慢性腎小球腎炎中醫研究進展

吳 斌孫 偉

（1.南京中醫藥大學，江蘇南京210029；2.江蘇省中醫院，江蘇南京210029）

慢性腎小球腎炎（CGN）是一組起病隱匿，病程遷延，伴有不同程度蛋白尿、血尿、高血壓和進行性腎功能減退的腎小球疾病綜合征。 中醫學屬“水腫”、“腰痛”、“虛勞”、“血尿”、“淋證”等范疇，該病臨床表現多種多樣，輕重程度懸殊，病程長且多以緩慢進行為特點，有時亦可無明顯的自覺癥狀，只是尿常規檢查時偶然發現有異常，是導致終末期腎病（ESRD）最常見的原因，積極預防和治療本病可以有效延緩其進展。目前西醫治療本病療效不甚理想，中醫藥或中西醫結合治療有望提高療效。現將近年來中醫針對慢性腎炎主要臨床表現的診治情況概述如下。

1 蛋白尿

麻金木認為蛋白尿的形成與脾腎兩虛有關：脾虛則健運失司，清濁不分；腎虛則氣化無權，封藏失司，以致精微下泄。故其臨床將健脾益氣、活血清利作為蛋白尿根本治法[1]。任云城等[2]則認為正虛邪實是導致蛋白尿的根本原因。其中以濕熱、瘀血證型最為常見。王億平等[3]用人參湯（方用紅參、茯苓、熟地、五味子、桑螵蛸、雞內金、川芎等）治療蛋白尿，總有效率為85.7%。胡順金等[4]認為“脾虛、濕停、血瘀”為該病中醫基本病機的特點，使用腎康沖劑（黃芪、薏苡仁、白花蛇舌草、白茅根、益母草等）治療該病，結果顯示患者24h尿蛋白定量可明顯下降，降尿蛋白有效率為86.67%。楊保成[5]在相對固定組方（黃芪12g，白術、茯苓、山萸肉、生山楂、芡實、五味子、女貞子各 10g，生山藥 15g，玉米須 15～20g，烏梅炭 3～5g）的基礎上，將慢性腎炎蛋白尿分為脾虛濕困、脾腎陽虛、肝腎陰虛3型進行辨證論治，結果療效顯著。邵燕燕[6]采用健脾利濕益腎固澀法治療慢性腎炎蛋白尿42例，藥用益智仁、川牛膝、黨參、山萸肉等。結果顯示，臨床緩解 例，基本緩解 例，有效12例，無效6例，總有效率85.7%。王東等[7]使用脾腎雙補方（生黃芪、薏苡仁各30g，白術、山藥、續斷、芡實、金櫻子、生地黃、丹參、川芎各10g）治療蛋白尿65例，總有效率達84.62%。陳芳[8]觀察通心絡膠囊（水蛭、人參、全蝎、土鱉蟲、赤芍、蜈蚣等）聯合貝那普利治療慢性腎炎。臨床研究顯示，此方通過改善內皮細胞功能，增加機體的抗氧化能力，改善氧化損傷，降低腎小球高濾過，改善腎小球基底膜功能，解除血管痙攣，從而達到減輕尿蛋白、保護腎臟的目的。王曉紅等[9]運用溫腎消翳湯（桂枝 10g，黃芪 30g，淫羊藿 15g，菟絲子15g，金櫻子 12g，當歸 12g，茯苓 20g，黃精 12g，紫蘇 10g，丹參10g，澤瀉10g，白僵蠶12g，地龍10g）治療慢性腎炎蛋白尿34例，總有效率為94.11%。治療前后24h尿蛋白定量、血肌酐、尿素氮及血漿白蛋白比較差異有顯著統計學意義。

2 血尿

夏燕峰[10]認為腎性血尿主要病理因素是“虛、熱、濕、瘀”四方面，其病機以脾腎虧虛為本，濕熱蘊結下焦，熱傷腎絡或瘀血阻于腎絡為標，治療上當以扶正祛邪為法。將其分為脾腎虧虛、熱傷血絡、久病致瘀、本虛標實4型論治。劉平夫[11]將慢性腎炎血尿的主要病機概括為熱、虛、濕、瘀，并分為5型論治：熱傷血絡型、陰虛火旺型、氣陰兩虛型、脾腎氣虛型、瘀血內阻型。麻金木則指出瘀血阻絡、血不歸經是血尿遷延難愈的病理根源，因此提出“血尿當從瘀論治”，強調對腎性血尿的治療，一定要注重活血，藥用丹參、川芎、赤芍等；同時他還指出，治血離不開止血，運用活血藥時當選用既有活血又有止血作用的藥物，如紅景天、三七、紫珠、茜草等[1]。張琪治療本病主張辨證與辨病相結合，其治法分為：清熱涼血化瘀法、滋陰收斂止血法、益氣養陰清熱止血法、補腎陰降火益氣法、益氣補腎收斂固脫法，取得了較好療效[12]。

曹恩澤運用“清補法”治療腎性血尿60例，臨床控制14例，顯效27例，有效10例，無效9例，總有效率為85%[13]。張莉等[14]用自擬益腎清利化瘀止血方（黃芪15g，女貞子15g，旱蓮草 15g，金銀花 15g，半枝蓮 10g，車前子 15g，茯苓 15g，白茅根 30g，薺菜花 20g，丹參 15g，藕節炭 30g，神曲10g）治療慢性腎炎血尿39例，總有效率84.17%。魏敏等[15]通過對單純血尿型IgA腎病氧化應激的觀察，使用腎病Ⅱ號方（黃芪、山藥、牡蠣、白茅根各30g，女貞子、熟地黃、小薊各15g，旱蓮草20g，山茱萸10g）治療35例，總有效率達85.7%。劉家生等[16]在西醫常規治療的基礎上，配合腎康沖劑（藥用黃芪、薏苡仁、白花蛇舌草、白茅根、益母草等）內服治療慢性腎炎。結果尿紅細胞數治療總有效率為73.53%，明顯高于對照組（56%）。

3 水腫

曹恩澤[17]提出慢性腎炎，其病程較長，應屬中醫“陰水”范疇。其病之早期，常因脾虛不能制水，水氣泛濫肌膚而成水腫。治法上應補益脾腎，注重扶正固本。張琪認為，腎性水腫病因多樣，外因責之于外邪侵襲，內因責之于情志所傷、勞累過度等，病機上離不開肺脾腎三臟，其中以腎臟為主，其病因病機分為風寒犯肺、水氣不行，腎陽衰微、水氣內停，三焦不利、水熱壅結等，并分別采用加味越婢湯、麻辛附子桂甘姜棗湯、加味疏鑿飲子等相應方藥[18]。羅宏[19]按水腫階段與水腫消退階段分別予以辨證治療。水腫階段治療：宣肺利水、健脾利水、溫腎利水、行氣利水；水腫消退階段治療：補益肺脾、健脾固腎、溫補脾腎、陰陽雙補、氣血雙補、氣陰兩補、滋養肝腎。呂芳等[20]通過對于新安醫學的研究，提出腎病多有“水腫”的癥狀，其病機多歸于臟腑功能失調，最終致水液代謝障礙。從而認為，疏通三焦為治療腎病的貫通之法，在其基礎上再結合臨床辨證，立法組方用藥，為中醫藥治療腎病的一條可行之徑。楊毅[21]提出慢性腎炎經治療后，有時殘留頑固性、局限性水腫，對此治療當重視分部選藥。頭面腫，選防風、羌活等祛風藥配合淡利之品，如乏效改用炙桑皮配黃芪、黨參；腹部腫用茯苓皮、大腹皮、陳皮；腰部腫，選五苓散加杜仲、川斷，陽虛加附子、肉桂；足脛腫，選茯苓、車前子配防己、牛膝。陳江林等[22]根據古代醫書“血不行則病水”之說，認為水與氣關系密切，治水須顧及肺氣。而且臨床上見到高度水腫患者，可以在利尿藥中加活血藥物顯增藥效。于潔等[23]認為蟲類藥物體陰而用陽，具有破血活血、化痰散結、解毒止痛之功。從現代藥理研究角度來看，有抗變態反應、抗凝、改善微循環、增強免疫力等作用。

4 高血壓

梁瓊芳[24]認為慢性腎炎之高血壓與肝、脾、腎三臟最為密切。其病機可概括為：病變在肝，根源在腎，關鍵在脾。治療上宜健脾化濕、升清降濁。藥用黨參、白術、茯苓、山藥以健脾益氣；半夏、陳皮、膽南星、川貝母、枳殼化痰降濁；天麻、決明子、珍珠母、石決明平肝熄風。邸杰[25]認為腎炎高血壓的治療雖重在溫補腎陽，但配用降壓藥物如夏枯草、茺蔚子、桑寄生、懷牛膝等藥物標本兼治，功效尤著。同時注意活血藥物的應用，可加當歸、川芎、益母草均能對血壓產生一定影響。柯有甫[26]認為腎性高血壓的病機為肺脾肝腎功能失調，風火痰瘀濁毒互滯。而活血化瘀能阻止腎臟纖維化。治療上應加入具有降壓作用的中藥保護腎功能，并應用活血化瘀的大黃、紅花、川芎、益母草、延胡索、赤芍、三七、水蛭、黃芪、葛根等阻止腎臟纖維化。唐桂軍等[27]在西醫基礎上加用中藥滋陰平肝化瘀湯（菊花20g，地龍 20g，當歸 15g，川芎 12g，鉤藤 12g，夏枯草 15g，酸棗仁 15g，吳茱萸 15g，生地黃 12g，懷牛膝 12g，石韋 20g，車前草30g）治療慢性腎炎高血壓86例，總有效率90.70%。侯丕華等[28]采用現場調查的方法，收集132例具有腎實質性疾病，且根據病史、輔助檢查、腎穿刺活檢病理確診為腎實質性高血壓病患者的中醫證候學及實驗室檢查資料，得出結論：脾腎兩虛、腎氣陰兩虛、肝腎陰虛證是腎性高血壓病的主要中醫辨證分型，虛中夾實最多見；不同腎臟病理損害、腎功能分期及高血壓分級均與中醫證型有一定的相關性。

5 結語

綜上所述，中醫藥在慢性腎小球腎炎的病因病機、辨證施治方面取得了一定進展，特別是健脾補腎、清熱利濕、活血通絡等治法經臨床驗證療效顯著，在改善慢性腎小球腎炎患者臨床癥狀、提高患者生活質量等方面具有顯著效果。然而本病病因多樣，病情纏綿難愈，癥狀復雜，兼夾癥多，治療難以收到立竿見影的效果，且中醫辨證分型尚缺乏定性、定量的標準，個體差異較大，可重復性較低，具體主要存在以下一些問題：（1）目前的報道多為小樣本臨床觀察或經驗總結，科研設計、療效評價標準等不夠統一，很難進行循證醫學的總體療效評價。（2）在實驗研究方面如何建立病證結合的CGN動物造模和更好地進行整體療效綜合評估等是有待研討的議題。（3）由于中藥組方具有靈活、兼顧諸癥及多靶點等獨特的優勢，但大多數組方中的有效成分及作用因子尚不明確。筆者認為針對這些問題可采取以下解決方案：（1）針對CGN進行大數據化的研究與報道，并且提高論文質量和進行系統化的整理。（2）實驗室建立更為完善的CGN動物造模，為臨床應用積累實驗依據。（3）通過從微觀角度闡明單味中藥或固定藥物組方治療CGN的有效成分及作用因子，從而為開發新的藥物打下基礎。隨著多學科的發展和研究力度的不斷加大，中醫藥治療慢性腎小球腎炎必將取得更大的進展與突破。

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