澳大利亞John Murtagh 全科病案研究 (五十三)
——病人究竟想要告訴我們什么？

John Murtagh，楊 輝

Affiliation：Monash University,Victoria 3168,Australia

全科醫(yī)生的病人可能不會直截了當?shù)叵蜥t(yī)生主訴他(她)的真實問題。這很像我們自己在購物中心搜尋要買的東西，卻告訴店員你只是“隨便看看”；也很像我們的社交和政治生活中潛規(guī)則與正式規(guī)則并存的現(xiàn)象。全科醫(yī)生應(yīng)該非常謹慎地探索病人尋求幫助的真實目的或原因。

1 概述

在以往的病案研究中，我們曾經(jīng)討論過針對病人主訴的“莫塔的診斷模型”[1]。這個模型的第5個問題，也是最后一個問題，是“病人究竟要告訴我們什么？”

全科醫(yī)學最重要的特點之一是病人利用醫(yī)療服務(wù)的第一接觸點。全科醫(yī)生的這個光榮的地位，也必然讓全科醫(yī)生面臨挑戰(zhàn)。你的服務(wù)很有可能是隨境而變的，你可能從來沒遇到過某個病人，他(她)可能沒有預約，也不事先通知你，就直接來到診所找你看病；他(她)可能突然打電話來讓你到他(她)家出診；他(她)有可能只是一個偶然在聚會上見過一次的陌生人。你給這些不熟悉的病人看病，對他(她)的問題的識別和診斷，往往主要取決于你對這個人的仔細觀察，其中包括對這個人的生理特征或“樣子”，即所謂的相面。另一種情況，你的病人可能是個老病號，他(她)經(jīng)常來找你看病，病歷厚厚的；他(她)總是焦慮地擔心自己的健康，但說起話來總是閃爍其詞，甚至可能是偷偷摸摸地來看病，或者是那種郁郁寡歡的人。

無論是對突然造訪的陌生病人，還是反復看病的老病號，你應(yīng)該問自己一個問題，即“這個病人來看病是不是有什么隱秘的動機？”，或者“他(她)看病是不是只是個借口，真的目的是為獲得其他的幫助來得到一張‘門票’？”

對于那些閃爍其詞的病人，或者表現(xiàn)為未分化疾病的病人來說，很有可能他們有“隱秘的動機”。當然，病人的心境可能是抑郁的(明顯的或遮掩的抑郁)，但也可能出于真正的焦慮狀態(tài)。無論病人出于什么原因來尋求幫助，都可能把全科醫(yī)學服務(wù)當成“門票”，比較典型的主訴是“大夫，我總感到很疲勞”。作為全科醫(yī)生，我們要敏銳地察覺到病人的需要和感受。全科醫(yī)生要善于傾聽，真心關(guān)懷，采用移情(同理心)，給病人提供恰當?shù)臋C會，和病人進行無障礙的溝通。

2 一個故事

有些病人來看病的原因是難以啟齒的，或者難以表述的，或者涉及內(nèi)心世界的。這些問題可能包括深度的性焦慮、自尊心差、對癌癥的恐懼，或者對其他災難性事件的應(yīng)對困難等。

我曾經(jīng)有一個43歲的男病人，他有孩子，他是我的熟人，30年來我一直是他的全科醫(yī)生。他每次來看病的時間很短，就是要求我給他“檢查一下”。我問他：“好的帕特里克，你現(xiàn)在告訴我，到底怎么回事兒？”他說：“是這樣的，我睡覺很好，但突然醒來，感到心跳的很厲害，胸口難受，持續(xù)一個小時”。醫(yī)生是很有經(jīng)驗的，他了解這個病人，知道病人的話并沒有說完，真正的問題并沒有說出來。

3 病人可能不直截了當

我們要對病人進行深入了解，這與全科醫(yī)學要照顧病人的家庭的性質(zhì)有直接關(guān)系。威廉·奧斯勒爵士1903年對多倫多大學的醫(yī)學畢業(yè)生說：“你們是居民家庭值得信賴的顧問，家庭里的父親會找到你解決他的焦慮問題，家庭里的母親會找到你化解她內(nèi)心深處的悲傷，家庭里的女兒會找到你訴說她的困難，家庭里的兒子會找到你談他做過的蠢事”[2]。

我們是不是要明確地認識到下面這些“門票”可能帶來的潛在影響？比如病人說“我平常是不喜歡來看醫(yī)生的，可是我夫人認為我應(yīng)該來檢查一下”。這種病人自己不情愿來看病的情況，提示這是個自尊心很強的病人，甚至有可能很自傲，他可能在社會交往上出現(xiàn)問題。再比如病人說“我想讓你給孩子檢查一下，她從床上摔下來了”，或者有病人說“我出了點意外，肋骨和頭有些疼，我想讓你檢查一下，看是否有骨折”。那么這些主訴所隱藏的，可能是家庭對孩子的虐待情況，或者家庭暴力情況。

薩默塞特·毛姆說過：“很多人會迫不及待地對別人訴說自己的情況，可是別人卻不情愿傾聽。其結(jié)果是，當被反復地拒絕傾聽后，人們也就不再能訴說了。醫(yī)生要小心謹慎地說話，因為醫(yī)生的本職主要是傾聽，而不是夸夸其談。醫(yī)生的耳朵要不厭其聽”[3]。

4 探索隱秘的動機

我們有責任發(fā)現(xiàn)病人真正的原因，做出以病人為中心的診斷。我們可以直接地詢問病人一些問題，從而發(fā)現(xiàn)病人隱秘的動機，這一點是很重要的。比如，你可以詢問如下問題:

“今天你來看病的真正原因是什么？”

“什么事情真的讓你這么不高興或讓你煩惱？”

“你認為造成你的問題的深層的真正原因是什么？”

“給我講講你的家庭和你的工作。”

“是不是你親近的人或愛的人造成了你緊張或悲傷？”

“你是不是受到了欺負？”

“你是不是害怕你會遭遇不好的事情？”

“你是不是真的要應(yīng)對某個很糟糕的事情？”

“你是不是要改變生活中的某些事情？”

“我擔心你有些事情沒有給我講。”

5 代理孟喬森綜合征

有一種比較極端的情況，叫做孟喬森綜合征(Munchausen′s syndrome)，其中隱藏了真正的問題，這個問題是“代理者”，這個代理者往往是病兒、老人或殘疾人的親屬[4]。我曾經(jīng)有個病人是個高年資護士，她的病很蹊蹺，是臀部的深度挫傷，而且她對自己的病情感到很愉快！對她的問題的診斷結(jié)果，是她自虐造成的損傷(人為造成的紫癜)，其“隱秘的動機”是引起照顧者的注意，認為在醫(yī)院接受照顧會感到很舒服。當坐在我們面前的病人讓我感到費解的時候，我們更要認真仔細地觀察和探索，我們的挑戰(zhàn)是要成為真正的睿智的專業(yè)人員。發(fā)現(xiàn)問題真相，這是我們希望做到的。

譯者注：

1孟喬森綜合征：病人通過偽裝出自己的病癥，或傷害自己或他人，從而獲得別人同情和照顧。一般孟喬森綜合征的病人會反復訴說或模仿病癥，在接受醫(yī)療服務(wù)的時候會表現(xiàn)得很高興和愉悅。代理孟喬森綜合征的病人，則反復訴說自己親屬的病情，甚至傷害自己的親屬，從而獲得別人的同情和照顧。該綜合征屬于心理健康問題，也被稱為求醫(yī)癖、住院癖或佯病癥。

2薩默塞特·毛姆：英國現(xiàn)代小說家和劇作家。曾為婦產(chǎn)科醫(yī)生。《人性的枷鎖》是他的代表性文學作品。

1 John Murtagh.Murtagh′s general practice[M].5th edition.Australia：McGraw Hill，2011.

2 Michael Bliss.William osler:A life of medicine[M].USA：Oxford University Press，2007.

3 W Somerset Maugham.The summing up[M].Penguin Classics，1992.

4 Better Health Channel.Munchausen syndrome[EB/OL].http://www.betterhealth.vic.gov.au/bhcv2/bhcarticles.nsf/pages/Munchausen_syndrome.