情景案例分析在培養醫學生人文醫學執業技能中的應用

王秀娟 冀石梅 王愛華 李霞 何歡 劉夫紅 魏沄沄 師依洋

首都醫科大學附屬北京兒童醫院教育處，北京100045

情景案例分析在培養醫學生人文醫學執業技能中的應用

王秀娟 冀石梅 王愛華 李霞 何歡 劉夫紅 魏沄沄 師依洋

首都醫科大學附屬北京兒童醫院教育處，北京100045

目的為探討培養醫務人員的人文醫學執業技能的方法，采用情景案例分析的方法，以提高醫學生語言溝通技巧，建立和諧醫患關系。方法收集設計情景案例，通過課堂討論，分析解決問題，幫助學生掌握溝通技巧。結論臨床實習階段是培養醫學生人文醫學執業能力的重要階段，在提供高質量醫療技術服務、加強醫德醫風建設同時，利用情景案例教學訓練學生溝通技巧，強化“以病人為本”的價值理念，提高醫學生的人文醫學執業技能。

情景案例；醫學生；人文醫學；執業技能

隨著科技的不斷進步，人們對醫學的期望值越來越高，患者的健康意識、權利意識也不斷增強。醫患關系緊張相互不信任，漫罵、毆打醫護工作者的事情也屢見不鮮[1]。我國目前的醫患糾紛原因中，醫患溝通不暢引起投訴和糾紛的占26.9%～70%[2]。使得人們對醫生的人文醫學執業技能產生了質疑，而現代高等醫學院校的醫學教育往往只注重醫學知識的傳授和培養，忽略了人文精神的重要性和人文醫學技能的培養。因此加強對人文醫學執業技能培訓顯得尤為迫切和重要[1]。

所謂醫學人文是指與醫學科學和醫療服務相關的人文科學知識的總稱[3]。學術界對醫師人文執業能力的結構提出了豐富的見解[2]，普遍認為在醫德認知能力、醫德修養水平、倫理決策依法行醫能力外，人際溝通能力列為首位，是提供人性化服務能力的基礎。

目前，我國醫學院校已開設了相關的醫學人文課程，對醫學生學習階段人文知識的學習和人文精神的培養起到了積極的作用。但教學方法上仍采用傳統的課堂理論教學方法和考核方式，課程設置單一化，理論多、實踐少，與臨床醫療服務缺乏有效的結合[3]。為了使溝通課程不再流于說教，寓教于“劇”，直觀、可學，該院于2013年7月—2014年7月分別在2007級、2008級七年制兒科班醫學生中開展情景訓練教學方式，通過表演再現臨床大夫接診過程中所遇到的問題，傳授學生語言和非語言交流的技巧，提高向患者告知的藝術以及滿足患兒家屬心理需求等方法。

1 案例收集與設計

該研究在即將畢業的2007級同學中普遍征集案例，現將其中一案例展示如下：時間：下午時分，地點：心內科室。人物：王大夫（實習醫生），劉大夫（主治），其他實習醫生及護士若干人，患者家屬。

劇情背景：新入院患兒李某，男，5歲，室性早搏，病史1年余，室性早搏較前增加而再次入院治療，家長堅決要求陪住，但其不符合兒童醫院陪住規定。

實習大夫：家長你好，我是您的主管大夫孩子有什么不舒服？

家長：我們孩子檢查發現室性早搏，大夫，您看這都1年多了，我們一直按著點的吃著藥，這復查Holter一點沒見好，我們室性早搏從1 000多反而變成了2 000多次，這反而加重了。不是說心臟病病人都不讓活動要求靜養么，孩子這一年多一直都被我圈在家里，跑啊跳啊我們都不敢讓他參加，大哭我們都不敢讓他哭。

實習大夫：孩子這次發現室性早搏增加入院了，那您覺得孩子平時有什么癥狀嗎？比如說胸悶、憋氣、心慌什么的？

家長：沒有，我們家孩子一點癥狀都沒有，孩子內向膽小，住院我們家長又不能陪著，就讓孩子一個在這待著，就怕家長不在身邊孩子心情不好，這哭啊指定影響孩子病情就讓我們陪住吧。（開始抹眼淚）護工錢我們照給您還不行么？我們給您雙份的都行，您就讓我們陪住吧。

實習大夫：我們這里病人多，住院空間有限，醫院規定只有病情危重，有生命危險的孩子才可以陪住，您孩子一般情況挺好的，不符合陪住標準，病房周二、周四、周日下午2：30～4:00是有探視時間的，孩子在這里有大夫、護工、護士照顧，我們都很有經驗，您放心。家長，您是說您孩子從發病到現在都沒有什么不舒服的表現嗎？

家長：沒有，你問他從來沒說過難受。大夫，我們能陪著孩子嗎？我看你們病房還有挺大孩子陪住的，您能不能通融一下，我們多給你錢都沒關系，讓我們在這陪著孩子，你說讓孩子這么哭下去不利于治療，孩子這么小，也懂事了，以后會留下心理陰影。

實習大夫：實在抱歉，我們病房有規定病情重的孩子才能陪住，您孩子這個室性早搏目前病情比較平穩，不是很嚴重的心臟病，我們不能讓您陪住，這不是錢不錢關系不關系的問題，我們按規定辦，有病情需要才能讓陪，要是家長都來陪住會增加病房感染幾率，是不利于孩子病情恢復的，也希望家長能積極配合我們醫務工作。

家長：您能不能給我加張床，就是隨便打個地鋪都行。家長開始哭泣～～～

2 課堂討論

學生在臨床實習工作了近1年，依照他們的經驗認為在這個問題上一定要態度堅決，否則無法管理。同學振振有詞的發言：“在我們醫院陪住是需要兩個條件的：一是孩子的條件：孩子病情比較重，需要在搶救室待著，隨時有需要搶救的。另一個條件是必須病房陪住床出院（內科系統每個病房也就有3～5張陪住床），我們才能安排陪住，而且也是按順序排著，我們這有來了好多天的“小豆子”都等著陪呢，怎么著也得有個先后順序吧。必須要兩個條件都滿足才行，缺一不可。而且我們也不是就不讓您看孩子了，我們有探視時間的，在這個時間內您只能是一個人，可以換人，帶好口罩，這樣減少交叉感染的可能。”

在討論家長要求“能不能給我加張床，就是隨便打個地鋪都行。”這個問題時，有同學說：這是醫院不允許的，您這么做也是對孩子不利的，這么多人在一個屋子里，都會增加交叉感染的可能，孩子要是發燒了怎么辦，再者說來，現在我們的空間有限，就是有地方我也不能加啊，要是給你加了，其他家長也都來求我加床，那我怎么和別的家長解釋，那醫院豈不是亂了套了嘛。希望咱們還是能相互體諒一下吧。”

馬上又有同學說：“告訴家長，您要是實在覺得受不了，那我們這畢竟條件有限，您如果經濟條件允許的話，可以去國際部住院，那里條件好，都是單間陪住病房。”

3 分析解決問題

①兒童醫院的小病人們是一個特殊的群體，他們年齡小、缺乏自理能力，有的孩子得的病又較重，這使他們對家長的依賴程度更加高，他們的身體和心理都需要家長24 h的愛護與支持。但是由于陪住條件有限，大多數患兒都是沒有陪住的，只能自己在病房默默忍受痛苦。有位同學日記中寫道：“每次聽到探視結束后嬰幼兒撕心裂肺的哭聲我都眼圈泛紅，家長更是一狠心掩面沖出病房，生怕看見自己孩子哭泣的臉而心軟，有的小孩甚至因為思念父母而拒絕吃飯。每次經歷這種場面，我都擔心這件事會在孩子幼小的心靈中留下多大的創傷。作為患兒們的醫生，我們能做的很有限，無法改變硬件不足的這個客觀限制，所以我們只能既當醫生，又當患兒們的“爸爸、媽媽”，平常只要有時間我就會陪孩子們聊聊天、給他們講故事，照顧他們生活，鼓勵他們堅持戰勝病魔。我始終相信，心靈的愉悅是可以幫助患者們戰勝疾病的”。

②人文服務的能力除了依法行醫、倫理決策等能力外，更需要醫師具有醫患溝通能力[2]。掌握語言溝通技巧，就是要學會使用得體的稱呼語，正確利用幽默語言，多用稱贊性語言，語言表達簡潔明確，講究提問的技巧，使用保護性語言，避免傷害性語言，善于使用美好語言等。另外還要注重非語言性溝通技巧，即重視第一印象，舉止端莊，目光接觸恰當，面部表情自然，身體姿勢、手勢合適等。醫生還要有效地釋疑、勸說和教育病人。通過情景訓練，讓學生掌握溝通技巧。

③“要求陪住”是家長從入院開始就糾結的一個問題，也是臨床工作中最常見的問題。作為家長，將從沒離開過家的患病孩子托付在陌生的醫院，心情都是忐忑的，希望自己能夠陪著孩子戰勝病痛。但作為醫務工作者，我們應該理解家長焦急的心情，學會移情。在交談中首先表明理解家長心情的態度，然后再站在家長的角度思考問題，把孩子當成自家的孩子，向家長傳達陪住也有著諸多不利因素，其中最重要的一點就是大大提高了交叉感染的風險，不利于治療。

④現在醫院的醫療條件有限，有限的空間都用于安置患兒，很難為患兒和家長提供令人滿意的住院條件，在這樣的現實中，年幼的孩子獨自住院確實有很多不便，孩子的情緒也不好，陪住在一定程度上能緩解患兒的焦慮心情。我們醫務工作者更應該盡力為患兒和家長服務。

經過情景訓練學生做出這樣的回答：

家長：大夫，讓我們陪吧，孩子太小了，從來沒離開過家長。

醫生：家長，您舍不得孩子的心情我理解，但是咱們病房的規定就是這樣的，如果病情不危重是不允許陪住的，您看咱們孩子的病情還算是平穩的，您就放心吧。

家長：孩子太小了啊，晚上一醒了就哭，必須得我哄著。

醫生：您看我們這病房里還有吃奶的孩子呢，也是一樣自己住在病房里，都挺乖的。而且孩子比家長想的都獨立多了，您別看現在他抱著您不撒手，過一會看上電視，跟別的小朋友玩個起來就好了，其實小朋友適應力都可強了。

家長：孩子一個人在病房里哭了怎么辦呀，別留下什么心理陰影啊，要是身上病好了心里留下病那也不行啊。

醫生：您別擔心，我們病房里有護工大姐、護士還有我們大夫，孩子哭了、餓了、要上廁所都有護工大姐呢，病情變化則有我們護士醫生看著，都能好好處理的。再說孩子也不能一直在家呆著吧，過不久也得去托兒所、幼兒園了，您就當這是個提前“預習”吧，先讓孩子適應離開家離開爸爸媽媽。而且咱們每周都有探視時間，您還是可以來看看孩子的。而且從我們醫務人員看來，家長陪住其實是增加了交叉感染的風險，咱們大人身上攜帶很多病菌，咱們沒事但是小孩子身體弱，再加上生病，抵抗力更低，萬一交叉感染了就不好了，也影響原發病的治療，更不能出院回家了，您說這多得不償失呀。

家長：那好吧，下次探視的時候我再過來。

3 討論

①培養醫務人員的人文醫學執業技能首先要轉變醫學教育觀念，應充分認識到人文醫學執業能力在實現人才培養目標中所起的關鍵作用[4]。在我國的醫學教育體系中，醫學人文教育雖已成為醫學院校的基礎課程，但教育與實踐脫節、教育多僅局限于學校系統培養。為解決這個問題，我們將醫患溝通技巧的訓練采取觀摩、討論、親身體驗等方式，讓學生掌握如何與不同的患者進行有效溝通，考核則采取現場實地演練的方式，而不是背誦教條。

②要真正實現醫師人文執業能力由理論走向實踐，關鍵是要做好在校學生人文知識向人文能力的轉變[5]。研究表明多種形式的實踐性教育活動，能有助于提升醫學生的人文精神和提高醫學生的人文服務能力[6]。因此在理論授課的基礎上，采用角色扮演的方式，體會患者的心理特點和需求；開展床邊人文關懷教育，在情景案例討論的過程中適時對學生傳授有關對人、對生命尊重和關愛的人文知識，促使學生在實踐中了解患者的人文需求、感悟醫學人文服務的內涵。

③從上面的案例及討論中體現出，開始學生只注重疾病的診療，缺乏對病人整體的照顧觀念，醫患對話中醫學生語氣強硬、態度冷漠，以制度壓人。王亞娜[7]等人提出通過人文教育可以使醫務人員在情感維度上培養起對患者的同情和敏感性，并且有助于加強自我的認知和內省；并使醫護人員在認知維度上提升對生命價值的理解，從理性的高度指導自己的行為，獲得醫患溝通的技巧，并有助于醫護人員減緩工作壓力。

④現今研究表明，每一種軀體疾病都有可能導致心理的異常，對于成人來講，疾病可能造成情緒低落，甚至抑郁，對于小孩來講，可能對其生長發育和行為都產生影響，這種影響甚至可以持續終生，這后果將是不堪設想的。所以我們醫生要明白，患兒首先是一個“人”，而不能把患者只看做一個疾病的載體，我們應當把每一位患者都看做是我們自己的家人，從身體及心理全方位的去關愛他們。

綜上，臨床實習階段是培養醫學生人文醫學執業能力的重要階段，是醫學生從學校走向臨床的第一步。在提供高質量醫療技術服務的基礎上，加強醫德醫風建設同時，利用情景案例教學訓練學生溝通技巧，體現“生物—心理—社會”醫學模式，強化“以病人為本”的價值理念。培養人文醫學執業技能是一個長期持續的過程，因此應創造良好的人文醫學氛圍，建設完善的課程體系，通過多種教學形式和考核方式來提高醫務人員的人文醫學執業技能，情景案例教學只是一種嘗試，還需不斷的完善。

[1]黃金霞.對人文醫學執業培訓價值思考與對策[J].東方企業文化，2013 (12)：264.

[2]曹永福，張曉芬，楊同衛.論醫師的人文執業能力及其培養[J].醫學與哲學，2009(30)：9-12.

[3]方鐵紅.對我國醫學人文教育模式的探討[J].南京醫科大學學報：社會科學版，2011(1)：62-65.

[4]王成磊，程樂森，許建強.關于提高醫學生人文醫學執業能力的思考[J].衛生軟科學，2012(10)：885-887.

[5]陸華，王珩，徐舒曼，等.知-信-行理論在醫師人文執業能力培養中的應用[J].安徽醫學，2013(3):349-351.

[6]于德華，白莉華，梅竹.醫學生人文醫學實踐性教育淺論[J].中國高等醫學教育，2009(7):1-2.

[7]王亞娜，黃奕祥，胡正路.探究醫學人文精神的缺失原因及重建路徑—基于人性的視野[J].醫學與哲學：人文社會醫學版，2010，31（10）：69-70.

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A

1672-5654（2014）12（c）-0059-03

2014-09-25）

王秀娟（1964-），女，本科，高級講師，研究方向：學生管理與醫學教育。