升陽益胃湯加減治療糖尿病胃輕癱73例臨床研究

卓冰帆 劉曉偉 周迎春 林曉云

（1.廣州市天河區冼村街社區衛生服務中心，廣東廣州510623；2.南方醫科大學南方醫院，廣東廣州510515）

糖尿病胃輕癱（Diabetic gastroparesis，DGP）是糖尿病中以早飽、噯氣、惡心、嘔吐、腹脹等癥狀為主要特點的臨床癥候群[1]。2011年1月～2014年1月期間，我們采用升陽益胃湯加減治療DGP脾虛痰濕證患者73例，并與西藥莫沙必利作對照，取得滿意的療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所選129例均為門診就診患者，隨機分為2組。治療組73例：男31例，女42例；年齡36～75歲，平均年齡（55.3±14.8）歲；糖尿病病程 5～28 年，平均病程（15.8±8.1）年；胃輕癱病程3～24月，平均病程（11.8±7.4）月。對照組 56例：男 24 例，女 32 例；年齡 37～75 歲，平均年齡（54.7±15.2）歲；糖尿病病程 5～26 年，平均病程（15.4±8.3）年；胃輕癱病程3～24月，平均病程（11.2±7.3）月。2組一般資料比較無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 符合1999年WHO糖尿病的診斷標準，且符合DGP的診斷標準[1-2]：①有糖尿病病史；②有早飽、噯氣、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、食欲不振等癥狀且持續2周以上；③核素顯像法、不透X線標記法、實時B超、膠囊內鏡、胃排空呼氣試驗、MRI等證實胃排空延遲；④胃鏡檢查排除上消化道器質性病變如幽門梗阻、腫瘤、穿孔等；B超檢查排除肝、膽、胰、脾、腎的器質性疾病；⑤排除可引起胃輕癱的其他全身疾病，如結締組織病、寄生蟲、病毒感染、胃部手術等。

1.2.2 中醫證候診斷標準 脾虛痰濕證參考中華人民共和國國家標準《中醫臨床診療術語（證候部分）》診斷標準。主癥：食少，腹脹，氣短乏力，身重倦怠。次癥：①惡心嘔吐；②脘腹痞悶；③胃脘痛；④便溏或大便不爽；⑤噯氣或嘈雜。舌脈：舌淡或胖，苔白膩，脈濡緩。主癥必備，兼次癥1項以上，結合舌脈可診斷。

1.3 納入標準 ①符合脾虛痰濕證及DGP診斷標準的1型或2型糖尿病患者，糖尿病病史≥5年，胃輕癱病史≥3月；②患者堅持降糖藥口服或胰島素注射治療，空腹血糖＜9mmol/L，餐后2h血糖＜13mmol/L；③受試前1周停用一切影響胃腸動力的藥物；④年齡30～75歲，接受血糖、胃排空檢測、胃鏡、B超、心電圖、肝腎功能及血尿便常規檢查者；⑤簽署知情同意書，依從性較好的患者。

1.4 排除標準 ①未按規定完成各項檢查及用藥、無法判定療效及資料不全等影響療效判定者；②糖尿病酮癥酸中毒、代謝紊亂、心腦血管疾病、肝腎功能不全、精神病、妊娠、哺乳者等不宜或不愿意服藥的患者。

2 治療方法

2.1 治療組 予中藥升陽益胃湯加減口服。方藥組成：黃芪30g，黨參、茯苓、白術、延胡索各 15g，橘皮、法半夏、白芍、柴胡、防風、澤瀉各10g，黃連、炙甘草各6g。化裁法：脾胃氣虛甚者重用黃芪、人參；陰虛加石斛、麥冬；痰濁嘔吐者合旋覆代赭湯；納呆加麥芽、神曲；胃寒加吳茱萸、干姜；胃熱加黃芩、竹茹；氣滯加佛手、枳殼；血瘀加丹參、三七。每日l劑，水煎取300mL，分早晚2次餐前溫服。

2.2 對照組 予枸櫞酸莫沙必利片 （上海信誼藥廠有限公司，批號：26131005）口服。每次 5mg，每日 3次，餐前30min服用。

2組治療期間，均維持原有的西醫降糖方案不變，堅持飲食控制、運動療法和心理疏導，并要求有效控制血糖（空腹血糖 6.0～8.0mmol/L，餐后 2h 血糖 6.0～10.0mmol/L）。

2組療程均為4周，療程結束后進行療效評價，隨訪3個月。

療效觀察

3.1 觀察指標及評價方法 ①臨床癥狀：觀察治療前后癥狀積分變化，將早飽、噯氣、惡心或嘔吐、腹脹、腹痛、食欲不振等6個主癥采用4級癥狀計分方法，將癥狀分為無、輕、中、重4級，分別記0、1、2、3分，計算治療前后的癥狀總分。癥狀療效指數 （尼莫地平法）=（治療前癥狀總分—治療后癥狀總分）/治療前癥狀總分×100%。②胃排空率測定[3]：采用不透X線標記法，檢查前禁水、禁煙8h，第二天上午8時進標準餐（康師傅排骨碗面90g，水400mL，泡 10min后進食），同時服用含有20根小鋇條（每根長10mm，直徑1mm）的膠囊1粒，15min內吃完；5h后行上腹部X線攝片檢查，記錄胃內殘留鋇條數量。對難以判斷是在胃內或是在近端十二指腸內的小鋇條，則計為仍在胃內。胃排空率（%）=（1-胃內殘留鋇條數/20）×100%。③停藥1月后的復發率：治療后1個月內癥狀重現或較治療結束時胃排空時間延長≥30min。④空腹血糖及餐后2h血糖：應用葡萄糖氧化酶法檢測靜脈血糖值。⑤安全性評價：血尿便常規、心電圖、肝腎功能及觀察可能出現的不良反應。

3.2 療效評定標準 臨床治愈：臨床癥狀消失，癥狀療效指數減少≥90%，胃排空率≥90%；顯效：臨床癥狀明顯改善，癥狀療效指數減少≥70%且＜90%，胃排空率≥70%且＜90%；有效：臨床癥狀好轉，癥狀療效指數減少≥30%且＜70%，胃排空率≥30%且＜70%；無效：臨床癥狀無好轉或加重，癥狀療效指數減少＜30%，胃排空率＜30%。若出現癥狀積分與胃排空率不同步時，療效判定以胃排空率為準。[3-4]

3.3 統計學方法 本研究數據采用SPSS17.0統計軟件包進行處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用 χ2檢驗，以P<0.05為有顯著性差異。

3.4 治療結果

3.4.1 2組臨床療效比較 治療組73例中，臨床治愈6例，顯效25例，有效37例，無效5例，總有效率93.2%；對照組56例中，臨床治愈2例，顯效14例，有效28例，無效12例，總有效率78.6%。2組總有效率比較具有顯著性差異（P<0.05），說明治療組臨床療效明顯優于對照組。

3.4.2 2組癥狀積分、胃排空率及血糖比較 見表1。

表1 治療組與對照組治療前后癥狀積分、胃排空率及血糖比較（x±s）

3.4.3 2組復發率比較 治療組停藥1個月后的復發率為38.4%，對照組為 80.4%，2組復發率比較，P<0.01，具有顯著性差異。治療組復發率明顯低于對照組。

3.4.4 2組不良反應比較 治療組73例，有1例口干口苦；對照組56例，有2例頭暈倦怠，2例稀便，1例口干；但癥狀均較輕微未予特殊處理。2組不良反應情況比較，具有顯著性差異（ 隨訪期間， 組均未見明顯的血、尿、便常規和心電圖及肝腎功能等指標異常。

4 討論

DGP是糖尿病常見的胃腸道慢性并發癥之一，其特征是在長期的1型或2型糖尿病的基礎上，排除胃器質性梗阻性病變后，表現為胃排空延遲的胃腸動力紊亂疾病。DGP的發生引起一系列的消化道癥狀，除導致營養不良外，還影響血糖控制、藥物吸收，引起糖尿病繼發器官病變并增加病死率[5-6]。目前西醫的一線治療主要是控制高血糖、營養支持、糾正水電解質紊亂及使用促胃腸動力藥物，以甲氧氯普胺、多潘立酮、莫沙必利或西沙必利、紅霉素為主，但不良反應較多，如遲發性運動障礙、延長QT間期、消化道副作用、耐藥性發生快等，從而影響長期用藥效果。

DGP 屬中醫學“消渴”兼“痞滿”、“嘔吐”、“胃痛”等范疇，是消渴病遷延不愈所致的變證。臨床上以虛實夾雜最多見，病機特點為本虛標實。我們認為脾氣虛弱、運化無力為本，氣滯、血瘀、痰濕、寒熱、食滯等引起胃失和降為標，而痰濕貫穿始終，故治療上以健脾益氣、和胃化痰為主，兼行氣活血、清熱化濕、溫中消食等方法。升陽益胃湯出自李東垣的《內外傷辨惑論》，主治脾胃虛弱，濕熱滯留中焦，怠惰嗜臥，口苦舌干，飲食無味，食不消化，大便不調，小便頻數等證候。本研究方劑系將升陽益胃湯原方去羌活、獨活，加延胡索而成。方中黃芪、黨參、茯苓、白術、陳皮、半夏、甘草健脾益氣、和胃化痰，白芍斂陰生津，澤瀉運脾化濕，黃連清熱，柴胡、防風升舉清陽、鼓舞胃氣，延胡索行氣活血。諸藥合用，共奏健脾益氣生津、行氣活血和胃、清熱化濕祛痰之功效。全方補消并用，清溫并施，升清降濁，諸癥自消。

本研究結果表明，本方能明顯改善DGP患者早飽、噯氣、惡心嘔吐、腹脹、腹痛、食欲不振等臨床癥狀，并促進胃排空，降低空腹血糖及餐后2h血糖，療效明顯優于莫沙必利片（P＜0.05），總有效率高達93.2%；同時停藥后復發率低，不良反應少且輕微，說明患者對本方的依從性和耐受性更好。證明以標本兼治為治則的中醫藥，通過辨證論治、扶正祛邪，達到整體調節，能明顯提高療效，改善臨床癥狀，減少不良反應，減少復發，改善患者的生活質量。

綜上所述，升陽益胃湯加減治療糖尿病胃輕癱脾虛痰濕證安全有效，不論是臨床療效，還是服藥后的不良反應，或是停藥后的復發率，均明顯優于對照組。推測本方系通過多途徑、多環節、多種機制發揮作用，不但能促進胃排空，調整紊亂的胃腸功能，而且能降低血糖，改善患者的體質，有助于改善預后，有良好的臨床應用前景。但因本研究周期較短，臨床樣本量較小，而高質量的臨床研究證據，需要設計嚴格的大樣本、多中心、前瞻性、隨機雙盲對照的臨床試驗，需要長期檢測血糖、糖化血紅蛋白、胃排空率等客觀指標及對患者生存質量的長期隨訪，值得下階段進行更深層次的研究。

[1] 周亮成，金羅.糖尿病胃輕癱的診斷及治療進展.國際內分泌代謝雜志，2012，32（6）：379

[2] 宋占營，杜進璇，張國.沙參麥冬湯為主辨證治療糖尿病胃輕癱103 例.陜西中醫，2012，33（9）：1128

[3] 趙云燕，謝煒，季建隆，等.加味枳實消痞湯治療糖尿病胃輕癱的臨床研究.北京中醫藥大學學報，2010，33（5）：354

[4] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則（試行）.北京：中國醫藥科技出版社，2002：233

[5] Camilleri M，Bharucha AE，Farrugia G.Epidemiology，mechanisms and management of diabetic gastroparesis.Clin Gastroenterol Hepatol，2011 Jan，9（1）：5

[6] Sadiya A.Nutritional therapy for the management of diabetic gastroparesis： clinical review.Diabetes Metab Syndr Obes，2012；5：329