采用標準化病人教學法改善腫瘤科醫生臨床溝通技能的探索*

謝 欣，劉艷瑞，郭 斌

（哈爾濱醫科大學大慶校區人文社會科學系，黑龍江 大慶 163311）

采用標準化病人教學法改善腫瘤科醫生臨床溝通技能的探索*

謝 欣，劉艷瑞，郭 斌

（哈爾濱醫科大學大慶校區人文社會科學系，黑龍江 大慶 163311）

為改善醫學生的溝通能力，在醫患溝通的實踐教學中，從課前準備、課堂實施及課后評估三個方面探索采用標準化病人教學方法并結合SPIKES溝通模式實施教學，對其所產生的效果進行評估總結，認為使用標準化病人情境體驗式教學模式切實增強了教學效果，突出了教學實踐性。

告知壞消息；標準化病人；SPIKES溝通模式；溝通技能

多年來，惡性腫瘤由于治療困難及預后極差，其“告知”行為一直是一個比較棘手的問題。患者及其家屬或是期望值過高，或是產生不必要的悲觀情緒，一旦后果不理想就歸罪于醫生，直接或間接地導致了醫患矛盾或糾紛。因此，如何恰當得體地告知壞消息，使身患絕癥的病人接受并面對壞消息，是構建和諧醫患關系的前提，也是避免醫患矛盾和糾紛的重要環節。

雖然目前中國多數醫學院校已經開設了《醫患溝通學》課程，可是采取怎樣的教學方法或方式通過《醫患溝通學》課程向學生教授怎樣向患者傳遞壞消息，仍然是一項沒有突破的教學難點。筆者提出采用一種新的教學方式“告知壞消息”，即采用 “標準化病人”（Standardized Patient，SP）教學方法。標準化病人又稱模擬病人，選擇正常人或病人，經過一定的專業規范化訓練，能模仿病人的臨床癥狀、體征和病史。標準化病人作為教學媒介進入醫學教學領域，主要用于教學、考核查體及采集病史等臨床技能，為學生提供了練習臨床技能的機會。［1］在本文中，借用了標準化病人的概念并對其作了拓展，即模擬腫瘤病人或病人家屬，讓學生在此場景中反復與“標準化病人”進行病情溝通，直至能使“標準化病人”接受現實和正視疾病，積極配合治療，由此提升醫學生病情告知的方法和技巧。

1 采用“標準化病人”教學方法“告知病人壞消息”的實踐教學

1.1 課前準備

1.1.1 標準化病人培訓。

本次實踐教學中，充當“標準化病人”的是筆者所在學校大四臨床專業的學生，他們已經學習了相關的臨床課程，目前正在醫院進行見習。對其進行短期集中培訓，培訓的內容涉及心理學知識的培訓和角色扮演兩個部分。通過對“標準化病人”醫學心理學知識的培訓，使他們能準確地把握聽到壞消息的自然反應，即對表現出來的震驚、恐慌、哭泣、否認、暈厥等心理和行為現象進行逼真的模擬表演。在此過程中，教師要給予充分的指導，使其熟悉表演角色并符合教學要求。1.1.2 學生培訓。

選擇該校2011級臨床專業的1個班，共41人。這些學生都已經系統學習了相關的普通公共課程、基礎醫學課程以及部分臨床專業課程。提前復習溝通的基本原則和技巧，并學習SPIKES模式：［2］①S（Settingup）是指設置一個恰當的會面環境，如提前收集疾病信息和病人及其家屬的心理及社會狀況，選擇一個安靜的環境，將手機調成靜音，讓病人或家屬坐下來，可以準備些面巾紙，以應對情緒反應較強烈的病人或家屬。②P（Patient's Perceptions）是指探詢病人或家屬對病情的認知情況。這里需要注意一點，醫生要及時更正病人或家屬所了解的一些錯誤的疾病信息；③I（Patient's Invitation）是指引導病人詢問有關病情的細節，醫生要明確病人想知道哪些信息，有針對性地告知；如果病人不想對病情了解很多，醫生應該尊重他們的選擇。④K（Knowledge）是指告知消息，最好事先列出一個總的大綱，并指出每個信息對病人或家庭意味著什么。醫生應注意：在告知壞消息前，給病人或家屬一些預警信號，讓他們能有個心理準備；要使用簡單易懂的語言；注意停頓，以給病人或家屬足夠的反應時間等。⑤E（Emotions）是指與病人和家屬共情，這是面對病人情感反應最好的方式。首先醫生要認可病人或家屬的情感，理解他們的處境并尊重他們的表達方式，從心理上支持他們。在告知壞消息過程中，這是最難的一步，需要每個醫生充滿愛心地幫助他們。⑥S（Summary）是指總結談話，提出治療建議，綜合所有信息，與病人溝通后，達成一個治療方案。

1.2 課堂實施

1.2.1 教師介紹案例。

標準化病人描述的是一位青年女性病人，兩年前被診斷為乳腺癌，并進行了手術、放療、化療治療，本次是因咳血收治住院。經CT檢查發現雙側肺部腫塊，并經過肺活體組織檢查確診為乳腺癌復發。病人并未意識到此次發病的嚴重性，而認為自己是肺部感染。

1.2.2 情景演示。

通過角色扮演再現臨床真實溝通場景。請學生注意本次溝通的任務是告知病人壞消息，即告知病人癌癥轉移的真相。溝通的方法是按照SPIKES模式進行，并對溝通的全過程進行了錄像。

1.3 課后評估

1.3.1 評估方法。

課程結束后采用調查問卷對此次教學效果進行評估。調查問卷包括四個調查項目：①我已經知道如何告知壞消息；②該課程很有用；③從此課程中我學到很多；④我覺得自己有能力處理此類問題。并對每個調查項目的同意程度打分（-2分：非常不同意；-1分：不同意；0分：中立；1分：同意；2分：非常同意。）

1.3.2 評估結果。

41名學生全部完成了此問卷調查。調查結果顯示：87.8%的學生認為通過此次實踐教學，他們有能力處理此類問題；87.8%的學生認為此種教學方式很有用，此研究結果與國外的一些研究結果相類似。［3］

2 反思與啟示

告知病人壞消息更是醫學藝術性的體現。［4］而由于告知壞消息是一種行為技能，因此單純采用傳統說教式教學，效果是極其有限的。筆者基于學生和“標準化病人”的反饋，對采用“標準化病人”教學方法告知壞消息教學實踐的探索得出了一些啟示。

首先，我們應肯定將“標準化病人”教學方法應用于“告知壞消息”的實踐教學。在此次實踐教學中，讓學生觀察和討論告知壞消息的臨床情景，為他們提供了一個獨特的學習機會。學生自己不僅可以體驗告知病人壞消息的溝通過程，而且在查看自己與SP溝通的錄像時，可以注意到哪些語言或非語言溝通行為使病人產生錯覺，以此改正這些不良的溝通行為。［5］

其次，學生在觀察其他同學與SP溝通的錄像過程中，有機會了解和對比每個同學在相同的場景中所使用的不同的溝通技巧，可以選擇借鑒或避免。

最后，在具體教學實踐的探索中，應注意：在整個與病人（SP）溝通的過程中，語言溝通非常重要，除了語言溝通外，同樣我們也重點關注非語言溝通，例如眼神的交流及一些安慰的動作等，這些在一定程度上都可以減輕病人的焦慮不安。

通過此次實踐教學，讓學生們通過換位思考，加深了解了在實際臨床工作中，病人和家屬對醫務人員或醫療方案的想法和期望，并將這些溝通技巧真正地應用于臨床實踐中，提高病人和家屬對醫療方案的滿意度和依從性，減輕他們因疾病負面消息而產生的心理壓力，從根本上改善醫患溝通質量。

［1］ 王斌全，趙曉云.標準化病人的產生與應用［J］.護理研究，2008，22(5)：13-15.

［2］ Baile WF，Buckman R，Lenzi R，et al.SPIKES-a six-step protocol for delivering bad news：application to the patient with cancer［J］.Oncologist，2000，5(4)：311.

［3］ Barnett MM，Fisher JD，Cooke H，et al.Breaking bad news：consultants’experience，previous education and views on educational format and timing［J］.Med Educ，2007，41(10)：956.

［4］ 陽紅，王洪強，任福祥，等.運用語言藝術處理醫療糾紛問題的探討［J］.中國醫學倫理學，2005，18(1)：69-71.

［5］ 邵永祥.標準化病人教學方法在醫患溝通實踐教學中的探索［J］.中國醫學倫理學，2010，23 (3)：90-91.

〔修回日期2013-11-27〕

〔編 輯 吉鵬程〕

Exp loration of Practice Teaching in Im proving Oncologists'Clinical Communication Skills by Using Standardized Patient Teaching M ethod

XIE Xin，LIU Yan-rui，CUO Bin
（Faculty of Humanities and Social Sciences，Daqing Campus of Harbin Medical University，Daqing 163319，China）

In order to improve the communication ability ofmedical students，during the practice teaching of doctor-patient communication，standardized patient teachingmethod combined with SPIKES communicationmode was used in teaching in the preparation before class，implementation in class and evaluation after class.After evaluating the effect of summary to its，this paper proposed that the using the standardized patient situation experience type teachingmode can effectively enhance the teaching effect，highlight the teaching practice.

Inform the Bad News；Standard Patient；SPIKESCommunication Pattern；Communication Skills

R192

A

1001-8565（2014）01-0061-02

2013-04-23〕

* 黑龍江省高等教育教學改革項目：學生模擬“標準化病人（SP）”在醫患溝通學實踐教學中的應用研究，項目編號：JG2012010432