結腸損傷20例治療體會

王 寶

佳木斯腫瘤結核醫院，黑龍江 佳木斯 154007

結腸損傷20例治療體會

王 寶

佳木斯腫瘤結核醫院，黑龍江 佳木斯 154007

目的探討結腸損傷診治。方法對2012年1月～2014年3月收治的20例結腸損傷的臨床處理資料進行分折。結果閉合性損傷17例，開放性損傷3例。手術確診18例，術前確診2例。經修補治愈18例，切口感染1例，死亡1例。結論確診或高度疑似結及時給予手術探查及治療。根據患者情況判斷定是行一期修復或一期切除吻合，還是選擇腸外置、保護性結腸造口等二期手術。

結腸損傷

腸損傷的手術方式應根據病人的全身狀況、局部污染程度、腸管損傷程度、受傷后時間的長短等因素綜合判斷，以決定是行一期修復或一期切除吻合，還是選擇腸外置、保護性結腸造口等二期手術［1］。對2012年1月～2014年3月收治的20例結腸損傷患者臨床治療方法分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組收治的結腸損傷患者20例，其中男16例，女4例。年齡19～49歲，平均29歲。閉合性損傷15例，開放性損傷4例。致傷原因：交通傷10例，墜落傷2例，擠壓傷3例，刀刺傷3例，槍傷1例。損傷情況：回盲部及升結腸3例，橫結腸5例，降結腸5例，乙狀結腸7例。合并傷：肝臟損傷1例，小腸損傷2例，骨盆損傷1例。傷后6～24 h內手術治療。X線腹部平片膈下可能有游離氣體；白細胞計數中性粒細胞增多；肛門指檢指套上可能有血跡等，以協助診斷。

1.2 剖腹探查術

結腸損傷本身不會致死，其主要死因是糞便污染后的感染并發癥，治療的關鍵是早期確定性手術。對疑有結腸損傷者，應及時剖腹探查，及早控制污染，在重度感染形成前處理，并避免漏診。結腸位于腹腔的四周，探查要求照明良好、腹壁肌肉松弛。強調全面、有序地探查全結腸，對任何小的腸壁血腫，均應仔細探查；腹腔內污染物的多少不能反映有無結腸損傷，有時即使存在結腸破裂，糞便干結，腹腔內污染也不嚴重；尤其注意肝曲、脾曲和結腸的腹膜后部分，若這些部位有血腫，應切開后腹膜探查；如發現升結腸或降結腸前壁有傷口，應探查后壁。

1.3 方法

1.3.1 一期縫（吻）合術 盡管對結腸損傷是否作一期縫合有爭論，但對傷后8 h以內的小穿孔、腹腔污染不嚴重者，可作單純縫合修補，意見是一致的。單純縫合修補，多用于橫結腸、乙狀結腸的小穿孔（小于周徑的25%）。可用3～0鉻制腸線作全層縫合，后用絲線作漿肌層內翻縫合。

1.3.2 結腸切除一期對端吻合術 用于橫結腸、乙狀結腸新鮮大塊損毀或橫斷。右半結腸切除、回腸末端與橫結腸一期對端吻合術：多用于升結腸嚴重損傷或腸系膜損傷，致血運障礙者。

1.3.3 分期手術 即結腸造口閉合，多用于結腸損傷后8 h以上、腹腔污染嚴重、老年人、身體條件差，多器官損傷等者。手術方法有，結腸一期縫合及外置或近側造口術。前者適用于單純修補術后，因腸管血供障礙可發生裂漏者；后者適用于升、降結腸等固定腸段的損毀，須切開側腹膜探查有無后壁穿孔。

1.3.4 結腸外置術 適用于橫結腸、乙狀結腸多處破裂傷者。做法有遠端黏液瘺加近端造口術，適用于切除結腸大塊缺損后，將近端置于腹壁造口，排出腸液；遠端亦置腹壁造口。或行近端單管造口，遠端縫合后置于腹腔內（即Hartmann手術）。亦可作雙管造口術，即腸管切除后，遠、近兩端于同一部位造口。

1.3.5 結腸造口閉合術 一般于造口4～6周后，全身情況改善，局部炎癥已控制，經X線鋇劑灌腸或纖支鏡檢查，遠端通暢，腹部多臟器損傷已愈合等，即可進行造口閉合術。根據造口或外置的部位和方法，將原造口處結腸與周圍組織切除，游離造口上、下端結腸，在無張力的條件下，將結腸行對端吻合，以恢復腸道的連續性。于吻合口附近置雙套管引流，以便術后作持續吸引，關腹［2］。

1.3.6 結腸損傷手術并發癥的治療 吻（縫）合口瘺是結腸損傷后作一期縫（吻）合手術后的一種常見并發癥。一旦確診為瘺，應立即再次手術；從原切口進腹，洗凈污染的腹腔，切除原吻（縫）合處腸段，作結腸外置造口；腹腔置雙套引流后關腹。

2 結果

閉合性損傷17例，開放性損傷3例。手術確診18例，術前確診2例。經修補治愈18例，切口感染1例，死亡1例。

3 討論

創傷后引起結腸穿孔或破裂，糞便溢入腹腔；腹痛先局限于損傷部位，后漫延全腹，引起全腹痛、腹脹及嘔吐。腹膜刺激征由于腹膜炎，出現腹肌緊張、壓痛反跳痛等；腸鳴音減弱或消失；便血等。無論是閉合性或開放性結腸損傷，大多合并腹腔內外其他臟器損傷；并出現合并傷癥狀、體征；以致出現漏診、誤診等［3］。結腸系膜傷引起系膜血管撕裂傷時，可因大出血而引起出血性休克；晚期可因出現中毒性休克致死。結腸創傷術后并發癥主要有吻（縫）合口瘺和造口術后并發癥（造口近端扭轉、造口旁小腸脫出、造口回縮、乙狀結腸旁疝、造口黏膜脫出、造口感染、切口裂開及造口狹窄等）。

已經確診或疑似結腸損傷的病人，均應使用廣譜抗生素和抗厭氧菌的藥物；合并感染中毒性休克的病人需要立即擴容，糾正酸堿平衡紊亂等。確診或高度疑似結腸損傷的病人均應剖腹探查。探查結腸必須全面，嚴防遺漏損傷。結腸位于腹膜后的部分必須剪開側腹膜仔細檢查。確診或高度疑似結腸損傷的手術方式應根據病人的全身狀況、局部污染程度、腸管損傷程度、受傷后時間的長短等因素綜合判斷，以決定是行一期修復或一期切除吻合，還是選擇腸外置、保護性結腸造口等二期手術［4］。術中徹底清創，清除漏出的結腸內容物，大量生理鹽水沖洗腹腔。腹腔內放置有效的引流。術后抗感染、補液、營養支持。要素膳對結腸損傷的愈合有益。病人全身情況良好，貧血和低蛋白血癥已經糾正；局部炎癥已經控制，無腹腔內、外感染灶存在；造口遠端吻合口或縫合修補處愈合良好；鋇劑灌腸證實遠端結腸通暢；腹部多發性損傷時其他器官的創傷已經愈合。一般在前次手術后3個月進行。

［1］夏穗生.腹外科急癥診斷與治療［M］.1版.世界圖書出版西安公司，2003：129.

［2］姚榛祥.結腸直腸損傷的處理［J］.腹部外科，1998（11）：52-54.

［3］季兵，翟博.結腸損傷的手術改進經驗［J］.中國實用外科雜志，2001，12（12）：756-757.

［4］藺錫侯,劉建龍.重視結腸損傷［J］.中國普通外科雜志，2002（11）：705-706.

Treatment Experience of 20 Cases of Patients with Colon Injury

WANG Bao Tumor and Tuberculosis Hospital in Jiamusi，Jiamusi Heilongjiang 154007，China

ObjectiveThe diagnosis and treatment of patients with colon injury to be investigated.MethodsMaking an analysis of clinical treatment data selected from 20 cases of patients with colon injury who get treated in hospital from January 2012 to March 2014.Results17 cases are taken as blunt damage, 3 cases are open damage. 18 cases are surgery confirmed and 2 cases are pre-surgery confirmed. And 18 cases of patients are cured with nursing and care, one case is wound infection and one case of patient is dead.ConclusionIf the colon injury is confirmed or highly suspected, it should be treated timely with surgical inspection and attendance. Based on patients’ illness state, judge that either the first phase of repair or anastomosis or second phase of intestinal external and protective colostomy to be applied.

Colon injury

R656.9

B

1674-9316（2014）20-0143-03

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.20.090