經直腸彩超結合超聲造影對直腸間質瘤的診斷價值

梁蕾，劉焱，田浩，郭君

航天中心醫院 超聲科，北京 100049

經直腸彩超結合超聲造影對直腸間質瘤的診斷價值

梁蕾，劉焱，田浩，郭君

航天中心醫院 超聲科，北京 100049

目的 應用經直腸彩超結合超聲造影技術觀察直腸間質瘤，探討直腸間質瘤的超聲特征及諧波超聲造影技術在直腸間質瘤診斷中的應用價值。方法 采用經直腸彩超觀察直腸間質瘤病變，再以反向脈沖諧波顯像技術對病變行超聲造影檢查，分析直腸間質瘤的造影灌注特征。結果本組9例直腸間質瘤，其中低度危險程度間質瘤 3例，中度危險程度間質瘤1例，高度危險程度間質瘤5例。直腸間質瘤彩色多普勒超聲表現為直腸肌層內向腔內或腔外突起的圓形或橢圓形低回聲團塊，較大腫瘤內部回聲多雜亂不均，可見片狀無回聲區及散在鈣化灶，邊界較清晰，腫塊不直接沿胃腸道壁浸潤蔓延，以外生性膨脹性生長為主，鄰近腸壁無明顯增厚征象，均未探及腸周淋巴結轉移。超聲造影表現為快速顯著增強，對于較大腫瘤，病灶呈不均勻增強，病灶中心壞死區始終無增強。結論 經直腸彩超結合超聲造影技術能夠很好的顯示直腸間質瘤的形態范圍及微血管灌注情況，對于直腸間質瘤術前明確診斷及病變侵犯腸壁層次分析有指導意義。

間質瘤；直腸；超聲造影；腔內超聲檢查

專欄——彩色多普勒超聲結合實時超聲造影技術在胃腸道疾病診斷中的應用

編者按：長久以來，由于氣體及胃腸道內容物等因素的影響，胃腸道超聲檢查的臨床應用一直受到極大限制。早在1978年，Warren等首次使用0.5%甲基纖維素混懸液作為口服超聲造影劑進行胃占位性病變的檢查，之后學者們采用了多種方法試圖消除或減少胃腸道氣體產生的偽像。隨著靜脈超聲造影劑SonoVue的上市，口服胃超聲造影劑及逆行保留灌腸法結合實時超聲造影檢查逐漸顯示出獨特優勢，胃腸腔充盈后消除或減少了超聲顯示偽像，使胃腸壁局部層次結構顯示更為清晰，與實時超聲造影技術結合后可同時清晰顯示病變組織微血管灌注情況，與傳統胃腸鏡檢查相比，受檢者痛苦小，耐受度得到提高，尤其對于胃腸壁外病變及肌壁間病變均有較高檢出率，故得到了比較廣泛的臨床應用。

欄目主編：郭君

郭君，航天中心醫院副院長，主任醫師，北京大學副教授，研究生導師，現擔任中華醫學會超聲醫學分會青年委員會副主任委員、海峽兩岸醫藥衛生交流協會超聲醫學青年專家委員會副主任委員、中華醫學會北京醫學會理事、中國醫學影像技術研究會超聲分會委員會委員、中國醫師協會超聲專業專家委員會介入組及婦產組專家、北京中西醫結合學會影像醫學專業委員會常務委員。從事超聲診斷工作20余年，在專業技術方面成績突出，特別擅長腹部、婦產科、介入超聲等方面，尤其對于各類腫瘤的定性診斷和各類疑難病例診斷水平較高。作為航天中心醫院學科帶頭人，工作中緊跟學科前沿，注重專業技術的創新發展，在核心期刊發表論文20余篇。

0 前言

間質瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）可發生自食管至肛門的整個胃腸道， 60%～70%發生于胃， 20%～25%發生于小腸，僅5%發生于直腸肛門[1]。有文獻報道GIST占直腸惡性腫瘤的比例約0.6%[2]。由于腸道間質瘤對普通放、化療不敏感。在治療方案的選擇及疾病轉歸方面與直腸癌有所不同，故術前對其鑒別診斷尤為重要。本研究聯合應用經直腸彩色多普勒超聲及超聲造影技術，探討該技術在直腸間質瘤診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2007年8月～2013年8月經臨床、腸鏡、活檢及手術病理證實的直腸間質瘤9例，男性7例，女性2例，年齡45～68歲，平均（53.25±8.51）歲。其中臨床以便血、肛門不適、排便困難就診8例，1例無臨床癥狀。

根據病理診斷結果將直腸GIST患者分為兩組：極低度危險及低度危險組為Ⅰ組，中度危險及高度危險組為Ⅱ組。

1.2 儀器與方法

使用Philips iU22彩色多普勒超聲診斷儀，C9-5ec腔內探頭，超聲造影劑使用Bracco公司的SonoVue（聲諾維，化學成分為六氟化硫微泡），超聲造影檢查前每瓶聲諾維59 mg注入生理鹽水5 mL，震蕩均勻后配置成懸濁液。

檢查前3天禁忌鋇灌腸，檢查當日囑患者排便，檢查時患者取左側臥位，下肢屈曲使大腿貼近腹部，并囑患者張口呼吸以盡量放松肛門。將涂適量耦合劑的直腸探頭外隔無菌橡皮套緩慢伸入直腸，如遇圖像受腸腔氣體干擾時采用適量耦合劑部分充盈直腸，直至二維灰階成像清晰顯示病變大小、位置、病變與周圍腸壁關系、病變內部回聲情況、彩色血流及頻譜，病變侵潤深度及是否存在淋巴結轉移，旋轉探頭對腫瘤及周圍腸壁多切面、多角度觀察。囑患者平靜呼吸，調整超聲造影程序參數，儀器設置參數保持固定：諧波發射頻率RES、機械指數0.08、灰階增益88%，聚焦深度6 cm。每次使用劑量為2.4 mL，經肘靜脈團注，隨即推注0.9%氯化鈉溶液5 mL沖管，注射造影劑的同時啟動圖像采集程序，實時圖像采集并存儲。檢查完畢后由兩名超聲醫生獨立進行圖像分析后達成一致。

1.3 統計學處理

應用SPSS16.0統計軟件處理所獲得的資料。計數資料的組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為有顯著性差異。

2 結果

9例直腸間質瘤患者全部病例均經病理證實，其中低度危險程度間質瘤 3例，中度危險程度間質瘤1例，高度危險程度間質瘤5例。腸周均未發現淋巴結轉移。腫瘤最大7.5 cm×5.8 cm，最小2.3 cm×2.6 cm。直腸間質瘤彩色多普勒超聲表現為直腸肌層內向腔內或腔外突起的圓形或橢圓形低回聲團塊，較大腫瘤內部回聲多雜亂不均，可見片狀無回聲區及散在鈣化灶，邊界較清晰，腸壁肌層低回聲帶多無侵犯，可清晰顯示，腫塊不直接沿胃腸道壁浸潤蔓延，以外生性膨脹性生長為主，鄰近腸壁無明顯增厚征象，彩色多普勒超聲均可在腫瘤內部探及較豐富血流信號，未探及腸周淋巴結轉移。直腸GIST的超聲造影表現為快速顯著增強，4例退出時間略早于周圍正常腸壁，5例與周圍正常腸壁同步退出。對于較大腫瘤，病灶呈不均勻增強，病灶中心壞死區始終無增強，5例腫瘤可清晰顯示荷瘤血管。部分患者的超聲診斷圖像，見圖1。

從表1可以看出，從經直腸彩超及超聲造影上的表現分析，腫瘤的生物學行為與病灶大小、內部回聲及增強模式有顯著相關性（P＜0.05），與腫瘤的形態、邊界、腫瘤是否轉移無顯著相關性（P＞0.05）。

3 討論

1983年Mazur和Clark提出GIST概念以來，GIST受到廣泛關注，1998年Hirota及其研究小組發現GIST細胞表面有獨特的CD117表達，為GIST的診斷“金標準”提供依據，也由此區別于平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、神經鞘瘤、神經纖維瘤等其他間葉組織腫瘤。

據報道直腸間質瘤多于50歲以后發病，50歲～70歲為發病高峰，40歲以下較罕見，男性發病率（約71%）遠高于女性[3]。本研究中9例患者男性與女性比例為7:2，平均發病年齡為53.25歲，與文獻報道一致。其臨床癥狀與腫瘤大小、發生部位、與腸壁關系以及腫瘤的惡性程度有關。腫瘤較小者常無癥狀，僅在影像學檢查或其他手術中偶然發現，直腸間質瘤最常見的臨床癥狀是由于粘膜潰瘍導致的便血或貧血、便次增多、排便困難、肛門不適感等，指診時可觸及直腸腫塊。本病9例患者中1例女性患者無任何臨床癥狀于經陰道彩超檢查子宮附件時偶然發現，其余8例患者均有不同程度的臨床表現，以便血及肛門不適感為主。

國際上曾將GIST分為惡性、潛在惡性及良性，但隨著研究的不斷深入，學者們認為間質瘤沒有真正意義上的良性，根據Fletcher等[4]提出的標準，根據有絲分裂、腫瘤大小、腫瘤部位這三個關鍵參數對GIST進行危險性分級：極低度危險：直徑＜2 cm，核分裂相＜ 5個/50HP，低度危險：直徑2～5 cm，核分裂相＜ 5個/50HP，中度危險：直徑＜5 cm，核分裂相6～10個/50HP或直徑5～10 cm，核分裂相＜ 5個/50HP，高度危險：直徑>5 cm，核分裂相> 5個/50HP，或直徑>10 cm，任何核分裂相數或任何大小腫瘤，核分裂相>10個/50HP。

直腸間質瘤彩色多普勒超聲表現為直腸肌層內向腔內或腔外突起的圓形或橢圓形低回聲團塊，較大腫瘤內部回聲多雜亂不均，可見片狀無回聲區及散在鈣化灶，邊界較清晰，腸壁肌層低回聲帶多無侵犯，可清晰顯示，腫塊不直接沿胃腸道壁浸潤蔓延，以外生性膨脹性生長為主，鄰近腸壁無明顯增厚征象，彩色多普勒超聲均可在腫瘤內部探及較豐富血流信號，未探及腸周淋巴結轉移。直腸GIST的超聲造影表現為快速增強并快速退出，對于較大腫瘤，病灶呈不均勻增強，病灶中心壞死區始終無增強，靜脈超聲造影能更加清楚地顯示腫瘤內部的情況，尤其是腫瘤內部有無液化壞死。有文獻報道直腸間質瘤術前病理活檢及涂片細胞學檢查多呈陰性[5-6]，而本文9例病例中行超聲引導穿刺活檢者6例，穿刺結果均得到病理證實。較大GIST內部壞死出血多見，若穿刺時無超聲造影引導，則無法保證取材的準確性，因此造成穿刺結果陰性率低。

經直腸彩超結合超聲造影技術具有無創、無放射、簡便、可重復性強、易于推廣等優勢，對于直腸GIST的定位及定性診斷具有較高臨床價值，尤其是在該技術的引導下進行術前穿刺活檢明確病理診斷，對于手術方式的選擇具有一定指導意義。本研究病例數較少，通過經直腸彩超及超聲造影的表現判斷腫瘤的生物學行為方面的統計有一定局限性，有待于進一步研究。

[1] Tryggvason G,Kristmundsson T,Orvar K,et al.Clinical study on gastroin-testinal stromal tumors (GIST) in Iceland,1990-2003[J]. Dig Dis Sci,2007,52:2249-2253.

[2] Tran T,Davila JA,El-Serag HB.The epidemiology of malignant gastrointestinal stromal tumors:an analysis of 1,458 cases from 1992 to 2000[J].Am J Gastroenterol,2005,100:162-168.

[3] Miettinen M,Furlong M,Sarlomo-Rikala M,et al. Gastrointestinal stromal tumors, intramural leiomyomas,and leiomyosarcomas in the rectum and anus: a clinicopathologic,immunohistochemica l,and molecular genetic study of 144 cases[J].Am J Surg Pathol 2001,25:1121-1133.

[4] Fletcher CD,Berman JJ,Corless C,et al.Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors:A consensus approach[J].Hum Pathol,2002,33(5):459-465.

[5] 林曉東,林禮務,薛恩生,等.端掃式直腸超聲探頭對直腸間質瘤的診斷價值[J].中華超聲醫學雜志(電子版),2010, 7(12):2110-2116.

[6] Zhao-Xia Jiang,Sheng-Jian Zhang,Wei-Jun Peng,et al.Rectal gastrointestinal stromal tumors:Imaging features with clinical and pathological correlation[J].World Journal of Gastroenterolo gy,2013,19(20):3108-3116.

Diagnostic Value of Combining Transrectal Ultrasound with Contrast-Enhanced Ultrasound in Rectal Stromal Tumor

LIANG Lei, LIU Yan, TIAN Hao, GUO Jun
Department of Ultrasound, Aerospace Central Hospital, Beijing 100049, China

Objective Through combining transrectal ultrasound with contrast-enhanced ultrasound, observe the rectal stromal tumor, investigate the ultrasonic features of rectal stromal tumor and reveal the application value of contrast-enhanced harmonic ultrasound in the diagnosis of rectal stromal tumor. Methods Applying the transrectal ultrasound to study the lesions of rectal stromal tumor and then analyze the perfusion features of lesions by pulse inversion harmonic imaging (PIH). Results 9 cases of rectal stromal tumors were investigated in this study, including 3 cases of low-risk tumors, 1 case of moderate-risk tumor and 5 cases of high-risk tumors. On color Doppler ultrasound, rectal stromal tumors showed as hypoechoic mass with round or elliptic circular shapes, bulging outside or inside of the rectal cavity. In large tumors, clutter echoes, anechoic area and scattered calcifications with obvious boundary were detected, and most of the tumors bulge instead of extending on the gastrointestinal tract. With no obvious thickening of the gastrointestinal tract, lymphnode metastasis was not found near rectums either. Rapid enhancement showed on contrast-enhanced ultrasound and in larger tumors, relatively

R445.1

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2014.09.001

1674-1633(2014)09-0001-04

2014-05-28

郭君，主任醫師，副教授，研究生導師。

作者郵箱：lianglei_csk@126.com