實時三維雙平面超聲心動圖對胎兒心臟畸形的診斷價值

齊恩林，馬星，劉文瑞，平澤，吳南，劉書海

哈勵遜國際和平醫(yī)院 超聲科，河北 衡水 053000

0 前言

隨著近年來超聲技術的不斷進步，實時三維超聲心動圖在成人和兒童心臟立體結構的觀察中逐漸發(fā)揮著重要作用[1-2]。采用實時三維雙平面成像技術對胎兒心血管結構進行雙切面成像，能夠獲得更多的結構及血流等信息[3]。本研究旨在探討實時三維雙平面成像技術在胎兒先天性心臟病產前篩查中的可行性及價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2008年12月～2013年5月在我院行胎兒超聲心動圖檢查的420例孕婦，孕周20～37周，平均（26.3±3.6）周；孕婦年齡18～45歲，平均（26.5±5.4）歲。其中2008年12月～2010年10月采用常規(guī)二維超聲法檢查190例，2010年10月～2013年5月采用實時雙平面法檢查230例；胎兒均經(jīng)引產后尸檢或產后新生兒超聲心動圖隨訪，證實是否為心臟畸形。

1.2 儀器與方法

（1）儀器：① ALOKA PROSOUND α10彩色多普勒超聲診斷儀，腹部凸陣探頭，頻率3.0～7.5 MHZ，選用胎兒心臟檢查條件；② Philips IE33型彩色多普勒超聲診斷儀，X3-1探頭，頻率1～3 MHz，該儀器除具有實時三維超聲顯像功能外，還具有實時雙平面超聲顯像功能。

（2）常規(guī)二維超聲法：以觀察胎兒四腔心為基礎，增加左、右室流出道，三血管氣管切面，同時加以彩色及頻譜多普勒檢查。

（3）實時雙平面法：啟動實時三維探頭IPLANE鍵，在胎兒胸部位置獲得雙正交連續(xù)切面，見圖1。1為固定平面（橫向左室長軸切面），2、3為活動切面，可以在0°～180°做傾斜及旋轉調節(jié)，動態(tài)觀察雙心室短軸及心底短軸；同時加以彩色及頻譜多普勒檢查。

圖1 胎兒心臟的雙正交連續(xù)切面示意圖

1.3 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，采用χ2檢驗比較兩種方法篩查胎兒先天性心臟病的敏感性和特異性，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

經(jīng)常規(guī)二維法檢查的190例胎兒中，46例經(jīng)出生后復查或尸檢證實為先天性血管畸形。產前檢出33例，漏診13例，誤診12例。常規(guī)二維法診斷胎兒心血管畸形的敏感性和特異性分別為71.74%、91.67%。

經(jīng)實時三維雙平面法檢查的230例胎兒中，82例經(jīng)出生后復查或尸檢證實為先天性血管畸形。圖2為室間隔缺損超聲圖像，圖3為肺動脈閉鎖超聲圖像。82例胎兒心血管畸形病種分布情況，見表1。產前檢出73例，漏診9例，誤診6例。實時三維雙平面法診斷胎兒心血管畸形的敏感性和特異性分別為89.02%、95.94%。實時雙平面法較常規(guī)二維法診斷胎兒心臟畸形的敏感性高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩種方法診斷胎兒心臟畸形的特異性無顯著差異（P>0.05），見表2。

圖2 胎兒室間隔膜周部缺損（實時三維雙平面法）

圖3 胎兒室間隔完整型肺動脈閉鎖（實時三維雙平面法）

表1 胎兒心血管畸形病種分布

表2 常規(guī)二維法及實時雙平面法診斷胎兒心血管畸形的敏感性及特異性比較

3 討論

目前，二維超聲心動圖是診斷胎兒心血管疾病的常規(guī)方法，但常規(guī)二維超聲需要對檢查者連續(xù)進行多切面掃查，并要求操作者具有極好的空間想象力以得到心臟的完整立體結構，且二維圖像清晰度在很大程度上依賴于檢查者的操作手法及臨床經(jīng)驗[4]。而實時三維成像能夠顯示胎兒心臟的細致結構，對胎兒先天性心臟畸形的診斷具有較高的敏感性和特異性。楊忠等[5]認為，過分依賴四腔心切面是胎兒先天性心臟病漏診的重要原因。張穎等[6]認為，胎兒五腔心是觀察室間隔缺損（Ventricular Septal Defect，VSD）的較好切面。蔡潔等[7]報道，左室流出道切面診斷室間隔缺損的敏感度較高約72.2%，而四腔心切面診斷的敏感度較低約27.8%。實時三維雙平面超聲是在左心長軸切面基礎上，對室間隔肌部及室間隔上部作立體全方位多切面觀察，同時聯(lián)合彩色多普勒觀察有無穿隔血流束，可使得胎兒VSD顯示簡便、清晰，檢出率高。本組病例僅漏診4例室間隔缺損，且其缺損均＜3 mm。有研究顯示當VSD＜3 mm時，二維超聲或彩色多普勒超聲不易準確診斷[7]。實時三維雙平面也能實時顯示心底部大動脈關系、數(shù)量及內徑異常情況，可以明顯提高胎兒心臟畸形的檢出率。實時雙平面可以在心底短軸系列切面中觀察大動脈的數(shù)量，對永存動脈干的診斷特異性較高[8]。當大動脈轉位時，實時雙平面也能顯示出異常，因為大動脈位置的異常主要依靠2組半月瓣的前后、左右關系來判斷。因此，當大動脈轉位時，實時雙平面切面可探查到肺動脈與主動脈環(huán)繞關系消失，部分切面可見2條大動脈呈平行關系，肺動脈與主動脈管腔內徑比例失調等。當大動脈關系異常時，往往說明胎兒心臟存在復雜畸形，此時需要全方位多切面觀察分析。實時雙平面對法洛氏四聯(lián)癥的診斷也具有特異性[9]，雙平面可以同時顯示主動脈騎跨、室間隔缺損、右室流出道及肺動脈主干及分支的發(fā)育情況，同時可利用多切面觀察血流情況。

雙平面超聲心動圖基于實時三維超聲技術，有明顯的優(yōu)勢：① 能觀察心臟結構，并通過傾斜和旋轉，多角度、多切面、連續(xù)地觀察圖像，有助于操作者了解胎兒心臟的空間立體結構及瓣膜的立體狀態(tài)，提供更為全面的圖像信息；② 圖像顯示直觀，對胎兒心臟解剖結構的觀察更為細致，減少因移動探頭導致的漏診，可診斷出一些常規(guī)二維超聲心動圖難以定性的病變；③ 可實時地觀察血流的多個切面，彩色圖像清晰度更好。

本組病例研究表明，在日常的產前檢查中采用實時三維雙平面技術是可行的，關鍵是如何獲得高質量的初始基礎的左室長軸圖像。胎兒脊柱、肋骨、體位以及孕婦肥胖等因素可影響圖像質量，從而導致胎兒期先天性心臟病的漏診和誤診。

需要強調的是，本研究只是初步探討了實時雙平面超聲技術對胎兒期先天性心臟病的診斷，研究的大部分胎兒是懷疑存在先天性心臟病的胎兒，因此有較高的先心病發(fā)病率，其結果不能代表總體的產前胎兒先天性心臟病的發(fā)病率及檢出率。

總之，使用實時三維雙平面超聲技術對胎兒心血管畸形可以做出較為明確的診斷，對復雜胎兒先心病的診斷有較高的特異性，對優(yōu)生優(yōu)育、提高人口素質、減輕家庭和社會的精神及經(jīng)濟壓力發(fā)揮重要的作用。

[1]韋國雄,梁均強,朱江,等.經(jīng)胸實時三維超聲心動圖對主肺動脈間隔缺損的診斷價值[J].中國心血管病研究,2012,21(5):458-459.

[2]李穎,任衛(wèi)東,楊華,等.實時三維超聲心動圖對室間隔缺損評價的臨床研究[J].中國超聲醫(yī)學雜志,2013,29(3):224-227.

[3]Goncalves LF,Lee W,Chaiworapongsa T,et al.Three-dimensional echocardiography of the fetal heart with spatiotemporal image correlation[J].Am J Obstet Gyneeol,2003,189(6):1792-1802．

[4]唐紅,黃承孝,黃鶴.實時雙平面超聲心動圖初步臨床應用研究[J].四川醫(yī)學,2004,25(7):741-743.

[5]楊忠,斯蓉華,鄧學東.超聲診斷胎兒室間隔缺損的影響因素分析[J].中國醫(yī)學影像技術,2010,26(7):1392-1394.

[6]張穎,蘇慶華,蔡愛露,等.超聲診斷胎兒室間隔缺損的技巧探討[J].中國超聲醫(yī)學雜志,2008,24(9):854-856．

[7]蔡潔,劉志聰,滕淑琴.胎兒室間隔缺損檢查中心臟切面的選擇與意義[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學,2008,20(9):700-701.

[8]趙慶華,李曉君,辛兆芹.超聲對胎兒單純室間隔缺損在宮內和產后嬰兒期閉合情況的研究[J].中國醫(yī)療設備,2010,25(12):135-138.

[9]張穎,蔡愛露,姜克新.超聲不同切面在診斷胎兒室間隔缺損中的價值評價[J].中國超聲醫(yī)學雜志,2009,25(7):697-699.