縣級(jí)醫(yī)院實(shí)施臨床路徑的障礙分析及建議

◆周 余 向鳳玲 賴登祥

縣級(jí)醫(yī)院實(shí)施臨床路徑的障礙分析及建議

◆周 余 向鳳玲 賴登祥*

縣級(jí)醫(yī)院實(shí)施臨床路徑在外部環(huán)境、醫(yī)院自身及醫(yī)務(wù)人員3個(gè)層面存在障礙。據(jù)此提出：應(yīng)盡快實(shí)施醫(yī)保總額付費(fèi)制度，提高管理者對(duì)臨床路徑的認(rèn)識(shí)水平，提供必要的軟硬件支持，努力提高醫(yī)生的臨床路徑執(zhí)行依從性等。

縣級(jí)醫(yī)院；臨床路徑；障礙；建議

First-author′s addressChongqing Three Gorges Central Hospital,Chongqing,404000,China

臨床路徑是由醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技、管理等相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員針對(duì)某一疾病制定的診療護(hù)理計(jì)劃,讓病人從入院到出院都按照計(jì)劃接受治療［1］。臨床路徑在規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量、提升衛(wèi)生資源利用效率、縮短平均住院日、減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)等方面有著重要作用［2_5］。

縣級(jí)醫(yī)院與大醫(yī)院相比,存在以下劣勢(shì)：(1）學(xué)科建設(shè)落后,高素質(zhì)人才匱乏,人員素質(zhì)參差不齊,診療行為隨意性較大,制約了學(xué)科的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)水平提升；(2）優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源相對(duì)缺乏,受技術(shù)、設(shè)備等條件限制,加上患者普遍偏好優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源,故病人容易流失；(3）醫(yī)療質(zhì)量管理體系薄弱,醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量意識(shí)不強(qiáng),質(zhì)控手段匱乏,質(zhì)控活動(dòng)缺失,醫(yī)療質(zhì)量亟待提高；(4）區(qū)域間縣級(jí)醫(yī)院診療水平良莠不齊,西部地區(qū)與沿海地區(qū)縣級(jí)醫(yī)院診療水平相差甚遠(yuǎn)［6］。因此,迫切需要實(shí)施臨床路徑來(lái)提升醫(yī)療技術(shù)與管理水平。

就目前的醫(yī)改趨勢(shì)而言,從最初遴選110家醫(yī)院作為臨床路徑試點(diǎn)單位,到衛(wèi)生部陸續(xù)發(fā)布300多個(gè)病種的臨床路徑,并將實(shí)施臨床路徑作為等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的重要內(nèi)容可以看出,各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)臨床路徑的認(rèn)同度及推廣力度越來(lái)越大。可以預(yù)見(jiàn),縣級(jí)醫(yī)院實(shí)施臨床路徑將成為必然趨勢(shì)。

1 縣級(jí)醫(yī)院實(shí)施臨床路徑的障礙分析

1.1 外部環(huán)境障礙

1.1.1 醫(yī)保付費(fèi)制度壓力,尚不足以轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)在動(dòng)力 20世紀(jì)80

年代,美國(guó)政府為遏制醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲和提高衛(wèi)生資源利用效率,以法律形式實(shí)施了以疾病相關(guān)診斷組為基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制。在該制度規(guī)定下,醫(yī)院必須在保證患者就醫(yī)質(zhì)量的前提下盡量控制醫(yī)療成本,否則將出現(xiàn)虧損。在這種背景下,臨床路徑應(yīng)運(yùn)而生。可見(jiàn),美國(guó)醫(yī)院是在被動(dòng)接受醫(yī)保總額預(yù)付款制度的情況下主動(dòng)開(kāi)展臨床路徑［7］。但目前我國(guó)醫(yī)保總額預(yù)付制度尚處于試點(diǎn)階段,仍采取按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式為主,導(dǎo)致醫(yī)院缺乏實(shí)施臨床路徑的內(nèi)在動(dòng)力。

1.1.2 衛(wèi)生主管部門(mén)監(jiān)督檢查注重形式,忽略內(nèi)涵 目前,衛(wèi)生行政部門(mén)以文件形式要求縣級(jí)以上公立醫(yī)院必須開(kāi)展臨床路徑試點(diǎn)。《等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》規(guī)定實(shí)施臨床路徑的病種必須達(dá)到一定數(shù)量。各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量檢查,如醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行、“三好一滿意”等也將臨床路徑作為必查項(xiàng)目。但檢查重點(diǎn)往往是開(kāi)展病種數(shù)、入徑率、完成率等統(tǒng)計(jì)指標(biāo),真正體現(xiàn)臨床路徑實(shí)施效果的住院時(shí)間、診療效果、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)等很少涉及,導(dǎo)致醫(yī)院實(shí)施臨床路徑流于形式,內(nèi)涵質(zhì)量不高。

1.2 醫(yī)院自身障礙

1.2.1 管理層認(rèn)識(shí)不足,缺乏主動(dòng)性 縣級(jí)醫(yī)院管理者對(duì)臨床路徑重要性認(rèn)識(shí)淡薄的現(xiàn)象普遍存在,甚至有人認(rèn)為實(shí)施臨床路徑只是政策層面的強(qiáng)行規(guī)定,會(huì)增加管理成本和臨床工作負(fù)擔(dān),從而出現(xiàn)了縣級(jí)醫(yī)院畸形、被動(dòng)地開(kāi)展臨床路徑的情況。即“為完成任務(wù)開(kāi)展臨床路徑,為上報(bào)數(shù)據(jù)開(kāi)展臨床路徑,為應(yīng)付檢查開(kāi)展臨床路徑”等。臨床路徑作為“一把手”工程,如果得不到醫(yī)院管理層的認(rèn)同,也就喪失了其健康發(fā)展的土壤和根基。

1.2.2 醫(yī)院開(kāi)展臨床路徑所付出成本與收益不對(duì)等 主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：第一,實(shí)施臨床路徑需要增加人力、財(cái)力、物力等投入,特別是信息系統(tǒng)建設(shè)需要大量資金,醫(yī)院短期成本會(huì)增加。第二,在尚未實(shí)施醫(yī)保總額預(yù)付制的情況下,部分醫(yī)院病源不足,床位使用率不高,往往需通過(guò)延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加不必要檢查及藥品等來(lái)創(chuàng)收,而實(shí)施臨床路徑又要求降低患者費(fèi)用、縮短平均住院時(shí)間,這與醫(yī)院創(chuàng)收政策相悖,在一定程度上減少了醫(yī)院收入。第三,由于目前大部分縣級(jí)醫(yī)院開(kāi)展臨床路徑流于形式,短期內(nèi)還不會(huì)見(jiàn)到臨床路徑在節(jié)約醫(yī)療成本、提高衛(wèi)生資源利用效率等方面的收益。在短期成本增加、收入減少而長(zhǎng)期效益又不明確的情況下,開(kāi)展臨床路徑勢(shì)必遭遇阻力。

1.2.3 信息系統(tǒng)建設(shè)落后,不具備實(shí)施臨床路徑的基礎(chǔ)條件 要通過(guò)臨床路徑達(dá)到規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為的目的,必須將臨床路徑表單中的診療工作細(xì)化為每一項(xiàng)具體的醫(yī)囑。否則醫(yī)務(wù)人員診療行為的隨意性仍無(wú)法得到有效改善。這就要求在醫(yī)院信息系統(tǒng)或電子病歷系統(tǒng)中植入臨床路徑管理模塊。但大部分縣級(jí)醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)比較落后,無(wú)法為臨床路徑實(shí)施提供技術(shù)支持。

1.2.4 各子系統(tǒng)尚未找準(zhǔn)角色,影響整體實(shí)施效果 臨床路徑是一項(xiàng)系統(tǒng)工程,涉及管理、醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤、財(cái)務(wù)等多個(gè)子系統(tǒng)［8］。大部分縣級(jí)醫(yī)院的護(hù)理、醫(yī)技、后勤、財(cái)務(wù)等部門(mén)尚不清楚臨床路徑的含義,更不明了自己的角色定位,導(dǎo)致其作用不能充分發(fā)揮,影響了臨床路徑的整體實(shí)施效果。

1.3 醫(yī)務(wù)人員障礙

1.3.1 難以適應(yīng)新診療模式

與傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)診療模式相比,臨床路徑是一種新的診療模式,臨床醫(yī)生往往認(rèn)為其格式化的診療計(jì)劃限制了臨床思維,不能體現(xiàn)病人的個(gè)體化差異。與傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)診療模式的隨意性相比,臨床路徑要求嚴(yán)格,臨床醫(yī)生難以在短時(shí)間內(nèi)適應(yīng)。

1.3.2 記錄繁雜難以依從 臨床路徑實(shí)施有諸多表格,如路徑表單、變異記錄表、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表等,在信息系統(tǒng)無(wú)法實(shí)現(xiàn)自動(dòng)記錄、統(tǒng)計(jì)的情況下,臨床醫(yī)生往往要承擔(dān)繁重的記錄工作,增加了額外的工作負(fù)擔(dān)。這導(dǎo)致臨床醫(yī)生缺乏積極性,依從性不高,實(shí)施效果不理想。

1.3.3 利益受損,難以接受 在醫(yī)保付費(fèi)制度未改革的情況下,實(shí)施臨床路徑可能導(dǎo)致科室收入降低,從而影響醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人收入。在無(wú)其它經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)的情況下,醫(yī)生勢(shì)必產(chǎn)生逃避心理,從而影響臨床路徑開(kāi)展。

2 建議

現(xiàn)階段,要真正發(fā)揮臨床路徑的作用,既需要外部環(huán)境給醫(yī)院施壓,又需要醫(yī)院自身有控制醫(yī)療成本、提高醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)在需求,兩者缺一不可。同時(shí),臨床醫(yī)生作為臨床路徑的主要執(zhí)行者,其積極性、依從性將影響臨床路徑實(shí)施效果。以下針對(duì)縣級(jí)醫(yī)院臨床路徑實(shí)施障礙提出幾點(diǎn)建議。

首先,盡快實(shí)施醫(yī)保總額付費(fèi)制度。在醫(yī)保總額付費(fèi)制度“超支不補(bǔ),結(jié)余歸己”的要求下,醫(yī)院會(huì)積極尋求降低成本、加快床位周轉(zhuǎn)、縮短平均住院日的方法。這就為臨床路徑實(shí)施創(chuàng)造了良好的外部環(huán)境,可有效改善臨床路徑在縣級(jí)醫(yī)院“有開(kāi)展,無(wú)實(shí)質(zhì)”的尷尬現(xiàn)狀。

其次,重新建立縣級(jí)醫(yī)院管理者對(duì)臨床路徑的認(rèn)同感。臨床路徑要在縣級(jí)醫(yī)院生根發(fā)芽并茁壯成長(zhǎng),除適宜的外部環(huán)境外,醫(yī)院內(nèi)在需求也占據(jù)主導(dǎo)作用。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院管理者的培訓(xùn)十分重要。建議培訓(xùn)盡量避免文本式宣教,多采用實(shí)際數(shù)據(jù)與成功實(shí)例,這將提高培訓(xùn)效果。

再次,積極提供必要的軟硬件支持。包括建立與完善臨床路徑相關(guān)制度、職責(zé)、流程、多部門(mén)協(xié)調(diào)機(jī)制,建設(shè)臨床路徑管理信息系統(tǒng)等,讓醫(yī)護(hù)人員在開(kāi)展臨床路徑的過(guò)程中做到管理有標(biāo)準(zhǔn)、執(zhí)行有依據(jù)、考核有數(shù)據(jù)、改進(jìn)有證據(jù)。

第四,努力提高醫(yī)生的臨床路徑執(zhí)行依從性。醫(yī)院可從三個(gè)方面采取措施來(lái)提高醫(yī)生的依從性：一是加強(qiáng)培訓(xùn)與指導(dǎo),提高認(rèn)識(shí)水平；二是提供便利條件,及時(shí)解決存在問(wèn)題；三是制定并嚴(yán)格執(zhí)行獎(jiǎng)懲措施,促使醫(yī)生養(yǎng)成良好的行醫(yī)習(xí)慣。

［1］ 范 靖,汪春暉,楊國(guó)斌.現(xiàn)狀下我國(guó)臨床路徑引入障礙初探［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2011,24(7）：749_751.

［2］ 葛智馨,陳英耀.重新審視臨床路徑及其評(píng)估臨床路徑的文獻(xiàn)研究［J］.中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2009,16(4）：107_110.

［3］ 范理宏,宋 麗,譚申生.臨床路徑在我院的實(shí)施與推廣價(jià)值分析［J］.中國(guó)醫(yī)院管理,2010,30(11）：28_29.

［4］ 齊雪然,張振忠,趙 琨,等.不同級(jí)別醫(yī)院臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)研究基于第三方的評(píng)估結(jié)果［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2012, 31(8）：69_72.

［5］ 田 平,黃愛(ài)萍,李 鵬,等.臨床路徑對(duì)單病種管理影響的Meta分析［J］.中華醫(yī)院管理雜志,2012,28(2）：122_125.

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［7］ 閻惠中.對(duì)臨床路徑現(xiàn)象及其本質(zhì)的分析［J］.中國(guó)醫(yī)院,2009,13(12）：29_31.

［8］ 江 芹,張振忠,趙穎旭,等.論臨床路徑實(shí)施中的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)［J］.中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2012,19(1）：14_16.

修回日期:2013_08_06

責(zé)任編輯:吳小紅

Barriers Analysis on Im plementation of Clinical Pathway in County_Level Hospitals

ZHOU Yu,XIANG Fengling, LAIDengxiang.

Implementation of clinical pathway in county_level hospitals have three aspects of barriers including barriers from external environment,hospital and medical staff.Suggestionswere put forward,including implementation of total amount reimbursement system ofmedical insurance,establishmentofagreementon clinical pathway bymanagersof county_levelhospitals, necessary software and equipment support,improvement of implementation of clinical pathway by doctors.

County_Level Hospitals；Clinical Pathway；Barriers；Analysis

2013_07_01

周 余 向鳳玲 賴登祥*

通信作者:賴登祥

重慶三峽中心醫(yī)院 重慶 404000

Chinese Health Quality M anagement,2014,21(3):35-37

賴登祥:重慶三峽中心醫(yī)院質(zhì)控部主任

E_mail:lai1250173@sina.com