陳舊性宮外孕破裂1例的臨床分析

田曉芳

異位妊娠是婦科急腹癥之一, 近年來國內外報導異位妊娠的發病率呈上升趨勢, 而陳舊性宮外孕是異位妊娠中比較特殊的類型, 它由異位妊娠中的破裂型或流產型演變而來,因其病程長, 臨床癥狀不典型, 容易誤診。本文為1例大連市第三人民醫院接診治療的陳舊性宮外孕患者出現腹腔內大出血, 現將病例報告如下。

1 一般資料

患者女, 41歲, 已婚, 以“突發下腹痛1 h”為主訴于2013.6.10入院, 患者平素月經規律, 周期30 d, 末次月經：2013.4.30, 口服緊急避孕藥避孕, 11 d前出現少量陰道流血,5 d后血止, 1小時前因突發下腹痛急診來院, 伴肛門墜脹感,門診化驗尿HCG：陰性, 盆腔彩超：盆腔左側混合型包塊,大小4.5 cm×3.6 cm×3.8 cm, 盆腔積液, 行腹腔穿刺抽出2 ml不凝血。患者患高血壓病11年, 口服絡活喜控制血壓, 血壓控制在140/90～150/100 mmHg之間。入院查體：T：36℃,P：120次/ min, BP：60/40 mmHg, 精神萎靡, 皮膚黏膜顏色蒼白, 大汗, 重度貧血貌, 腹膨隆, 腹肌緊張, 有壓痛及反跳痛, 移動性濁音陽性。婦科檢查：外陰發育正常, 陰道暢,內見少量白色分泌物, 后穹窿飽滿, 宮頸光滑, 舉擺痛明顯,因患者查體不配合, 子宮雙附件觸診不清。門診以“腹痛待查, 腹腔內出血,失血性休克(失代償期), 高血壓”收入院,由門診直接推入手術室。急診全麻下行腹腔鏡探查術, 術中見：左側輸卵管壺腹部增粗約4 cm×3.5 cm×4 cm, 紫藍著色, 表面見一破裂口, 長約0.8 cm, 有活動性出血, 盆腹腔內見游離暗血及大量凝血塊約2500 ml, 乙狀結腸系膜與左側腹膜粘連, 故腹腔鏡下行左側輸卵管切除術, 盆腔粘連松解術,手術順利, 給予抗炎、止血、對癥治療, 術后給予輸入紅細胞6個單位, 血漿400 ml, 術后病理回報：左側輸卵管破裂、出血, 少部分區域間質蛻膜樣變, 另送血塊及壞死組織內可見少量滋養葉細胞, 未見胎盤絨毛。術前血HCG：7 mmol/L(正常范圍0.1～7 mmol/L)。術后1周復查血HCG：1.8 mmol/L,血HGB：112 g/L, 患者痊愈出院。出院診斷：左側輸卵管壺腹部妊娠(破裂型)。失血性休克(失代償期。)高血壓病。

2 討論

陳舊性宮外孕是指輸卵管妊娠流產或破裂, 若長期反復內出血形成的盆腔血腫不消散, 血腫機化變硬并與周圍組織粘連［1］。由于本病無明顯的停經史, 容易放松警惕, 就診時間的延誤, 導致急性期的典型癥狀和體征消失, 極易誤診。為了防止誤診, 有以下體會：①詳細詢問病史：由于缺乏典型癥狀和體征, 詢問病史對于明確診尤其重要, 對于無明顯停經史的患者不應草率的排除宮外孕, 月經規律的婦女, 出現不規則的陰道出血或反復出現的腹痛, 應考慮陳舊性宮外孕, 對于本例患者, 發病前患者自認為停經后的陰道流血為月經, 后追問病史, 期間有間歇性下腹痛, 患者未在意及診治。②查體要細致：陳舊性宮外孕患者病程長短不同, 盆腔包塊特點也不同, 發病早期, 包塊軟而界限不清, 易誤診為卵巢囊腫, 當胚胎死亡, 血凝塊吸收, 包塊縮小變硬, 與子宮邊界不清, 易誤診為子宮肌瘤［2］。③HCG測定：陳舊性宮外孕患者化驗尿HCG多為弱陽性、甚至陰性, 血HCG數值較低或正常, 該病例患者尿HCG陰性, 血HCG：7 mmol/L,為正常范圍, 易引起術前誤診, 但術中可見患者左側輸卵管壺腹部增粗、破裂, 有2500 ml腹腔內出血, 術后病理可見滋養葉細胞, 綜合術中情況及術后病理診斷該病例為陳舊性宮外孕破裂。故對于陳舊性宮外孕患者不能過分的依賴輔助檢查, HCG正常亦不能排除宮外孕。④建立正確的臨床思維,注重鑒別診斷, 將所有資料作縱橫向分析, 應分析診斷是否可以解釋患者所有的癥狀和體征, 若有牽強之處, 應懷疑診斷的準確性, 對客觀檢查無法解釋的病情, 應做全面分析,從而減少誤診［3］。

綜上所述, 無論是宮外孕或是特殊類型的陳舊性宮外孕,均有發生急腹癥危及生命的可能, 作為醫護人員, 我們應盡可能的做到詳細詢問病史、仔細查體、以正確的臨床思維全面分析病例, 以做到正確診斷、減少誤診, 采取及時、有效的治療。

［1］謝幸, 茍文麗.婦產科學.第8版.北京: 人民衛生出版社,2005: 113.

［2］康德英, 王莉.陳舊性宮外孕12例誤診分析.山東醫藥, 2004,44(36): 71-72.

［3］蒙玉剛.陳舊性宮外孕30例臨床分析.廣西醫學, 2007, 29(4):596- 597.