醫療質量管理簡報在持續改進醫療質量中的作用

◆唐 勇 崔曾營 唐夏泉 鄒 靜 梁 銳 朱小東 蘇丹柯 韋 堅

醫療質量管理簡報在持續改進醫療質量中的作用

◆唐 勇 崔曾營 唐夏泉 鄒 靜 梁 銳 朱小東 蘇丹柯 韋 堅*

對某院2013年第1期至第8期醫療質量管理簡報的質控效果進行分析。醫療質量管理簡報具有內容全面、質控指標系統、質控方法科學的特點。簡報可作為三級腫瘤醫院質量管理的重要載體，有利于持續改進醫療質量管理水平，可凸顯醫院特色，可在質量文化建設中發揮重要作用。

醫療質量管理簡報；質量管理；持續改進T

First-author′s addressCancer Hospital of GuangxiMedical University,Nanning,Guangxi,533002,China

醫療質量是醫院工作永恒的主題。2011年12月,《三級腫瘤醫院評審標準》出臺,其核心條款中關于醫療質量與安全管理的條款占55.6%(319/574）。廣西醫科大學附屬腫瘤醫院是廣西唯一一所三級腫瘤醫院及省級腫瘤防治研究所,醫院質控科應用醫療質量管理簡報,對醫療質量進行匯總、分析、綜合評價以及持續改進,取得了一定成效。

1 醫療質量管理簡報的應用

醫療質量管理簡報每月一期,有季刊、半年增刊及年刊。對2013年第1期至第8期醫療質量管理簡報的內容、格式、質控指標、質控方法等進行比較,分析其變化及質控效果。

1.1 內容變化

2013年第1期簡報包括兩大項內容：(1）醫院運行情況。包括臨床科室業務收入、出院人數、實際病床使用率、平均住院日、人均住院醫療費用、門急診及醫技科室運行情況等；(2）相關檢查反饋。包括運行病歷檢查、終末病歷檢查、病歷歸檔及病案首頁合格率、輸血情況、合理用藥、藥品動態、疫情報告、醫保管理、臨床路徑、門診出勤、質量改進建議以及醫院信息統計報表等。上述內容僅涵蓋三級腫瘤醫院部分運行監測指標,術中冰凍病理切片與石蠟病理切片診斷符合例數、惡性腫瘤術前診斷與術后病理診斷符合例數、住院患者自動出院例數等重要指標未納入其中。

為了突出三級腫瘤醫院?？铺厣?根據醫院三甲復評總體計劃及要求,不斷調整簡報內容。第3期簡報增加2013年1月～2月臨床科室業務收入情況。第4期簡報增加臨床合理用血檢查、單病種質量管理以及腫瘤多學科診療管理與持續改進等內容,并出版2013年第1季度增刊,對醫院醫療質量工作進行階段性小結,提出改進意見和建議。第5期增加醫療不良事件通報,進一步完善了相關質控內容。第7期增加了全院科室質量與安全管理小組培訓情況,同時刪除醫院信息統計報表,歸入醫院每月統計報表中。第8期增加門診預約診療、手術運行、醫療質量工作簡訊,將簡報內容調整為工作統計、病案質控、環節監控、單病種質量管理(原發性肺癌、乳腺癌、胃癌、結直腸癌、宮頸癌、甲狀腺癌）、醫療安全(不良）事件報告、醫療質量工作簡訊以及醫療質量管理持續改進等7部分內容,并將16種重點腫瘤及31類重點手術納入科室質量管理數據庫,進行環節監控。

通過半年多的努力,醫療質量管理簡報內容由2大項19個小項調整為7大項21個小項,對醫院醫療質量監控更加全面。

1.2 格式及結構變化

1.2.1 格式變化 2013年第1期簡報統計數據主要由同比或環比圖及相關文字說明構成。圖例說明篇幅較長,不利于質量管理部門快速、清晰地獲取相關數據。第2期簡報將統計數據文字說明變為表格,并進行科室排序,如各科出院人數同比漲幅排序、實際病床使用率漲幅排序等。利用同比或環比圖以及數據表格,能夠比較清晰、直觀、準確地展現科室間的差距,有利于及時發現問題,及時改進。

1.2.2 結構變化 2013年第1期簡報分為2大項,醫院運行監測指標、住院患者醫療質量與安全監測指標、單病種質量管理指標等混雜其中,未能實現分類匯總、分析,且缺乏重癥醫學質量與安全監測指標、麻醉科醫療質量與安全指標等重要質控指標,不利于醫療質量控制與數據庫的建立。為進一步凸顯三級腫瘤醫院特點,按照三級腫瘤醫院評審標準要求,第8期簡報調整為7大項,并逐步完善格式及內容,重點突出腫瘤?？漆t院專業特點。如腫瘤多學科診療管理與持續改進,腫瘤內科質量管理與持續改進,腫瘤姑息治療質量管理與持續改進,腫瘤放射治療質量管理與持續改進等。

1.3 質控指標變化

2013年第1期簡報選用質控指標包括工作負荷(門診人數、出院人數等）、治療質量(住院患者死亡例數、手術例數等）、工作效率(床位使用率、平均住院日等）、患者負擔(每住院人次費用等）、住院患者醫療質量與安全監測(住院重點疾病總例數等）、單病種質量管理(患者隨訪情況等）等,但無系統性,且缺少重癥醫學質量與安全監測指標等重要指標。因此,質控科根據三級腫瘤醫院評審要求,重新選取質控指標,將其分為醫院運行監測指標、住院患者醫療質量與安全監測指標、單病種質量管理指標、重癥醫學質量監測指標、合理用藥監測指標等,并要求科室質量與安全管理小組將上述指標納入科室醫療質量控制與數據庫。

1.4 質控方法變化

1.4.1 PDCA循環 2013年第1期簡報的質控方法是采用PDCA循環的檢查(Check）與處理(Action）方法,主要針對發現問題進行處置,提出整改意見,未能體現整改效果。自第2期簡報開始,運用完整的PDCA循環進行醫療質量管理與控制,并制定《醫療質量評價反饋及持續改進表》,逐步開展PDCA循環。以病案質量控制與管理為例,在PDCA循環實施之初,主要是完善病歷檢查的實施細則(Plan）,便于各科室更好地規范病歷書寫(Do）,然后組織專家進行檢查(Check）,結果錄入簡報,報領導審批,并在科主任例會上通報,提出解決對策(Action）。在完成病案質量初期查缺補漏階段后,進入PDCA循環更高一級階段_內涵建設階段。自第6期簡報開始,注重病案內涵質量建設。經過多次PDCA循環,有效減少了運行病案存在問題。全院運行病案存在問題個數由2013年1月的247個降至6月的115個,降低53.4%；甲級病案率在2013年2月降至76.0%后逐漸上升,6月升至91.4%,提高15.4%,首次達到三級腫瘤醫院病案質量控制結果A標準的要求。1.4.2 CAPDCA循環 日本質量管理專家池澤辰夫認為,若要充分利用PDCA循環,應從Check、Action (檢查、處理）入手,再進入PDCA循環［1］。自2013年第7期簡報開始運用CAPDCA循環法。以病理科為例,以不良事件為導引,質控科首先按《三級腫瘤醫院評審標準》中“病理管理與持續改進”內容進行實地走訪,逐條質控檢查(Check）。檢查發現,“病理管理與持續改進”共25項條款,病理科有多項不合格。質控科將發現問題反饋至病理科及醫院質量控制委員會,要求病理科改進科室質控結構(Action）→提出整改計劃(Plan）→進行質量與安全管理(Do）→病理科質量與安全管理小組及質控科再次核查(Check）→持續改進(Action）。由于CAPDCA循環法運用時間尚短,其具體成效有待驗證,但在實施過程中發現,由檢查開始,發現問題,隨后開展PDCA循環更具針對性,更有利于質控工作的開展。

2 討論

實踐表明,應用醫療質量管理簡報可對醫療質量與安全進行有效管理,其在醫療質控工作中發揮了重要作用。

2.1 簡報是醫院質量決策、控制與執行的有效載體

每一期簡報均以電子版或紙質版形式發至院領導、科主任,并通過院務會、科主任例會、科室晨會向全院傳達。醫院質量管理委員會相關決策、質控科各項質控措施、各科室醫療質量與安全管理內容均通過簡報進行定期溝通與交流,較好地起到了上報領導、下達科室的作用。院領導、醫院質量管理委員會根據簡報信息形成決策,再通過簡報進行傳達、貫徹、監管。如,2013年上半年平均住院日始終未達衛計委≤14天的要求,為此醫院進行了“影響平均住院日的瓶頸問題系統調研”。調研發現,主要影響因素為患者完成輔助檢查所需時間較長(平均約需6天）,將結果反饋至輔助科室,提出整改方案,進行專項整改?？傊?簡報將醫院醫療質量決策層、控制層、執行層緊密連接,是醫院質控體系中不可或缺的重要組成部分。

2.2 簡報有利于醫院質量管理統計指標的匯總、分析、評價及反饋

醫療質量管理簡報緊扣《三級腫瘤醫院評審標準》要求,不斷完善、調整內容、格式及結構。例如,在簡報的“醫療持續改進建議與措施”一欄中,有針對性的對上期簡報中反映的問題進行統一反饋；在“臨床醫療質量存在問題”一欄中,對本期簡報發現問題進行分析和總結,并提出整改意見。通過簡報,著力體現CAPDCA循環流程,取得了較好成效。

2.3 簡報可作為醫院質量培訓與教育的平臺

醫療質量管理有兩個關鍵點：一為全員參與,人人改進；二為以預防為主,注重過程管理［2］。在CAPDCA循環過程中,質控科不斷發現存在問題,并將解決方案、措施或診療規范、檢查標準等納入簡報,使得員工在閱讀的同時獲得相關知識,人人參與學習,人人參與改進,預防為主,防改結合。例如,第3期簡報針對部分科室主任不熟悉科室前3位病種的情況,將各科室前3位病種質量指標統計情況納入簡報,便于科室開展工作；第4期簡報導入臨床合理用血評分表；第5期簡報針對部分科室對質控科職能不清楚的情況,將質控科職責寫入簡報；第6期簡報針對部分科室不清楚開展單病種多學科會診的步驟及程序的情況,將《關于開展單病種多學科綜合門診工作的通知》作為培訓與教育內容；第7期簡報則將科室質量與安全管理小組培訓內容及要求寫入其中。從各科室質量與安全管理小組的學習培訓記錄情況看,各科室人員均能將簡報中有關內容納入業務學習中,并有學習、反饋至個人以及整改措施、成效記錄。簡報成為了醫院質量培訓與教育的有效平臺。

2.4 簡報可作為醫院質量文化建設的重要手段

全面質量管理是醫院文化的核心。醫院質量文化建設有兩個核心：一是質量意識,特別是領導的質量意識；二是員工的綜合質量素質。簡報作為醫院醫療質控系統的一個重要載體,將醫院各級領導對質量與安全管理工作的重視傳達至各科人員,無形中提高了員工的綜合質量素質。隨著質控科各項質控活動的開展,員工由“要我學”轉變為“我要學”,由被動接受質控檢查轉變為主動詢問質控工作。在員工了解、學習簡報內容的同時,營造了良好的醫療質量文化氛圍,促使醫院質量管理水平飛速提升。

綜上,醫療質量管理簡報作為三級腫瘤醫院醫療質量管理的一個重要載體,在醫療質控工作及質量文化建設中發揮了重要作用。醫院根據衛計委《三級腫瘤醫院評審標準》要求,不斷完善醫療質量管理簡報,使醫療質量問題管理程序化,整改措施更有針對性［3_4］,推動了醫院醫療質量穩步提高。

［1］ 任真年.現代醫院醫療質量管理［M］.北京：人民軍醫出版社,2003：66.

［2］ 陳莉萍,陳明秀,劉純莉.持續質量改進在醫療質量管理中的應用［J］.中國衛生質量管理,2006,13(1）：18_19.

［3］ 趙明鋼,焦亞輝,陳 虎,等.國際醫療質量管理現狀研究［J］.中國衛生質量管理,2009,16(6）：1_4.

［4］ 李枝國,程湘暉,周 蓉,等.以質量月報推動全面質量管理體系改進［J］.中國衛生質量管理,2012,19(2）：42_43.

修回日期:2013_10_04

責任編輯:吳小紅

質量管理五大工具之二：測量系統分析

測量系統分析（MSA，Measure System Analyse）。一是確保測量數據的準確性，使用測量系統分析（MSA）方法對獲得測量數據的測量系統進行評估；二是確保使用合適的數據分析方法，如使用SPC工具、試驗設計、方差分析、回歸分析等。MSA（MeasurementSystemAnalysis）使用數理統計和圖表的方法對測量系統的分辨率和誤差進行分析。

測量系統分析（MSA）是對每個零件能夠重復讀數的測量系統進行分析，評定測量系統的質量，判斷測量系統產生的數據可接受性。

Continuous Im provement of Quality M anagement by Using M edical Quality M anagement Briefing

ANG Yong, CUIZengying,TANG Xiaquan,et al.

The changes ofmedical qualitymanagementbriefing from the first to the eighth edition in 2013 and quality control resultswere compared and analyzed.The briefing becamemore comprehensive,quality control indicators becamemore systematic,and quality controlmethod becamemore scientific.Medicalqualitymanagement briefing can be taken as an important carrier of qualitymanagement,whichwillbenefit continuous improvementofhealth care qualitymanagement,highlight the hospital characteristics,and play an important role in the quality culture construction.

Briefing on Medical Quality Management；Quality Management；ContinuousImprovement

2013_09_06

唐 勇 崔曾營 唐夏泉 鄒 靜 梁 銳 朱小東 蘇丹柯 韋 堅*

韋 堅

廣西醫科大學附屬腫瘤醫院 廣西 南寧 533002

Chinese Health Quality M anagement,2014,21(3):15-17

韋 堅:廣西醫科大學附屬腫瘤醫院質控科科長

E_mail:zlyyzkk@126.com