社區健康檔案內容存在的缺陷及改進對策

邊連朵，王以新，楊敏京，馮 妍，李文靖

全科醫學是隨著現代醫學科學的不斷發展而誕生的，體現了現代醫學發展的新趨勢。全科醫學強調整體的醫學觀；用系統理論和整體論的方法來理解和解決患者的健康問題，注重患者及其健康問題的背景和關系，采取整體性的社會生物心理服務模式來服務。其最大特點是強調對當事人長期負責式照顧。那么如何做到以患者為核心，長期負責式照顧？毫無疑問，只有建立起患者完整、真實的健康檔案，并在日常診療及服務工作中動態使用健康檔案，才能提供優質、綜合、連續的社區衛生服務。健康檔案是指一個人從出生到死亡整個過程中其健康狀況的發展變化及所接受的各項衛生服務記錄的總和，是一連續、綜合、個體化的健康信息記錄資料[1]。在醫療服務、質量管理、教學科研、法律層面上均有十分重要的作用[2]。本文擬結合工作實際，從查找社區居民健康檔案內容存在的缺陷入手，深入分析產生缺陷的主要原因，在此基礎上，提出改進健康檔案質量的思路對策。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2011年7月—2013年6月在北京市某社區衛生服務中心的門診醫院信息系統(HIS)及公共衛生系統(MozillaFirefox瀏覽器)中，選取14個家庭醫生團隊所建健康檔案各30份，共420份進行分析。

1.2 研究方法 根據健康檔案中的五個部分即個人基本情況、主觀資料、客觀資料、評價、處理計劃的書寫規范和要求，對上述420份健康檔案的完整性和缺陷率，采用回顧性調查方法進行分析。缺陷率=書寫有缺陷的檔案份數/健康檔案總數。

1.3 統計學方法 計數資料采用描述性統計方法，統計缺陷健康檔案份數并分析缺陷的原因。

2 結果

個人基本情況沒有缺陷項目，在調查的項目中最完整。存在缺陷最多的是處理計劃，缺陷率達34.0%(143/420)；處理計劃不僅限于藥物處方，還包括診療計劃、生活方式指導、教育宣教等，在所檢查的420份健康檔案中143份只有藥物處方。存在缺陷較多的是評價，其缺陷率為30.0%(126/420)；主要缺陷是缺少生理問題、心理問題和社會問題的描述，僅有疾病名稱。主觀資料和客觀資料的缺陷率分別為10.9%(46/420)和9.0%(38/420)，主觀資料現病史忽視連續性管理、健康行為描述不夠詳細、具體；客觀資料是指用各種方法獲得的真實資料，包括體格檢查、實驗室檢查等項目，缺陷率較低。

3 討論

3.1 對結果的分析 個人基本情況在調查的所有項目中之所以最為完整，主要原因是以區級社區衛生管理中心為主的各相關部門組織開發的門診HIS系統及公共衛生系統，經過不斷完善升級，不僅非常適合本地區特點，而且非常適合全科醫生的日常工作需要，尤其在涉及社區人群基本信息的維護方面，系統有效地避免了個人基本信息的不完整、不規范等問題。因此，在所查的420份健康檔案中，基本信息都非常完整。處理計劃和評價內容缺陷率之所以較高，與目前我國全科醫學剛剛起步、全科醫生隊伍整體素質較低的特殊階段直接相關。我國全科醫生大多由原來的專科醫生經過轉崗培訓而來，所以在一定程度上存在著專科醫生的臨床思維慣性。以該中心為例，36名全科醫生中只有1名是全科醫學專業畢業后進入全科崗位，3名醫生是在專科崗考取全科醫生上崗證后來到全科醫生崗位的，其他醫生都是就地轉崗，并沒有全科醫生資質。這樣一支全科醫生隊伍，由于缺乏以個人為中心、預防為導向的全方位的生物-心理-社會醫學診療思維模式，導致在處理計劃上更多地局限于藥物處方，缺乏對患者的健康教育以及是否需要會診和轉診的有關內容；在評價方面只包括診斷，缺少生理問題、心理問題和社會問題的描述。

3.2 對策

3.2.1 各社區衛生服務中心加強全科醫生培訓及健康檔案質量管理 作為社區居民健康守門人，扎實的臨床基本技能是全科醫生履行職責、服務社區的根本基礎。同時，在全科醫生的日常工作中，用全科理念指導實際工作同樣非常重要。鑒于我國全科醫學發展正處于初級階段，建議各社區衛生服務中心在加強業務培訓的同時，重視對全科理念的培養，定期對社區衛生服務機構的主任及員工進行培訓。培訓內容應包括公共衛生管理、醫療管理、人力資源管理、文化管理等內容，幫助他們不斷更新觀念，提高服務技能和管理方面的技能[3]。盡快完成從專科醫生到全科醫生的角色轉換，肩負起健康守門人的職責。與此同時，加強健康檔案重要性的教育培訓，讓每一位全科醫生了解其重要意義，并投入具體工作之中，思想上真正重視，行動上更加積極主動。另外，應建立社區健康檔案質量控制管理體系，各中心應結合實際,建立監控體系,包括建立健康檔案質量管理委員會、質控辦公室、以各個家庭醫生團隊為單位成立質控小組、以全科醫生為個體的質控基本單元等。在日常工作中，各級質控單位要環環相連,共建檢查與質控機制，使健康檔案在形成中、形成后都有嚴格的管理，保證健康檔案質量。

3.2.2 市區兩級社區衛生服務管理中心加強指導考核 針對目前全科醫生隊伍良莠不齊和各社區衛生服務中心培訓工作參差不齊的狀況，市區兩級社區中心要加強對全科醫生培訓工作的指導。使基層全科醫生從傳統的治療疾病的單一“醫生”角色快速轉身為管理疾病、預防疾病、提供健康咨詢和健康教育、營養指導、關注群體健康等多角色為一體的“健康管理者”[4]。同時，市區兩級衛生局所屬社區衛生服務管理中心作為社區衛生服務工作的中樞應進一步完善提高全科醫生工作系統平臺建設，根據全科醫生的工作環境、特點和習慣，有針對性地對系統進行改造升級，從軟件建設的角度規范健康檔案的填寫，做到既能提高工作效率，又能最大限度地減少內容缺陷，為提高健康檔案的質量水平搭建良好工作平臺。另外，市區兩級社區衛生服務管理中心要加強對各社區健康檔案的質量控制和考核。在績效考核上增加健康檔案質量所占權重，建立起健康檔案規范書寫的激勵機制，為提高健康檔案質量奠定基礎。

3.2.3 衛計委研究制定健康檔案相應標準規范 原衛生部2009年曾公布《健康檔案基本架構與數據標準》，該標準為健康檔案提供了一個基本架構，對指導全國健康檔案的發展工作發揮了重要作用。但是，經過4年來各級機構的執行推廣與應用，我國健康檔案工作已經進入到一個新的階段，該標準的很多內容已經不能適應快速發展的現實工作需要，一線社區衛生服務工作和健康檔案管理急切呼喚新的健康檔案標準的出臺。為此，建議國家衛計委在深入調查研究的基礎上盡快研究制定全國統一、更加細致、具有更強可操作性、前瞻性的健康檔案標準規范，使各級社區衛生服務管理中心、各級社區衛生服務中心在健康檔案質控方面有章可循、有法可依。在這里需要特別指出的是：作為記錄居民健康信息的重要載體——居民個人電子健康檔案管理平臺已經成為衛生信息化建設的核心內容[5]。因此，新的健康檔案標準規范應該包含有關居民個人電子健康檔案的有關內容。

總之，建立標準統一、高質量、有價值的健康檔案是我國全科醫學健康持續發展的基礎。各個社區衛生服務中心應加強全科理念和健康檔案重要性的培訓，建立社區健康檔案質量控制管理體系，從健康檔案形成前、形成過程中對書寫與使用進行引導和干預；市區兩級社區衛生服務管理中心應加強對健康檔案管理工作的指導與考核；衛計委要盡快研究制定新的健康檔案標準規范。通過各級部門共同努力，切實提高健康檔案書寫質量,為全科醫學、各級醫療提供完善的原始資料,為我國全科醫學的健康持續發展奠定扎實基礎。

1 李紅蕾,劉丹紅,楊鵬，等.居民健康檔案個體標識與標準化[J].中國全科醫學，2009，12(3)：435-437.

2 杜雪平,席彪.全科醫生基層實踐[M].北京：人民衛生出版社，2013：76.

3 路孝琴，張瑩，王嵬，等.北京農村地區基層醫療服務中就診者的患病現狀分析[J].中國全科醫學，2009，12(12)：2181-2186.

4 卜保鵬，黎采青，顧慶煥，等.社區健康管理的模式探索[J].中國全科醫學，2011,14(7)：2192-2194.

5 吳思靜,郭清.國內外電子健康檔案的應用現狀與發展困境[J].中國全科醫學，2011,14(1)：226-228.