研究型醫院醫療糾紛管理體系的構建與實施

◆羅愛武 肖 慶 申東翔 戴 輝 余浩杰 陳鑒忠

羅愛武 肖 慶 申東翔 戴 輝 余浩杰 陳鑒忠

廣州軍區廣州總醫院 廣東 廣州 510010

醫療糾紛是醫療行業無法回避的現實問題。研究型醫院承擔著醫療服務的重要使命，并以持續自主創新為動力，以引領醫學技術進步的優勢學科為基礎，是解決臨床疑難復雜病癥的基地［1］。然而，疑難復雜病例多的地方往往問題也多，矛盾與糾紛也多［2］。因此，醫療糾紛管理是研究型醫院必須面對的重要課題之一。

隨著社會經濟的發展和醫療改革的不斷深入，醫院內部與外部出現了許多新情況、新問題［3］。因此，構建先進、科學、高效的醫療糾紛管理體系，維護正常的醫療秩序，保障醫院順利發展，是醫院管理者和各職能部門需要深入研究的課題。本研究通過分析當前醫療糾紛管理面臨的問題，探討如何按照研究型醫院建設的整體思路，構建醫療糾紛管理體系。

1 醫療糾紛管理面臨問題

1.1 管理目標偏差與管理機制落后

沿襲以往按行政部門劃分的管理模式，醫療糾紛投訴到哪里就由哪個部門負責。其工作方式以行政干預為主，實行經驗式管理，操作較為簡單。行政部門往往以盡快平息事態、減低負面影響、減少醫院損失為工作目標，事件責任人以醫患雙方達成協議或獲得賠償作為工作終點。因此整個過程只是“糾紛調處”而非完整意義上的“糾紛管理”，未能遵循糾紛防范、糾紛調處、事件評估、績效考核、持續改進等規范化管理路徑，未形成一整套完整的管理機制，難以滿足研究型醫院精細化管理的要求。

1.2 自我管理能力不足

研究型醫院學科門類齊全，涉及高危疑難病癥的診治、高新技術的研發與應用、高復雜創傷救治、高級干部衛生保健以及衛勤戰備、社會公益與地方急難險重救援等重大科目［1］。由于受到體制與編制的限制，大多數醫院都面臨著發展需求與人力資源配置及床位配置相對不足的矛盾，尤其當承擔臨時性大型任務時，需要調派大量骨干，導致崗位空虛或臨時頂崗、疲勞工作狀況普遍存在。如果科室與相關職能部門未建立統一流程規范和有效應對機制，一旦發生糾紛，必將陷入忙亂的窘境。

1.3 職業風險防范意識不足

隨著社會的發展和人們維權意識的提高，醫療糾紛有逐年上升趨勢。研究型醫院的病例復雜性與環境特殊性使得這一問題更加突出。而傳統的醫學教育側重醫療技術的培養，忽略了醫務人員風險意識教育，不論是管理人員還是醫務人員均未接受防范醫療糾紛的系統學習。如能及時抓住時機深入分析醫療糾紛，將會成為最好的培訓教材，具有較強的說服力和警示作用。但由于醫政部門日常工作繁忙，且糾紛發生時疲于應對患方與輿論等，糾紛過后往往以通報批評或經濟處罰了事，一般不再組織研討與培訓，未能真正系統回顧分析案例的醫療、護理、服務、法律等要點。同時對當事科室和有關人員的警示與說服效果欠佳，廣大醫務人員也未能從事件中真正學到預防與處理的技巧，因此類似糾紛還會發生。

2 構建研究型醫院醫療糾紛管理體系

2.1 背景

研究型醫院具有中國特色的醫院發展理論和發展戰略，是醫院管理和發展的新事物，無論是理論體系還是實踐探索，都需要深入研究、持續創新［4］。近年來，以ISO 9001:2000標準為平臺，構建醫院質量管理體系已逐漸為廣大醫院認可，在此基礎上結合本土實際規范進行推行和完善，已是大勢所趨。遵循ISO 9001:2000標準的8大原則:以顧客為中心、領導作用、全員參與、過程方法、管理的系統方法、持續改進、基于事實的決策方法、互利的供方關系，建立以患者為中心的、科學高效的醫療糾紛管理體系，體現了建設研究型醫院的核心理念。

2.2 體系構建及核心內容

傳統的醫療糾紛管理建立在行政干預基礎上，以經驗管理為主，遇到復雜情況或重大糾紛時習慣于強制性調處，難以服眾，甚至可能激化矛盾，使調處工作陷入“患方不滿意、當事科室不買賬”的尷尬境地。因此，要構建適應醫院發展需要、完整的醫療糾紛管理新體系，就必須結合醫療糾紛發生規律，建立一套集預防、預警、危機管理、質量評估、績效考核、持續改進及決策處理為一體的管理機制［5］，制定一系列專業培訓計劃及信息即時反饋流程，讓多個部門共同參與，減少誤差，提高管理效能，樹立良好的品牌，贏得醫患雙方的信賴與配合。

為此，我們在 ISO9001基礎上提出了“糾紛管理體系”。這個體系的核心包括:(1)防御系統。糾紛管理的終極目標是積極防范各類不良事件，預防糾紛的發生。糾紛防御系統的基礎是醫療質量與醫療安全，其關鍵在于落實醫療核心制度，執行醫療護理常規及診療操作指南。(2)預警系統。醫療風險預警包括質量監控信息每日通報與公示，如臨床危急值、手術安全核查、手術風險評估、抗菌藥物使用、急診會診與搶救、病歷質量監控等。(3)調處系統。當糾紛發生時，醫療服務過程中的各要素均納入調處系統，包括病人所在臨床科室、醫政管理與相關職能部門、經濟管理、后勤保障部門等。(4)監督與改進系統。糾紛調處結束后，要對責任人進行追究，對監管工作進行回顧，并提出改進措施。重點是落實績效考核，加強基礎培訓與環節監控，消除管理盲區。(5)領導與決策系統。作為醫院常態化工作，定期梳理醫療糾紛處理過程中涉及政策、法規的內容，經決策層研究討論形成制度，以有利于全院統一聯動，有序高效。(6)溝通與服務系統。以患者為中心，建立完善的醫療服務保障機制與風險防范機制，與地方政府、公安、司法、媒體等建立良好的工作關系，使醫方、患方、社會共同參與，把醫療風險及糾紛隱患化解到最低程度。

3 應用

3.1 實行標準化流程管理

3.1.1 制度規范 為實現科學管理，明確各級職責，提高工作效率，建立和完善了醫療糾紛管理委員會制度、投訴管理規定、投訴信息公開制度、發言人制度、重大醫療糾紛應急預案等。每年還必須根據學科發展和行業要求更新醫療核心制度、崗前培訓制度等。

3.1.2 組織體系 建立完善的三級組織結構。第一級是醫療糾紛管理委員會，由院長擔任主任委員。委員會作為管理體系的決策層，負責宏觀管控，掌握事件的總體處理原則，制定基本目標，督導實施。第二級是由各職能科室組成的管理小組，分別負責現場調處、危機管理、質量評估、績效考核、持續改進、專業培訓以及信息反饋等。參與部門包括醫療科、質量管理科、經濟管理科、科訓科、醫德醫風辦公室等。第三級是科室醫療糾紛處理團隊，科主任為第一責任人，團隊成員由當事醫生、護士及科室質量監控員組成。主要任務是積極配合職能部門進行科學論證，與患方進行有效溝通，協商解決途徑。

3.1.3 工作流程 建立醫療糾紛處理責任鏈，鏈接部門依次為:當事科室—醫療科—質量管理科—科訓科—經濟管理科—醫德醫風辦公室。(1)醫療科作為責任鏈的第一環節，應對危機管理迅速做出反應，第一時間到達現場，了解情況，協調患方與主管醫生，責成當事科室密切配合，做好病人的醫療后續處理工作，盡快恢復正常的醫療工作秩序。(2)質量管理科作為責任鏈的第二環節，應立即組織專家對病歷進行審核，對質量監控的所有信息數據進行追蹤分析，從法律法規、核心制度、醫療常規、專科技術操作等層面整理形成文字材料，為協商、調解或訴訟提供客觀、準確、真實的證據與資料。(3)科訓科作為責任鏈的第三環節，當糾紛調處結束后，組織全院對該病例進行討論，從臨床醫學、循證醫學、質量管理及個人素質等層面深入剖析事件發生原因，甄別是系統誤差還是人為因素，提出補救措施和改進方法。(4)經濟管理科作為責任鏈的第四環節，根據專家評議意見，參照績效考核標準執行經濟處罰。(5)醫德醫風辦公室作為責任鏈的第五環節，主動與患方及可能涉及的院外機構(如司法、媒體等)積極溝通，消除誤會、化解矛盾，并在事后認真回顧診療活動過程中是否存在服務態度等方面的問題，消除不良影響。

3.2 糾紛管理關口前移

醫療質量包括基礎質量、環節質量與終末質量，任何一個部分出問題都可能造成不良事件，引發醫療糾紛。

基礎質量缺陷是糾紛發生的潛在危險因素。基礎質量取決于醫務人員的基本素質，即基礎培訓水平，在“責任鏈”中屬于科訓科的職責范疇。科訓科要了解醫院當前工作特點及新技術新業務開展情況，有針對性的組織“三基”培訓，使全體人員全面掌握崗位職責和崗位技能，避免由于培訓不到位而出現技術性錯誤。

環節質量缺陷是糾紛發生的根本因素，其原因主要是監管不利或系統錯誤，反映了各級質量控制組織的管理水平，在“責任鏈”中屬醫療科、質量管理科的管理范疇。兩部門要針對重點部位重點時段，利用網絡監控、現場督查等手段加強監管，確保不現疏漏、不留死角。

終末質量是決定糾紛調處結果的關鍵因素，包括病人診療結果和病案質量。患者對診療結果不滿意往往是引起糾紛的直接原因。在診療結果既成事實的情況下，病案質量是醫療糾紛的最后一道防線。在“責任鏈”中由質量管理科負責終末病案審查。病歷審查專家要認真把關，督促科室及時完善醫療文書，為糾紛調處提供客觀公正的依據。

4 體會

醫院醫療糾紛管理體系實施以來，醫療糾紛明顯減少。2012年9月～2013年9月較同期下降30.00%以上，尤其是重大醫療糾紛減少，對于維護醫院權益起到了積極的作用，同時提高了醫院整體運營效率。

體系按照責任鏈分工的運作模式，充分發揮了各職能部門人員的專長。醫療科專職人員具備良好的心理素質、必要的醫學和法律知識、較強的組織協調能力，能夠在第一時間控制局面，避免矛盾升級。質量管理科專職人員，能夠準確鑒別醫療工作中的不規范行為和質量缺陷，為糾紛的最終解決提供有力的技術支持和公正的評判。質量管理科與醫療科同步開展工作，利用質量監控網絡平臺迅速收集質控數據與病歷資料，從專業角度認真分析后整理意見，形成文字材料提交委員會審議。科訓科在糾紛處理完畢后及時進行病例討論，以學術研討的方式對整個醫療事件進行回顧剖析，從診療技術與制度規范角度查找內在缺陷，提出改進方案。這種形式避免了“批判會”式的尷尬，有利于營造公平的學術氛圍，并獲得真正的經驗和教訓。經濟管理科根據匯總意見對照績效考核辦法實施扣分，落實經濟處罰，客觀且公正。最后，醫院管理者向全院進行講評，有理有據，真正促進質量持續改進。

實踐證明，醫療糾紛管理體系的實施比傳統管理方式更易取得當事科室和醫生的認同，有助于形成統一的價值觀，樹立正確的職業理念，構建和諧醫患關系，塑造醫院品牌文化。醫療糾紛管理是一項復雜的系統工程，涉及醫療行政、醫療技術、質量監控、基礎培訓、后勤保障與服務等諸多環節，目前尚無統一的管理模式［5］。醫療糾紛管理體系規范了醫療糾紛的處理程序，提高了醫療糾紛的處理效率，化解了醫療糾紛的處理風險，建立了一套預防、預測、監控、調處以及善后處理、持續改進的工作流程，符合研究型醫院的發展目標戰略［6］，確保了質量、安全與穩定，真正做到了為研究型醫院健康快速發展保駕護航。

［1］秦銀河，文德功，郭旭恒.創建研究型醫院 301醫院管理與實踐［M］.北京:人民衛生出版社，2007:20－22.

［2］時振富，李桂玲，彭 陽，等.醫院內醫療糾紛處理的難點與思考［J］.中華醫院管理雜志，2007，23(4):270 －272.

［3］邱 毅.談醫療糾紛的成因及預防策略［J］.醫學理論與實踐，2013，26(1):131－132.

［4］秦銀河.在全軍醫院管理專業委員會年會暨研究型醫院建設研討會上的講話［J］.解放軍醫院管理雜志，2011，18(12):1－5.

［5］王乃玲，楊中良，周 怡，等.預警/分級管理策略對于防范醫療糾紛的研究［J］.中國醫師雜志，2011(21):199 －201.

［6］李書章.研究型醫院發展戰略的創新特征與建設實踐［J］.解放軍醫院管理雜志，2011，8(2):101 －103.