微創PFNA內固定與髖關節置換治療老齡股骨粗隆間骨折的適應癥回顧分析

劉玉林 何錫彬 楊國進 王國喜 張志信

江蘇省泰州市第二人民醫院骨科，江蘇泰州225599

微創PFNA內固定與髖關節置換治療老齡股骨粗隆間骨折的適應癥回顧分析

劉玉林 何錫彬 楊國進 王國喜 張志信

江蘇省泰州市第二人民醫院骨科，江蘇泰州225599

目的對比分析股骨近端防旋髓內釘（PFNA）內固定與髖關節置換治療老齡股骨粗隆間骨折的療效，總結其適應癥，為選擇治療方法提供理論依據。方法隨機抽取該院2009年1月—2013年12月收治的80例采用PFNA內固定與髖關節置換的老齡股骨粗隆間骨折,分為兩組：A組（47例）采用PFNA內固定術；B組（33例）采用人工髖關節置換術。結果80例獲隨訪10～38個月，平均26.5個月。A組手術時間（41±12）min，B組（65±23）min、術中顯性出血量A組為（65±35）mL，B組（410±100）mL，A組明顯少于B組，差異有顯著統計學意義(P＜0.01)。扶拐下地活動時間A組平均（16±2）d，B組平均（3.5± 1.0）d，A組明顯長于B組，差異有統計學意義（P＜0.01）;術后6個月髖關節Harris評分A組（92.6±2.1）分；B組（93.3±2.7）分，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）,A組內固定失敗病例5例，B組未有手術失敗病例發生,差異有顯著統計學意義(P＜0.01)，A組內固定失敗的發生，與骨折的類型與老年骨質疏松有明顯的相關性。兩者的術后并發癥發生，差異無統計學意義(P＞0.05),兩組并發癥的發生與內科合并癥有明顯的相關性。結論對大多數老齡股骨粗隆間骨折而言，PFNA具有創傷小，效果良好的特點；而粗隆間骨折線波及股骨頸囊內，粗隆間骨折伴內科合并癥，以及高齡重度骨質疏松不穩定粗隆間骨折，人工關節置換在治療效果上具有明顯的優勢。

股骨粗隆間骨折；微創；PFNA;髖關節置換；老齡

股骨粗隆間骨折是老年人群最常見的骨折之一，隨著我國老齡化社會的到來，其發生、發展與預后及轉歸，已不僅僅是醫學領域的課題，而是一個事關家庭幸福與社會發展的大課題。該研究回顧性分析了該院2009年1月—2013年12月采用微創PFNA內固定與人工髖關節置換治療的65歲以上的80例老齡股骨粗隆間骨折，對兩組的適應癥進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組共80例，男32例，女48例；年齡65～97歲，平均年齡79.2歲。A組47例，男17例，女30例，年齡65～93歲，平均年齡78.3歲。致傷原因：跌傷29例；交通事故傷11例；扭傷5例，墜落傷2例。按改良Evans分型IB型3例，IIA型7例，IIB型28例，III型9例，受傷至手術的時間2～17 d，平均4.5 d。合并高血壓23例，冠心病27例，腎功能不全9例，呼吸系統疾病17例，腦血管意外后遺癥9例，帕金森氏病3例，糖尿病24例，腫瘤3例，同時并發兩種或兩種以上內科合并癥27例。均為閉合性骨折，傷前可行走或扶拐行走，意識均能控制自己的行為。術前3例經血管造影/CTA證實下肢深靜脈血栓形成，血管外科放置濾器后手術治療。行微創PFNA內固定術；B組33例，男15例，女18例，年齡65～97歲，平均79.8歲。致傷原因：跌傷20例；交通事故傷8例；扭傷3例，墜落傷2例。按改良Evans分型，IB型2例，IIA型5例，IIB型15例，III型11例，行人工全髖及半髖置換術。受傷至手術的時間2～15 d，平均4.2 d。合并高血壓16例，冠心病19例，腎功能不全6例，呼吸系統疾病11例，腦血管意外后遺癥6例，帕金森氏病2例，糖尿病17例，腫瘤2例，同時并發兩種或兩種以上內科合并癥19例。均為閉合性骨折，傷前可行走或扶拐行走，意識均能控制自己的行為。術前2例經血管造影/CTA證實下肢深靜脈血栓形成，血管外科放置濾器后手術治療。兩組性別、年齡、骨折分型及內科合并癥、受傷至手術時間差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術方法

患者硬/全麻,A組采用骨科牽引床牽引復位，C臂X線機(南京卡姆集團卡普科技有限公司生產，批準文號：112，規格：KP5000)正側位透視骨折位置及復位情況，于股骨大粗隆頂點上方約1.5～2cm向近側作3～5cm皮膚切口，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜、臀肌筋膜，鈍性分離臀中肌，空心開口器（上海醫療器械（團體)有限公司手術器械廠生產，滬食藥監械(準)字2005第1060327號）在大粗隆頂點開口，置入圓頭導針，手感或C臂X光機證實導針位置，移除開口器，近端擴大，根據患者X線片情況選擇是否擴髓，選用長度、直徑匹配的PFNA髓內釘，順導針置入，取出導針，C臂X光機引導下依次置入股骨頸導針與螺旋刀片防旋釘，加壓鎖定，遠端置入鎖釘，置入主釘鎖定尾帽。B組取健側臥位，改良Hardinge入路顯露，仔細辨別、部分切開臀中肌，顯露股骨粗隆部，了解大、小粗隆骨折分離、移位情況，注意不要過度分離，以利于大粗隆的重建。T形切開并切除部分關節囊，暴露股骨頭頸及髖臼緣，在股骨頸預定平面截骨取出股骨頭，全髖關節置換切除臼唇，髖臼銼磨髖，試磨后，置入壓配式生物臼杯假體，前傾10～15度，外展40～45度。在股骨頸截骨面下方，將骨折后移位的股骨矩及大粗隆下移復位，點狀復位鉗協助股骨粗隆間骨折復位、臨時固定。股骨頸與粗隆交界處截骨面前傾15度開髓，髓腔銼依次擴髓，選擇適當型號試模，將股骨矩壓迫至原位，安裝Aikang生物型Wagner柄/骨水泥柄假體，利用假體的下壓，將股骨粗隆間骨折及股骨矩復位、固定。大粗隆部骨折，根據骨折塊大小及移位情況，選用鈦纜、克氏針張力帶、螺紋克氏針等行較大塊分離骨折的固定，對游離小粗隆的處理，可用螺釘、螺紋克氏針固定。安裝股骨頭假體，復位髖關節，牽引、屈膝屈髖、過伸、外展、內、外旋患髖了解人工關節松緊度及穩定性，充分止血，沖洗，逐層關閉切口。該組行雙動人工股骨頭置換9例，全髖關節置換24例。

1.3 統計方法

數據應用SAS統計軟件包進行統計學分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示并采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗,用n(%)，表示，以P＜0.01為差異有統計學意義，P＞0.05差異無統計學意義。

2 結果

80例獲門診/家庭隨訪10～38個月，平均26.5個月。手術時間A組（41±12）min;B組（65±23）min、術中顯性出血量A組（65± 35）mL，B組（410±100）mLA組明顯少于B組，差異有統計學意義(P＜0.01)。兩組術中均未發生血管及神經損傷。扶拐下地活動時間A組平均（16±2）d，B組平均(3.5±1.0）dA組明顯長于B組，差異有統計學意義（P＜0.01）;術后6個月髖關節Harris評分A組（92.6± 2.1）；B組（93.3±2.7），差異無統計學意義（P＞0.05)。詳細數據如表1所示。

A組術后內固定失敗5例:2例改良Evans分型III型的病例，術后出現了螺釘切割股骨頭頸，導致股骨頸頭下骨折，其術前X線片顯示有骨折線波及股骨頸囊內，行取釘、人工髖關節置換手術，3例改良Evans分型III型的病例，術后出現了骨折移位，其中1例進行了人工關節置換獲得痊愈，2例行皮膚牽引，其中1例畸形愈合，1例因內科合并癥轉內科治療。其發生與骨折的類型、老年骨質疏松相關；B組未有手術失敗病例，差異有統計學意義(P＞0.05)；A組術后并發癥4例（8.5%），其中肺部感染2例，泌尿系統感染1例，深靜脈血栓形成1例；B組術后并發癥3例（9.0%）其中下肢深靜脈血栓形成1例，肺部感染2例，兩者的術后并發癥發生率差異無統計學意義(P＞0.05)，詳細數據如表2所示。

表1 兩組患者治療后各項指標比較（±s）

表1 兩組患者治療后各項指標比較（±s）

組別手術時間( m i n )術中出血量( m L )下地活動時間( d ) H a r r i s評分A組( n = 4 7 ) B組( n = 3 3 ) t P 4 1 ± 1 2 6 5 ± 2 3 5 . 4 9 2 0 . 0 0 6 5 ± 3 5 4 1 0 ± 1 0 0 1 5 . 7 3 7 0 . 0 0 1 6 ± 2 3 . 5 ± 1 . 0 3 6 . 7 9 5 0 . 0 0 9 2 . 6 ± 2 . 1 9 3 . 3 ± 2 . 7 1 . 2 4 8 0 . 2 1 2

表2 兩組患者手術失敗及并發癥發生率比較

3 討論

股骨粗隆間骨折是老年人群最常見的骨折之一，這類老年病人往往因長期臥床引發致命并發癥，包括褥瘡，墜積性肺炎，深靜脈血栓形成，泌尿系統感染等，非手術治療死亡率比手術治療高4.5倍[1],因此，對能耐受手術的患者提倡盡早手術[2]。目前骨折內固定仍是手術治療股骨粗隆間骨折的首選方法[3-5]。

PFNA是一種新型治療股骨粗隆間骨折的固定材料和手術方法，它是在PFN的基礎上發展而來的髓內固定系統，螺旋刀片在置入過程中可同時完成抗旋轉及穩定支撐，具有加壓和抗旋轉的雙重作用，具備了抗內翻和防止股骨頭旋轉的功能。該組病例統計結果表明，手術時間A組（41±12）min;B組（65±23）min、術中顯性出血量A組（65±35）mL，B組（410±100）mLA組明顯少于B組，差異有統計學意義(P＜0.01)。兩組術中均未發生血管及神經損傷。說明，PFNA手術方式可實現微創操作，由于手術創傷小，病人術后早期即可無痛活動，機體機能恢復快，已逐漸成為老年股骨粗隆間骨折治療的首選[6]。然而股骨頸抗旋刀片切出股骨頸部，髓內釘外移同時抗旋刀片內移導致Z字效應等情況時有發生，該組發生術后內固定失敗5例，有學者總結此類現象，認為這種現象的發生是由于患者負重時交替的分離和壓縮應力造成的[7]。

該院在粗隆間骨折的人工關節置換術方面，也開展了積極的臨床工作與研究。該組病例研究的結果顯示，扶拐下地活動時間A組平均（16±2）d，B組平均（3.5±1.0）dA組明顯長于B組，差異有統計學意義（P＜0.01）;術后6個月髖關節Harris評分A組（92.6± 2.1）；B組（93.3±2.7），差異無統計學意義（P＞0.05)。

說明關節置換組患者術后早期下床負重活動，離床早，術后關節功能恢復快而確切，術后并發癥發生率低，結果支持前述人工關節的優勢。不過，相比較PFNA，其手術時間更長，出血更多，顯示其手術創傷更大，且其治療費用相對較高，并且學界在是否涉及過度醫療的爭議一直在持續[9]。因此，如何充分發揮其優勢，摒棄不足，手術適應癥的選擇顯得具有非常重要的意義。

人工髖關節置換與內固定治療老年股骨粗隆間骨折，兩種方法各有優缺點，探討兩類方法的適應癥選擇，是一個很有價值的課題。探討該組PFNA失敗的病例，2例改良Evans分型的病例，術后出現了螺釘切割股骨頭頸，導致股骨頸頭下骨折，其術前X線片顯示有骨折線波及股骨頸囊內，行取釘、進行人工髖關節置換手術，3例改良Evans分型的病例，術后出現了骨折移位，其中一例進行了人工關節置換獲得痊愈，2例行皮膚牽引，其中1例畸形愈合，1例因內科合并癥轉內科治療。分析其原因，粗隆周圍粉碎性骨折，骨折線波及到囊內，股骨頸防旋主釘不能達到有效的固定和斷端加壓，老年患者骨質疏松、骨皮質變薄、骨折不穩定，固定難以有效維持，表明骨折的類型與骨質疏松對PFNA的療效有很大的影響。兩組術后肺部感染、泌尿系統感染深靜脈血栓形成的發生則無顯著的差異，這些并發癥與患者高齡，合并內科合并癥等因素有關。馬健[10]等學者通過對90例老年股骨粗隆間骨折采用PFLCP內固定治療，PFNA內固定治療以及人工髖關節置換術治療后得出，臨床對于EvansⅠ～Ⅲ型股骨粗隆間骨折可以使用PFLCP或PFNA內固定治療，而對于EvansⅣ、Ⅴ型股骨粗隆間骨折應采用PFNA內固定治療。但是對于受傷前體質較差、年齡在80歲以上患者以及伴有較重的重要臟器、系統內科疾病、預期生存不超過10年的患者可以采用人工髖關節置換術治療。

綜上所述，在微創PFNA內固定與人工髖關節置換治療老齡股骨粗隆間骨折的適應癥選擇方面，對大多數老齡股骨粗隆間骨折而言，PFNA具有創傷小，效果良好的特點，應作為常規選擇的方案；而股骨粗隆間骨折線波及股骨頸囊內，粗隆間骨折伴內科合并癥，以及高齡重度骨質疏松不穩定粗隆間骨折，人工關節置換在治療效果上具有明顯的優勢。

[1]蔡劍.微創DHS內固定與PFNA內固定治療老年股骨粗隆間骨折的療效比較[J].中外醫學研究，2014(5):1-2.

[2]Hsuek KK,Fang CK,Chen CM,et al.factors in cutout of sliding hip screw in intertrochanteric fractures:an evaluation of 937 patients[J].Int Orthop, 2010,34(8):1273-1276.

[3]Chen KC,Gill GS,Cemented hemiarthroplasties for elderly patients with intertrochanteric fractures[J].Clin Orthop Relat Res,2000（371）:206-215.

[4]王海軍.微創DHS內固定與PFNA內固定治療老年股骨粗隆間骨折療效對比分析[J].北華大學學報：自然科學版，2014(3):375-378.

[5]周濤.微創DHS內固定與PFNA內固定治療老年股骨粗隆間骨折的療效對比研究[J].當代醫學,2013(5):102-103.

[6]黃俊文，王水斌，王裕輝.PFNA內固定治療老年股骨粗隆間骨折[J].中國骨與關節損傷雜志，2012,27（6）：533-534.

[7]Sommers MB,Roth C,Hall H,et al.A laboratory model to evaluate cutout resistance of implants for pertrochanteric fracture fixation[J].Orthop Trauma,2004,18(6):361.

[8]張新海.老年人粗隆間骨折應用半髖關節置換與髖動力鋼板內固定術的效果對照[J].醫藥與保健,2014(3):54-55.

[9]甄平，李旭升，田琦，等.生物型假體人工髖關節置換術治療高齡不穩定股骨粗隆間骨折的股骨矩重建[J].中國骨與關節損傷雜志，2013，28（2）：104-106.

[10]馬健，楊明貴，段政，等.股骨近端鎖定鋼板、PFNA和人工髖關節置換術治療老年股骨粗隆間骨折的療效比較[J].中國骨與關節損傷雜志,2013，28(8):762-763.

R687

A

1672-5654（2014）12（c）-00191-03

2014-09-28）

劉玉林（1967-），男，江蘇泰州人，本科，主任醫師，研究方向：骨科關節。