我國社區衛生服務績效管理的現狀和問題及對策研究

高 星， 陳荃，雷行云，胡紅濮

社區衛生服務是城市公共衛生服務體系和醫療服務體系的雙重網底，為人民群眾提供方便、快捷、經濟、有效的衛生服務。大力發展社區衛生服務有利于推進城市醫療衛生服務體制改革，滿足人民群眾日漸多元的健康需求，在提高衛生服務的公平性和效率性，控制衛生費用增長方面有很大作用。社區衛生服務機構進行科學評估對提高社區衛生服務供給效率，促進社區衛生服務品質提升有重要意義[1]。我國2006年實施了以“深化改革、完善社區衛生服務績效管理”為核心的一系列政策措施，政府對如何創新和完善績效考核來提升社區衛生服務的質量和水平給予了高度關注[2]。2010年，衛生部和財政部聯合印發了《關于加強基本公共衛生服務項目績效考核的指導意見》，2011年7月，衛生部印發了《社區衛生服務機構績效考核辦法》，指導社區衛生服務機構有針對性地開展基層衛生服務，為社區衛生管理機構實施管理提供了科學依據。近年來，隨著信息技術的蓬勃發展，通過信息技術優化社區衛生管理流程，創新管理機制的理念順勢而生。衛生部早在《全國衛生信息化發展規劃綱要(2003—2010年)》中便提出將社區衛生服務管理推上信息化建設的前沿陣地[3]。充分應用信息化手段，支持社區衛生服務績效管理的科學開展成為促進社區衛生服務管理模式創新和發展的新動力。

1 發展現狀

1997—2000年，我國社區衛生服務處于起步階段[4]，對績效考核尚未形成關注。自2001年起，有關社區衛生服務績效考核相關研究和實踐開始出現，但數量極少。2006年，隨著政府出臺的一系列政策文件，社區衛生服務績效考核開始快速發展[5]，近幾年來各地對社區衛生服務績效管理開展了積極的探索。

績效考核分為人工考核和自動考核。人工考核出現在績效考核的早期，主要是通過人工現場調研、記錄、打分，得出績效評價結果。隨著衛生信息化的廣泛應用，許多研究機構和社區衛生服務機構利用信息技術進行社區衛生服務績效考核。有的探討了系統綜合集成法在社區衛生服務機構績效考核評價中的應用效果，為社區衛生服務機構績效考核評價方法提供實證分析依據[6]。有的比較利用信息技術和沿用傳統匯總上報方法實施衛生人力績效管理在人員工作效率、人員績效考核科學性與人員績效管理效率等方面的差異[7]。北京市東城區利用信息技術，實現了收支兩條線下的人工與自動考核相結合的評價機制。上海閔行區在建立區域衛生信息平臺的基礎上，實現從基層業務人員到社區衛生服務機構的績效考核自動化；長寧區依靠成熟的“區域醫療信息管理與交互平臺”，建立了社區衛生服務中心綜合評估體系和“六位一體”的質量控制辦法，取得很好的效果[8]。武漢市江夏區社區衛生管理中心對中心相關人員進行自動化績效考核，通過計算機自動按照績效考核表，對每個團隊甚至每個人的工作量進行統計，并自動計算出每個團隊或每人每月的績效考核的分值。中心管理人員每月對質量及真實性進行統計和抽樣調查，根據各類人員考核標準和績效結果發放績效工資[9]。以上地區對社區衛生服務績效考核的實踐，在加強社區衛生服務機構管理，完善服務功能，充分調動醫務人員積極性，提高服務質量和工作效率，體現社區衛生服務機構公益性質方面取得了很大的成績，有力地促進了社區衛生服務工作的發展，為進一步實施績效管理打下了良好的基礎。

績效管理是一個完整的管理過程，績效考核是其中的一個重要環節。績效管理從績效計劃開始，借助計劃、指導、監督、反饋和控制等一系列的管理手段，發現機構中存在的問題并規劃未來的發展，而績效考核是對過去績效的回顧和監督，對未來的考慮比較少[10]。目前，有學者已開展了社區衛生服務績效管理的一些研究，指出績效管理是一個過程性管理，側重于信息溝通和績效提高，伴隨著管理活動的全過程[11]。在實踐方面，部分社區衛生服務機構對績效考核進行了結果反饋、通報等處理，對社區衛生服務績效管理進行了積極的探索。

2 存在的問題

目前我國在社區衛生服務績效考核方面積累了豐富的實踐經驗，并將信息技術應用于提升社區衛生服務績效考核的過程中，有力地促進了社區衛生服務的發展。但是，在績效管理方面還需要進一步深化和發展，在實施績效管理中存在績效目標不明確、考核方法不完善、績效反饋不及時、績效結果未有效利用等問題；績效目標、績效實施、績效考核、績效反饋以及績效考核結果運用等環節未能有機結合，沒有充分發揮信息技術的優勢，沒有有效促進社區衛生管理水平的整體提升和改進。

2.1 績效目標不明確 績效管理是實現社區衛生服務戰略目標的工具，所關注的不僅是當前的績效，更重要的是未來績效的提高。它通過將組織戰略目標層層分解到各個機構以及各個員工，實現組織戰略目標、機構目標、個人目標的高度統一，從而確保組織戰略目標的實現。部分地區社區衛生服務的績效考核缺乏系統思維和戰略支持，社區衛生服務機構往往從各自的工作內容出發，為了完成任務而完成任務，導致了機構目標與組織戰略目標相脫離，難以達到績效管理的預期效果[12]。

2.2 績效考核的工具和方法不完善 績效考核是績效管理的核心，績效考核工具和方法的科學性是績效管理成敗的關鍵因素。美國尤為重視績效考核工具的準確性，通過美國國家CAHPS數據庫與微軟公司的合作，采集和存儲了全國績效管理數據，對比分析不同地區和時期的績效基準，為制定績效管理標準提供循證支持和結果反饋，保證了績效考核的科學性[13]。而我國雖然開展了社區衛生服務信息化建設，但因缺少統一的規劃，各社區衛生服務機構信息系統相對獨立，系統之間很難進行數據共享，信息采集和應用較為困難[14]。在這種情況下，業務數據和管理數據無法匯總，滿足不了管理者對全局宏觀把握的需要，所以現有的考核工具和方法還不能滿足社區衛生服務績效管理的要求。

2.3 績效反饋不及時 社區衛生服務績效管理的最終目的是促進社區衛生服務機構改進績效，及時進行績效反饋。在社區衛生服務機構、上級管理部門以及社區群眾之間實現績效結果共享，才能幫助社區衛生服務機構及時發現問題和改進績效，輔助上級管理部門有針對性地決策指導，提升社區居民的滿意度。部分地區在進行社區衛生服務績效考核時，忽視對績效結果的獲取與利用，在對績效信息系統的設計中也僅側重對考核的統計分析，對績效反饋環節的設計研究還很不完善，影響了社區衛生服務績效管理的質量。

2.4 績效結果未能有效利用 目前部分地區仍單純依靠人工方式對社區衛生服務機構進行績效考核，并且多為主觀打分和加權平均，耗費了大量的人力物力[15]。社區衛生服務機構的績效考核結果應該作為衛生行政機構撥付財政經費的參考依據，但目前社區衛生機構經費多以按人頭或服務范圍進行撥付，沒有有效利用考核結果。由于目前我國社區居民年齡結構不一致，有的社區老年居民人數偏多，有的社區青壯年居多。在現行的社區公共衛生經費撥付標準下，由于未將考核結果與當地實際情況緊密結合有可能導致“工作量越大，服務質量越低，績效補償經費越少”的現象[16]。

3 對策建議

3.1 加快向社區衛生服務績效管理的轉變 合理規范的社區衛生服務績效管理是提升效率和服務質量的重要部分。績效管理是一個完整的管理過程，涵蓋績效計劃、績效考核、績效評價、績效反饋、結果應用等幾個部分。基于績效管理理論，規范和創新社區衛生服務績效管理流程，構建事前計劃、事中管理和事后考核三位一體的管理模式，完善計劃、監督、控制、反饋的方法和手段，才能真正實現社區衛生服務績效管理的過程性管理。

3.2 以信息化促進績效管理發展 社區衛生服務信息化建設對社區衛生服務績效管理的發展具有重要的促進作用。發揮社區衛生服務信息化的支撐作用，一方面應圍繞“六位一體”的社區衛生服務宗旨，建立社區衛生服務信息系統，采集和整合基本醫療、預防、保健、康復、健康教育服務的數量和質量信息，掌握社區衛生服務的基本運行狀況，為數據的共享利用做準備；另一方面，應依靠現代信息技術，構建“結構性”的社區衛生服務管理平臺，以個人健康檔案為基礎、家庭檔案為單位、社區檔案為范圍，建立連續、完整、動態的個人健康信息數據庫，以便滿足居民對維護和促進健康的需要，提升社區衛生服務質量。

3.3 以信息化為基礎完善指標體系 社區衛生服務機構承擔的角色定位、業務范圍、服務要求、服務人群較之以前有了很大的變化，其績效管理涉及服務質量、服務數量、運行管理、滿意度等多個方面，只有通過信息化的手段才能科學有效地完成指標體系的設計和利用。首先，指標體系的設計應與社區發展戰略目標相一致，確保將社區服務人員目標、社區機構目標和社區組織發展目標緊密聯系在一起，使整個組織形成強大的凝聚力，促進社區衛生服務組織戰略的實現。第二，遵循定性指標與定量指標相結合的原則。對于定量指標，通過業務系統采集數據，預制相應的計算規則，自動對基本醫療服務和公共衛生服務中的定量部分進行評分，提高工作效率，降低績效評分的主觀性和錯誤率；對于定性指標，采取自評和他評相結合的方式，既考慮社區衛生服務機構自身的情況，又汲取行政機構、專業機構和第三方組織的建議，提高社區衛生服務機構績效管理的客觀性和全面性。

3.4 充分利用社區衛生服務機構績效結果 績效結果的應用是績效管理循環過程中重要的部分，社區衛生服務機構績效結果的應用體現在兩個方面：一方面，以績效結果促進績效改進。包括：(1)通過分析比較績效結果，了解社區衛生服務工作現狀，督促績效得分較低的機構找出不足，改進工作方法；(2)通過分析績效結果數據中的相似趨勢，挖掘業務和管理數據中隱含的內在規律；(3)通過分析績效結果中的異常情況，驗證績效考核方法的科學性和準確性，利用先進的技術完善考核方法。另一方面，將績效結果作為衛生行政部門向社區衛生服務機構撥付財政經費的依據，秉持“因地制宜”的原則，根據社區衛生服務機構轄區內的經濟發展水平、服務人口數量、年齡結構與提供的公共衛生服務項目、數量、質量以及成本，在相關指標績效考核的基礎上核定補助經費。

1 朱晶佳.社區衛生服務績效管理問題研究[D].南昌：江西財經大學，2009.

2 彭迎春，蘇寧，陳琦，等.基于工作分析的社區衛生服務機構崗位績效考核構想[J].中華醫院管理雜志，2009，25(2)：110-113.

3 衛生部.關于印發《全國衛生信息化發展規劃綱要2003—2010年》的通知[EB/OL].(2003-04-14)[2014-03-12].http://www.moh.gov.cn/mohbgt/s6693/200804/23876.shtml.

4 李長明.新醫改環境下我國社區衛生服務發展的回顧與思考[J].中國衛生政策研究，2010，3(2):1-6.

5 李想，景琳.我國社區衛生服務機構績效考核發展研究[J].中國衛生事業管理，2011，28(1):11-14.

6 李曉惠，金新政，盧祖洵，等.系統綜合集成法在社區衛生服務機構績效考核評價中的應用[J].中國全科醫學，2006，9(15):1301-1303.

7 李哲，沈偉珍，武桂英，等.利用信息技術實施衛生人力績效管理評價[J].中國初級衛生健，2010，24(9):3-4.

8 陳開紅，楊樺，陶麗麗，等.北京市朝陽區社區衛生服務機構績效考核的實踐與思考[J].中國全科醫學，2009，12(23):2187-2188.

9 胡成華.利用信息化開展社區衛生績效考核[EB/OL].(2012)[2014-02-19].http://www.docin.com/p-595053678.html.

10 李業昆.績效管理系統研究[M].北京：華夏出版社，2007：6-10.

11 鮑勇.社區衛生服務績效評價[M].南京：東南大學出版社，2009：251-265.

12 王留明，喻娟.PDCA循環在社區衛生績效管理中的應用[J].當代醫學，2013，20(21):16-17.

13 Advancing Excellence in Health Care.CAHPS Database[EB/OL].(2012-05-11)[2014-03-20].https://www.cahps.ahrq.gov/CAHPS-Database.aspx.

14 張開金.社區衛生服務信息化管理[M].南京：東南大學出版社，2010：10-14.

15 尤川梅，王芳，姚楠，等.我國社區衛生服務機構績效考核中的問題分析[J].中國衛生政策研究，2011，4(2):40-44.

16 陳蝦，陶紅兵，羅樂宣，等.國內外社區衛生服務經費分配與績效管理體系的情況和分析[J].中國全科醫學，2011，14(16):1763-1769.