社區基本醫療分級服務管理模式研究

鐘 瀾

陳竺部長指出：“基本醫療衛生服務”包括兩大部分，一是公共衛生服務范圍，包括疾病預防控制、計劃免疫、健康教育、衛生監督、婦幼保健、精神衛生、衛生應急、急救、采血服務、食品安全、職業病防治和安全飲水等12個領域；二是基本醫療，即采用基本藥物，使用適宜技術，按照規范診療程序提供急慢性病的診斷、治療和康復等醫療服務。當前，我國的社區衛生服務就醫格局是大量患者來中心看病只是來配藥，社區居民的建檔、定期測血壓、社區慢性病訪視等工作構成了目前社區衛生服務基本醫療工作的內容。這一服務方式已不適應現在醫療資源有限、服務無限，老百姓對社區基本醫療服務工作要求日益提升的現狀，因此探索社區基本醫療分級管理模式也就成為當前的主要任務。本研究對不同管理模式下社區基本醫療的管理效果進行比較分析，現報道如下。

1 傳統的基本醫療服務存在的問題

傳統基本醫療服務管理模式主要為社區衛生服務中心全民動員，人人參與進社區，為居民建立家庭健康檔案，進行健康管理。建立家庭健康檔案為應付上級衛生行政部門的檢查而去做，健康檔案往往為死檔，單純的為建檔而建檔，花費了大量的時間和精力；有些居民對建立健康檔案沒有積極性，而社區責任醫生為完成任務一定要去建，造成供需不對稱，因為沒有給患者真正醫療上的幫助；居民滿意度不高，社區責任醫生也沒有做醫生的感覺。因此傳統基本醫療服務管理存在的問題主要如下：一是社區責任醫生在社區居民中的信任度不高，社區責任醫生在社區做的基本醫療工作很大程度上未能滿足居民的需求，社區責任醫生的技能也不夠到位。二是大量的公共衛生工作，如建立家庭健康檔案、大量疾控的流行病學調查工作等使社區責任醫生從事基本醫療的時間受影響。三是社區全科醫生沒有真正發揮全科醫生的作用，大部分社區全科醫生只從事內科為主的接診，缺乏其他相關科目知識。

2 新型社區衛生服務基本醫療管理模式

2.1 團隊基本醫療服務分級模式 以社區衛生服務中心、各社區衛生服務站的社區責任醫生為基本醫療服務的主體，以社區衛生服務中心慢性病首席管理醫生、中心全科專家組成員、慢性病聯合診療中心三甲醫院的相關專家為依托開展社區基本醫療服務工作。基礎性的基本醫療工作由各團隊的社區全科醫生完成，一些較難控制的高血壓、糖尿病等慢性病移交到慢性病首席管理醫生，慢性病首席管理醫生對社區全科醫生移交的沒有解決問題的患者，在基本醫療部的組織下開展院內討論，疑難患者移交聯合診療中心的專家診治。在社區對疾病采取分級醫療的模式能使社區的醫療資源得到合理有效的使用，最大限度地發揮全科人才的資源優勢，使社區患者及時得到規范的診療，緩減患者看病難、到大醫院看病煩的現狀。

2.2 團隊基本醫療服務工作合理分工 合理組建社區責任醫生團隊，團隊由參加社區家庭醫生崗位培訓的臨床醫生(包括中醫醫生)2名，護士2名，防保醫生、婦兒保醫生等醫務人員各1名組成。重點為社區里的老年人、婦女、兒童、殘疾人、低保對象和常見慢性病患者提供服務，包括為社區居民進行健康診斷，進行藥物和非藥物相結合的疾病診治，對四種慢性病患者進行規范管理，為申請家庭病床的社區居民提供上門服務[1]，開展以危險因素干預為核心的健康咨詢和健康教育，為重點人群提供預防。每一團隊負責管理、服務相應的社區衛生服務網格，使所有網格均接受管理和服務。所有的服務在團隊里進行合理分工，實行服務團隊分片包干政策，為社區居民提供相對高質量的基本醫療服務。

2.3 團隊人員工作制度 團隊長負責整個團隊的工作安排，團隊長原則上由社區全科醫生擔任；社區護士在團隊中初步對管轄的人群開展血壓、血糖的測量；對管轄的人群開展健康教育；對病情穩定的患者進行相關跟蹤指標的監測；公共衛生醫生負責社區兒童計劃免疫、社區居民傳染病訪視、死因訪視，協助社區責任醫師做好慢性病管理、上門訪視、建立健康檔案等其他社區衛生服務工作，完成團隊長交給的其他任務。保證每周2～3個半天下社區。婦幼保健醫生負責社區孕產婦訪視、婦幼保健、計劃生育指導等工作，協助責任醫師完成團隊長交給的其他任務。公共衛生助理員：在責任醫師的指導下，負責收集社區內突發公共事件、慢性病、因病住院(出院)、死亡及出生人口等資料，及時向責任醫師報告。每個團隊有1名慢性病首席管理醫生，主持慢性病聯合診療中心的日常工作；聯絡上級醫院指導專家，安排好轄區慢性病患者就診，落實轉診工作；負責收集中心慢性病管理中的問題并提交上級醫院指導專家；負責中心其他慢性病管理人員的培訓和指導工作；指導中心其他慢性病管理人員規范隨訪、管理。

3 新型社區衛生服務基本醫療管理模式的成效

3.1 理順機制，優化組合 全科化的醫療模式是以健康、患者及家屬為中心，以社區為工作地點，開展初級衛生保健，維護人類健康[2]。近年來，隨著社區衛生服務的不斷發展，社區基本醫療管理模式從開始的地毯式建檔到團隊網格化管理[3]，團隊社區人群的基本醫療管理如何發揮最大效益，如何有效管理好社區人群的健康一直是我們思考的問題。我們通過團隊組合的優化，進行醫療的分級管理，使有限的醫療資源合理使用，團隊效能發揮最大化。

3.2 分類管理，突出重點 社區一般人群管理：主要由全科護士、婦幼保健醫生、公共衛生醫生、公共衛生助理員共同負責。服務內容：(1)按國家和浙江省基本公共衛生服務規范要求向社區居民提供常規服務和上門服務；(2)建立家庭和個人健康檔案，負責資料收集等日常文字工作；(3)建立家庭成員健康手冊，對家庭及個人健康問題給予全面分析和指導，幫助其解決健康相關問題；(4)負責突發公共衛生事件調查、健康宣教資料的發放、各類健康宣傳活動場地聯系等外勤工作；(5)為孕產婦和兒童提供營養、智護、成長等健康保健知識并指導；(6)信息反饋。社區高危人群管理：主要由全科醫生指導，全科護士負責實施。服務內容：(1)建立家庭成員健康手冊，對家庭及個人進行全面的健康評估，根據全科醫生制定的針對健康危險因素的干預計劃和方案，分步驟地為其提供干預幫助；(2)針對服務對象采用個性化的健康咨詢、管理和指導；(3)登記、監測相關健康指標(體質量、血壓、心率、血糖等)，記錄家庭成員慢性病管理手冊。社區患病人群管理：主要由全科醫生負責，一般患病人群由全科護士負責。先由社區全科護士對診斷明確的常見病、慢性病患者提供常規服務，社區全科醫生負責對社區全科護士在醫療上解決不了的患病人群進行管理。服務內容：(1)提升個性化、連續性的慢性病健康管理指導，提供力所能及的心理疏導；(2)開展慢性病、高危人群篩查和評估服務；(3)對社區中的精神障礙或孤寡、獨居、孕產婦、離異等居民提供必要的隨訪和心理咨詢服務；(4)開展家庭健康、就醫指導、家庭急救技能等知識培訓；(5)開展家庭長期照顧服務；(6)信息反饋。

3.3 分級醫療，績效提高 社區實行基本醫療分級管理后，社區全科護士根據全科醫生制定的計劃，負責不同服務群體的健康評估、健康宣教和健康干預；慢性病隨訪；開展家庭長期照護服務；信息反饋。社區全科醫生對社區護士移交的患者進行相關的分析、治療；對疑難病患者移交社區慢性病首席管理醫生。社區慢性病首席管理醫生由中心的高年資主治和副高以上職稱的全科醫生擔當，對社區全科醫生移交的沒有解決問題的患

者，在基本醫療部的組織下開展院內討論，對于疑難病例移交聯合診療中心的專家診治。社區基本醫療分級服務充分發揮了社區護士在基本醫療服務工作中的基礎作用；全科團隊在社區基本醫療服務中分工協作，扮演好社區全科醫生角色，發揮好社區全科醫生的作用，解決社區全科護士不能解決的醫療問題，提高老百姓在基層就診的滿意度，有效緩解看病難的問題，使慢性病的管理更加規范。

4 小結

今年是全面實施“健康浙江”發展戰略的啟動之年，也是深入推進衛生“十二五”規劃的關鍵之年。衛生部2013年的工作要點中提到了要加強醫療服務管理、保障醫療質量安全，要制定分級醫療、雙向轉診標準，引導形成分級診療格局。慢性病管理是社區衛生服務機構的重要職能之一，在制定我國慢性病特別是社區慢性病防治工作策略中，必須以“疾病管理”為指導，建立適應我國國情的慢性病管理模式，制訂技術服務路徑和方法，優化慢性病防治的資源配置和服務效益評價模式[4]。社區分級醫療模式的試行使社區疾病的“雙向轉診”落到實處，慢性病患者的基層診治率、規范管理率和疾病控制率提高，慢性病的發病率降低。

在社區分級醫療模式試行中還發現全科護士在基層的數量應該增加。全科護士可以分片包干，專職上門為居民巡診、健康教育和提供特需服務等工作；全科醫生可以專心研究醫療，最大限度地發揮全科人才的資源優勢，使社區患者及時得到規范的診療，緩解患者看病難、到大醫院看病煩的現狀。全科醫生制度的改革是一個需要探索的艱巨的工程，社區分級醫療模式的試行為政府的醫改提供了寶貴的探索經驗。

1 朱月偉，章菱，陳國伶，等.積極探索“社區責任醫師進家庭”服務新模式[J].中國全科醫學，2007，10(3)：228.

2 蔡建國，周慧娜.社區衛生服務公共關系模式探索[J].中國全科醫學，2004，7(9)：680-681.

3 沈玉槐，王越，張智慧，等.社區家庭醫生網格化管理探索[J].中國全科醫學，2012，15(33)：3912-3913.

4 劉盈，張開金，湯仕忠，等.城市社區常見慢性病綜合防治模式探索[J].中國全科醫學，2013，16(1):76-78.