］ 姚 瑤,劉瑞林,李 妙,等.災害脆弱性分析在醫院應急管理中的應用研究［J］.中國醫院管理,2013,33(11）：36_39.

App lication of Quality Management Methods and Tools to Improve the Sophisticated Management Level of Hospi-

tal >ZHANG Meixia,YAO Yao,YUAN Fang,et al.

The practical problems in hospitalswere targeted improved through development of〝Implementation program on promotion ofqualitymanagementmethods〝,organization ofmulti_level fullandmeticulousmanagementquality cultural training, application of correct,appropriate,practical,effective quality managementmethods and tools.Sophisticated management truly became a pushing hand for hospital qualitymanagement.Scientific application of qualitymanagementmethods and tools enhanced the scientificity,refinementand standardization of hospital qualitymanagement,improved quality of care,and enhanced the competitiveness of the hospital.

Fine Management；Hospital Management；Quality Management Tools；Quality Management Methods

2013_12_13

廣東省科技計劃項目(2011B031800165)；廣州市科技計劃項目(11C42120717)張梅霞 姚 瑤 袁 方 李 妙

南方醫科大學珠江醫院 廣東 廣州 510282

Chinese Health Quality Management,2014,21(3):08-11

張梅霞:南方醫科大學珠江醫院質量管理科主任

E_mail:215619716@qq.com

修回日期:2014_01_14

責任編輯:吳小紅