再造耳的耳廓支架

陳博

膜游離移植再造耳廓支架的實驗研究, 與Donsk的研究不同的是, 他在將肋軟骨膜包繞于硅膠耳廓支架模型上之后, 將這一復合物埋植于胸廓皮下, 經過2個月的間斷組織學觀察,結果發現軟骨膜下有軟骨組織增生且發育成熟, 取出硅膠支架后并沒有明顯的塌陷, 還有一定的彈性, 但沒有支撐的移植軟骨外形并不令人滿意, 軟骨的量不足, 不能承受外力的擠壓［15］。

19世紀80年代, 美國學者Langer提出能否把活性細胞放在一種可吸收的人工材料中任其生長, 來形成組織或器官,這一提議促成了組織工程學這一新興學科, 并在全世界得以推廣和發展。1988年, Vacanti首先在動物皮下利用生物材料生成了透明軟骨, 這一結果開創了組織工程技術的先河,為將來的組織器官應用外源組織修復提供了廣闊的前景。之后, Vacanti和Saadeh將牛的軟骨細胞移植到由小鼠體內合成的、可生物降解的支架上, 在一定條件下進行培育, 果真有新的軟骨生長；如果把這些軟骨放入事先制作好的各類器官的特定模具中, 那這些新生軟骨就可長成復雜的立體結構,但是這些軟骨來源于非人類的胚胎組織, 是否能被人體所接受仍有待研究。1997年, 曹誼林在美國哈佛大學時利用克隆技術在裸鼠背上成功再生了人耳廓形態軟骨, 使人們相信克隆技術培養人耳廓移植到人體的現實可能即將到來［16］。

2.2 臨床實驗及應用

2.2.1 自體肋軟骨 由于自體肋軟骨能長期穩定的存在于機體內無排斥反應之慮, 又易于取材, 甚至個別年幼患者再造耳廓可隨著身體發育而生長, 所以臨床上廣泛應用；但手術創傷大、軟骨支架雕刻技術不易掌握、再造耳外形笨重、支架受壓外露、遠期吸收變形等缺陷不容忽視, 年幼兒童可能導致胸廓變形, 甚至有氣胸、血胸、肺不張等嚴重的并發癥。一般為了有效的利用肋的自然弧度, 取對側第6、7、8肋軟骨(Tanzer1978)［17］為宜；而郝鑄仁(1980)強調肋軟骨可以反轉使用［18］, 因為自左側切取肋軟骨有可能會傷及心包膜。Brent(1980)則提倡, 切取的肋軟骨最好能帶有軟骨膜, 因為有大量文獻證實軟骨膜有再生軟骨的能力, 增生的軟骨細胞可長入耳周的皮瓣內, 貼合緊密并更好的吸收營養［18］。

2.2.2 Medpor耳支架 Medpor材料剛開始主要被用于頭面部畸形或骨折的修復, 國外于1976年時已有報道［19］。1993年, Wellisz使用Medpor材料作為耳廓再造的支架行進行了30例耳再造手術, 將手術經驗做了總結報道［20］。Medpor由線性多孔高密度聚乙烯材料制成, 其中一半以上的面積是孔隙結構, 植入后活體組織的細胞甚至血管都可以長入材料的空隙內, 且融合良好、不易分離, 在支架材料與組織之間無纖維膜形成。因材料為真耳模型所以再造耳外形逼真, 立體感很強, 易加工不變形, 與人體組織相融性好；但Medpor材料仍有缺點, 比如外耳輪部分太過僵硬, 表面皮膚易受壓壞死, 支架可能外露, 一旦外露創面較難愈合等。

2.2.3 復合耳廓支架 2004年吳建民、林子豪等報道了自體肋軟骨+ Medpor耳基復合耳廓一期全耳再造9例的經驗,改進后的復合支架具有良好的組織相融性、排斥反應極小、外耳輪質地接近正常耳輪甚至具有一定的柔韌性、這類耳輪不易吸收變形、立體結構逼真, 不易受壓變形, 外形較逼真,

耳廓是外耳的一部分, 位于頭部的兩側, 它不僅有收集聲波、支持聽覺的功能, 在人體頭部的美觀上也充當著重要的角色。一旦耳廓由于先天性或外傷性以及其他原因出現了畸形或缺失就很容易影響人的整體美觀。如果兒童患有耳廓畸形, 那么最重要的影響可能不在外觀而在于心理影響, 甚至以后的生活。治療這一疾病的方法是手術, 也就是再造一副逼真的耳廓；然而耳廓具有獨特的結構形狀, 它是由菲薄的皮膚覆蓋精巧彎曲軟骨支架構成, 立體感非常強, 想要達到逼真的程度非常困難。但是如果能雕刻一副外形完美的支架用于支撐, 那么耳廓再造術即基本取得了成功。所以一直以來人們都致力于耳廓支架的研究［1,2］。

1 耳廓再造的發展史

1920年, Gillies率先從人體自身切取肋軟骨, 進行了支架雕刻后埋植在耳廓后方乳突區皮下, 然后從頭側將耳廓掀起, 分離皮下組織將支架包裹, 這是最早的耳廓再造的雛形［3］。由于Gillies的方法在手術后耳廓伏貼, 沒有立體感,Pierce在1930年改良了Gillies的方法, 他將埋植好的肋軟骨支架與耳后組織分離, 然后用游離皮片進行修補和加墊,使再造的耳有了顱耳溝, 他同時用皮管包繞在軟骨的周邊建造了耳輪, 使再造耳廓的外形有了很大的改善［4］。1937年,Gillies用患兒母親的耳軟骨來修復患兒的畸形小耳, 但這種軟骨后來不明原因的被吸收了, 這類用異體肋軟骨修復耳廓的手術失敗了［5］。1948年, Peer把切碎的自體肋軟骨碎片放到了一種多孔的合金金屬材料的耳支架中, 然后埋植于皮下, 但是最終因瘢痕攣縮而變形［6］。1959年, Tanzer經過多年的手術總結, 提出了四期全耳再造的說法, 即一期用自體肋軟骨雕刻耳支架植入皮下, 二期將殘余耳周皮膚再造耳垂, 三期通過耳后組織的松解達到耳的立體效果, 制造顱耳角或叫做立耳, 四期通過局部整形來再造耳屏、耳甲腔。這一術式由于其良好的外觀、相對簡單的操作和較少的并發癥而成為了日后的經典的術式［7］。近 40 年來 , Tanzer, Firmin, Brant［8］, Fukuda［9］等對經典術式不斷改進, 手術日趨成熟, 術后耳廓的效果也日益完美。1977年, Avdar將肋軟骨支架直接植入了耳去皮瓣和筋膜瓣之間完成了一期全耳再造［10］。Radovan、Oneal、Sasaki等在日后的手術中推廣應用了皮膚擴張器, 解決了術中皮膚欠缺不能充分包被支架的問題［11］。經過幾十年的努力, 全耳再造手術已基本成熟。

2 耳廓支架的實驗研究

2.1 動物實驗研究 1972年, Skoog在動物實驗中發現軟骨膜具有再生軟骨的能力, 在這一基礎上, 通過軟骨膜的移植、培養來達到修復關節面軟骨和耳鼻軟骨的目的, 效果明顯［12］。1980年Donsk試圖將兔耳軟骨膜包在硅膠模型外面來形成耳廓支架, 結果在去掉硅膠支撐物后, 支架塌陷［13］。1991年鮑衛漢在研究幼兔耳軟骨移植后的增長情況時發現, 不管是原位或異位移植, 在移植3個月后, 95%的移植軟骨都有增長, 長寬和面積均有明顯的增加。這一結果可能存在兩種原因, 即移植物在軟骨內生長和軟骨膜內生長, 且移植軟骨的生長與兔耳的增長一致。由此間接的證實了軟骨、軟骨膜均有再生的能力, 但手術創傷可能要影響軟骨細胞的活性, 導致移植軟骨的萎縮［14］。同年, 亓法芝進行了13條家犬軟骨但復合支架的手術量較小, 遠期效果有待觀察［21］。

2.2.4 傳統耳支架 硅膠支架和硅膠管鋼絲支架是曾在20世紀六七十年代一度比較盛行, 但其性質不穩定, 排異反應大且并發癥太多而被逐漸淘汰［22］。異體軟骨支架不需切取自體肋軟骨, 操作相對簡單, 手術時間短, 但這類支架供體受限, 有較多的排異反應, 后期可能吸收變形, 影響了其在耳廓再造手術中的廣泛應用［23］。

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