我國醫療機構藥品集中采購工作回顧性研究

毛宗福 沈 曉 王 全

1.武漢大學公共衛生學院/全球健康研究中心 湖北武漢 430071

2.武漢大學政治與公共管理學院 湖北武漢 430071

·藥物政策·

我國醫療機構藥品集中采購工作回顧性研究

毛宗福1*沈 曉2王 全1

1.武漢大學公共衛生學院/全球健康研究中心 湖北武漢 430071

2.武漢大學政治與公共管理學院湖北武漢 430071

通過文獻研究等方法，系統回顧我國醫療機構藥品從分散采購到集中采購經歷的萌芽階段、初創階段、調整階段和深化階段，梳理分析不同發展階段的工作特點、取得的成效、存在的問題。針對當前藥品采購面臨的問題和挑戰，提出改革和完善公立醫院藥品集中采購辦法，堅持以省為單位集中采購的方向，堅持“四個有利于”的基本準則，全面破除“以藥補醫”機制，同步推進醫保、流通、價格改革聯動，加強綜合服務和監管。

醫療機構； 藥品； 集中采購； 改革

我國醫療機構藥品集中采購工作起步于20世紀90年代，從個別地方“牛刀小試”到全國推廣，迄今基本建立了政府主導、以省(區、市)為單位的網上藥品集中采購模式。20多年來，藥品集中采購工作充滿探索和嘗試，成績與質疑同在。[1-5]近年陸續爆出的葛蘭素史克中國行賄事件、長沙天價蘆筍片事件等，再次將藥品集中采購工作引向焦點，但業界觀點不一。[1-9]為加快推進公立醫院改革，完善我國公立醫院藥品采購工作，國務院辦公廳《關于印發深化醫藥衛生體制改革2014年重點工作任務的通知》(國辦發〔2014〕24號)將“制訂公立醫院藥品集中采購指導性文件”作為2014年重點任務之一。本文在文獻復習基礎上，通過系統梳理我國醫療機構藥品集中采購工作不同發展階段的特點、成效與問題等，從歷史發展視角澄清一些基本觀點和是非問題，為國家決策部門改革和完善公立醫院藥品集中采購辦法提供參考。

1 歷史回顧

1.1 萌芽階段(2000年以前)：醫療機構分散采購為主，部分地方自發探索藥品集中采購

計劃經濟體制下，我國醫療機構藥品長期實行“分散采購”模式。國家建立了嚴格的國企壟斷、以條為主、統購包銷、價格管制的三級醫藥批發購銷體制。主要流通路徑為藥品從藥廠進入一級批發企業，然后依次進入二、三級批發站，最后進入銷售終端——醫療機構。[1]為了彌補醫療服務價格偏低，醫療機構統一執行藥品加成的“以藥補醫”政策。當時，藥企數量少，生產、流通與價格均由政府嚴格計劃管理，因此，不存在藥品流通秩序混亂和藥品“回扣”等現象。

20世紀80年代中期，隨著經濟體制改革逐步深入，為了更好地滿足醫療機構用藥需要，改變藥品流通“層級過多”、“統得太死”等突出問題，政府取消了統購包銷、按級調撥等政策規定，實行“多渠道、少環節”的扁平化市場模式，藥品生產、供應、銷售、價格管理逐步放開，三級批發體制被打破，各級批發企業可同時向醫院銷售藥品，允許個體與民營企業介入藥品生產、經營領域。在激發市場活力的同時，陸續出現了醫藥生產經營企業“數量多、規模小、水平低”的現象，醫院作為藥品市場買方日漸強勢，醫藥企業因生產能力過剩而異常競爭，采取“回扣”等多種手段促銷，造成“高定價、高回扣、大處方、大檢查”等亂象悄然蔓延。[1-2,8]

針對藥品購銷中的問題，政府高度重視。國務院及有關部門相繼發布《關于進一步治理整頓醫藥市場意見的通知》(國發〔1990〕29號)、《醫藥行業關于反不正當競爭的若干規定》(1993年10月)、《關于進一步加強藥品管理工作的緊急通知》(國發〔1994〕53號)及《關于繼續整頓和規范藥品生產經營秩序加強藥品管理工作的通知》(國辦發〔1996〕14號)等文件，以整頓與規范藥品流通秩序，解決人民群眾反映強烈的藥價虛高、不合理醫藥費用負擔過重，以及藥品購銷中“回扣”等突出問題。其中，國務院辦公廳轉發《關于糾正醫藥購銷中不正之風工作實施意見的通知》(國辦發〔1999〕75號)，首次將醫藥購銷中的“不正之風”與“減輕企業負擔”、“減輕農民負擔”作為專項治理的三大重點領域。地方在執行國家政策的過程中，開始積極思考和探索藥品集中采購方式，規范藥品購銷行為、預防腐敗、糾正行業不正之風。例如，1993年河南省嘗試定點采購，通過公開招標確定藥品采購定點批發企業，要求省直醫療機構必須在定點企業采購；1998年江蘇省鎮江市對全市230多家廠礦醫務所(室)的藥品實行政府采購，各醫療機構按醫保局規定的品牌報送藥品計劃，鎮江藥業集團統一配送、結算等。[2,6-8]在“建設靠國家，吃飯靠自己”和“定額補助、經濟核算”社會事業單位改革的背景下，因集中采購所形成的批量規模獲得了比“分散采購”更多的讓利，醫療機構有了較高的積極性。[2,8]針對集中采購“折扣”空間增大，原國家計委下發《關于完善藥品價格政策改進藥品價格管理的通知》(計價格〔1998〕2196號)文件，認同集中采購方式，但要求醫療機構要及時調整藥品零售價格，讓利于患者，以控制“以藥補醫”的比例范圍。1999年，藥品集中采購工作被提上了國務院有關部門的政策制定議程。

1.2 初創階段(2000—2006年)：推行以地市為單位、醫療機構為采購主體，委托中介機構的藥品集中招標采購

為推進城鎮職工基本醫療保險制度、醫療衛生體制和藥品生產流通體制三項改革，從制度上消除醫療機構分散采購、暗箱操作產生的藥品回扣等腐敗現象，采取有效措施降低藥品虛高價格，從源頭上糾正醫藥購銷中不正之風，2000年國務院辦公廳下發了《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》(國辦發〔2000〕16號)，明確提出規范醫療機構購藥行為，開展藥品集中招標采購工作試點。同年，原國家衛生部會同監察部、原國家計委等部門成立了藥品集中招標采購試點領導小組，在總結地方經驗基礎上，印發了《醫療機構藥品集中招標采購工作規范(試行)》(衛規財發〔2001〕308號)、《醫療機構藥品集中招標采購和集中議價采購文件范本(試行)》(衛規財發〔2001〕309號)等規范性文件，并召開全國推行藥品集中招標采購會議，推動縣級以上非營利性醫療機構實行以地市為單位、醫療機構為采購主體、公開招標為主要形式、委托中介機構承辦采購事務的藥品集中招標采購工作。文件規定招標人可以是醫療機構聯合組建經辦機構或共同委托招標代理機構進行集中招標采購活動，代理機構須是社會中介組織，不得與行政機關存在隸屬關系或其他經濟利益關系。

實行藥品集中招標采購，意在規范醫藥購銷行為，按照市場規律，發揮批量優勢，增強醫療機構聯合采購議價能力，降低藥品價格，減輕患者藥品費用負擔。但是，由于受“以藥補醫”機制影響，醫療機構缺少降低藥品價格的內在動力，加之某些醫藥代表采取處方提成等方式攻關，中介機構發育不成熟，存在逐利傾向，使得醫藥企業、醫療機構、招標采購中介極易成為利益共同體，部分醫務人員開大處方，用高價藥，造成藥品費用大幅上漲，加重患者負擔，致使集中采購政策整體效果大打折扣。另外，以地市為單位招標采購層級低、次數多，醫藥企業投標成本高，中介機構按藥品交易額的一定比例向企業收取費用，操作不規范，甚至發生違法違規案件。社會反映藥價高、看病貴的問題仍然十分突出。[2,4,6,8,10]

2004年，原國家衛生部等部門印發了《關于進一步規范醫療機構藥品集中招標采購的若干規定》(衛規財發〔2004〕320號)，要求對藥品采購行為加強監督，將更多的藥品納入集中招標采購范圍，鼓勵將以地市為單位的集中招標提升到省級層次，對集中采購的主體、組織形式、品種遴選、評標辦法、監督管理等做出了具體調整。四川率先試行了全省統一的藥品集中采購，并由政府出資建立采購平臺，統一采購價格，降低了招投標成本。之后，上海、廣東和江西等省市陸續將集中采購提高到省級層次。2005年，國務院糾風辦、原衛生部等有關部門在成都召開了藥品集中采購工作座談會，推廣四川經驗，強調要發揮政府的主導作用，推行以省為單位的藥品集中采購。

1.3 調整階段(2006—2010年)：全面推行以政府為主導，以省為單位網上藥品集中采購

2006年之后，糾風部門在治理藥價虛高和糾正醫藥行業“不正之風”方面加大了力度，國務院辦公廳先后轉發了《監察部和國務院糾正行業不正之風辦公室關于2006年糾風工作實施意見的通知》(國辦發〔2006〕20號)和《國務院糾正行業不正之風辦公室關于2007年糾風工作實施意見的通知》(國辦發〔2007〕32號)，明確提出要大力推進以政府為主導、以省為單位的網上藥品集中采購工作。2009年，新醫改啟動，原衛生部等有關部門印發了《關于進一步規范醫療機構藥品集中采購工作的意見》和《醫療機構藥品集中采購工作規范》，主要適用于縣級及以上人民政府、國有企業(含國有控股企業)等舉辦的非營利性公立醫院，要求各地全面實行政府主導、以省為單位的網上藥品集中采購工作，陸續建立了財政全額補助的集中采購機構和非營利性的省級藥品集中采購平臺，形成政府組織推動、醫療機構和藥品生產流通企業通過采購平臺直接免費交易的購銷方式，規定由藥品生產企業直接投標。營利性中介機構全部退出藥品集中采購市場。2010年出臺的《醫療機構藥品集中采購工作規范》(衛規財發〔2010〕64號)進一步明確公立醫院集中采購：政府主導為基本前提，省級為單位成統一要求，網上集中采購是規定形式。該文件首次提出集中采購要建立科學的評價辦法，強調質量優先、價格合理的原則。規定由藥品生產企業直接投標，由生產企業或委托具有現代物流能力的藥品經營企業向醫療機構直接配送，原則上只允許委托一次等。

以省為單位的藥品集中采購，為降低藥品采購價格遏制醫藥費用過快上漲、減輕群眾醫藥費用負擔發揮了積極作用，營利性中介機構全部退出藥品集中采購市場。但是，我國長期計劃經濟已經形成的公立醫院占據絕對優勢的客觀事實，使得公立醫院在藥品銷售方面處于強勢壟斷地位，醫療服務存在著嚴重信息不對稱，藥品作為一種特殊商品缺乏價格彈性。[1,10]公立醫院仍執行國家發展改革委等部門印發的《關于進一步整頓藥品和醫療服務市場價格秩序的意見》(發改價格〔2006〕912號)，以實際購進價順加不超過15%的加價率銷售藥品。[2,4-6]由于藥品招標與醫院藥品采購相分離、藥品加成收入仍是醫療機構補償重要來源，加上醫藥衛生信息化建設滯后、難以實現藥品生產流通全過程監管，企業為搶奪市場惡性競爭等原因，導致了一方面藥價虛高、醫療機構偏好使用高價藥、醫藥費用增長過快等問題未能有效解決，另一方面部分常用低價的經典普藥供應短缺甚至斷貨的問題日益成為社會關注熱點。[1-6]

1.4 深化階段(2010年至今)：建立基本藥物制度，構建基本藥物采購新機制

建立國家基本藥物制度是深化醫改的重要內容，是惠及民生的重大制度創新。但各地開展基層藥品集中招標采購工作一開始參照的是大醫院藥品采購做法，仍存在只招標不采購、藥品價格虛高等問題。2010年11月，國務院辦公廳下發了《建立和規范政府辦基層醫療衛生機構基本藥物采購機制的指導意見》(國辦發〔2010〕56號)，要求各地在堅持省級藥品集中采購的基礎上，利用現有藥品集中采購平臺和藥品集中采購機構開展基本藥物采購工作，落實招生產企業、招采合一、量價掛鉤、雙信封制、集中支付、全程監控六方面創新舉措，發揮批量采購的優勢，采購機構代表基層醫療衛生機構采購藥品并負責合同執行，變分散采購為集中采購，變分散付款為集中付款，保證基層臨床用藥，構建基層藥品采購新機制。到2011年底，大多數省(市)完成了一輪以上的基本藥物集中采購工作。

基本藥物采購既借鑒了國際經驗，也符合社會主義市場經濟規律的基本要求，經過幾年實踐，已經為多方接受認同，有效保證了藥品質量和臨床用藥安全，規范了采購行為，降低了藥品虛高價格，對遏制醫藥購銷領域的不正之風發揮了重要作用，也推動了醫藥產業的優化整合和轉型升級。2013年，國務院辦公廳下發了《關于鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制的意見》(國辦發〔2013〕14號)，肯定了我國基本藥物集中采購成績，明確要進一步穩固和完善基本藥物集中采購機制。各省(區、市)根據實際情況，形成了一些具有特色的典型作法。一些地方自主探索“基本藥物與非基本藥物”、“基層與公立醫院”采購工作的“融合”。例如，浙江等地借鑒基本藥物集中采購做法，采取“雙信封”招標、帶量采購、單一貨源承諾的方式，開展了以省為單位的高值醫用耗材集中招標采購工作的探索。

2014年，為解決部分臨床常用藥品供應不足甚至斷貨、影響患者臨床用藥的問題，國家衛生計生委等8部門聯合印發了《關于做好常用低價藥品供應保障工作的意見》，發揮市場機制作用，對低價藥品取消原來制定最高零售限價的方式，改為由生產經營者在日均費用標準內自主制定購銷價格，不再集中招標，改由醫院直接掛網采購，進一步豐富、細化了藥品分類采購方式。[11-13]

綜上，我國醫療機構藥品采購制度經歷了從計劃經濟到市場經濟的重大轉變，經歷了從分散采購到依托中介機構、以地市為單位的“小集中”，再到由政府主導、依托非營利性采購平臺、以省為單位的“大集中”等不同階段，經歷了從實踐、認識、再實踐、再認識不斷探索、發展和創新的過程，每一個階段的政策調整都是針對當時的突出問題，與社會經濟改革、公立醫療機構的發展、醫藥企業生產、供銷體制和能力密切相關。集中采購是對分散采購的否定，以省為單位是對以地市為單位的政策調整和發展，基本藥物集中采購是在以省為單位藥品集中采購基礎上的改革和創新。

2 啟示與建議

2.1 啟示

結合我國近20年的藥品集中采購工作歷史，可以看出：一是任何一項具體政策只能實現有限目標，集中采購政策也不例外，“期望越高，抱怨越多”。事實上，政府、公眾對集中采購政策期望目標太多，包括政策制定者也存在“政策浮夸”現象。二是任何一項政策實施，存在著動力與阻力兩種對抗力量，如果“動力大、阻力小”，其政策實施偏差則小。目前，集中采購政策的外部環境是醫藥企業、醫療機構作為買賣雙方，醫生作為藥品使用的“運動員”，受利益驅動都傾向貴的藥品，只有政府想要“質優價廉”。“動力不足、阻力巨大”，縱使紀檢糾風部門施加再大的壓力，這件事情也難以辦好。三是任何一項政策發展，遵從“政策演進理論”和“政策效力規律”等自身規律，并非一蹴而就，必定要經歷一個初始階段效力“低效期”，何況我國醫藥企業具有“多、小、散、低”特征，市場發育不夠成熟。因此，集中采購政策還有很長的路要走，需要鼓勵探索、包容失敗，從實踐中發現問題、完善政策，切不可盲目悲觀。

藥品集中采購工作取得的成績值得肯定。但是，由于公立醫院改革尚未全面推開，“以藥補醫”機制尚未完全切斷，加之其它配套改革仍不到位，藥品集中采購政策效益的發揮受到多方面因素制約。目前，基層與公立醫院藥品采購是“一個平臺、兩個辦法”。公立醫院藥品價格虛高、藥品回扣、商業賄賂案件頻發等問題仍然突出，特別是部分進口合資藥、抗腫瘤類藥品、心腦血管病用藥、抗生素、臨床輔助用藥價格虛高，甚至發生“天價蘆筍片”等事件。[15]社會對此反響強烈，改革和完善現行的公立醫院藥品集中采購辦法勢在必行。

國家“十二五”醫改規劃已將創建公立醫院藥品集中采購政策的外部環境列入重要議題，明確提出“以群眾反映突出的重大問題為導向，以公立醫院改革為重點，深入推進醫療、醫保、醫藥三醫聯動，鞏固完善基本藥物制度和基層醫療衛生機構運行新機制，統籌推進相關領域改革，用中國式辦法破解醫改這個世界性難題”；國家衛生計生委對完善藥品集中采購工作，更是提出了具體要求：“從注重平臺建設向深化機制創新轉變，從注重降低藥品價格向注重藥品質量價格綜合效果轉變，從注重藥品招標向注重采購合同履行和藥品使用轉變”；以福建省為代表的“分片確標，兩票制配送”模式、以上海為代表的“醫保采購”模式、以重慶為代表的“藥品交易所”模式、以福建省三明市為代表的“三醫聯動”模式，更是增添了完善公立醫院藥品集中采購的寶貴經驗。系統回顧、梳理分析我國醫療機構藥品集中采購不同階段的工作特點、成效與問題，對改革和完善公立醫院藥品集中采購工作具有積極的借鑒價值。[2,5-8,14-16]

2.2 建議

2.2.1 改革和完善公立醫院藥品采購辦法，堅持以省為單位的藥品集中采購方向

聯合采購是國際慣例和通行做法，集中采購是聯合采購的具體實現形式，省級集中采購特別是基層藥品集中采購取得的成效有目共睹、經驗值得借鑒。公立醫院藥品集中采購存在的問題，是改革和發展過程中的問題，需要用改革的辦法解決。盡管當前還面臨諸多困難和挑戰，但取消省級藥品集中采購，將藥品采購完全放給醫院，退回到2000年以前醫院分散采購是沒有出路的，由第三方中介機構承辦公立醫院藥品采購更是不可取的，走“回頭路”是對20多年改革探索的否定，將導致已有的改革成效毀于一旦。必須堅定信心，保持改革的連續性、政策的穩定性，堅持以省為單位的藥品集中采購方向不動搖，要維護藥品集中采購平臺的公益性，堅持政府主導、非營利，借鑒國際藥品采購通行做法，充分吸收基本藥物采購經驗，細化分類采購方式，進一步增強改革措施的針對性，盡快改變醫院與基層藥品采購兩張皮的現象，實現“一個平臺，一套辦法”。

2.2.2 改革和完善公立醫院藥品采購辦法，堅持“四個有利于”的基本準則

藥品集中采購涉及政府、企業、醫療機構、患者、醫保、社會等多方現有利益格局的重大調整，是一項錯綜復雜的系統工程。改革進入深水區，阻力非常大，不論是省級網上藥品集中采購，還是鼓勵地方結合實際探索其他形式的聯合采購，都必須把有利于破除以藥補醫機制、加快公立醫院特別是縣級公立醫院改革，有利于降低藥品虛高價格、減輕人民群眾用藥負擔，有利于預防和遏制藥品購銷領域腐敗行為、抵制商業賄賂，有利于推動藥品生產流通企業整合重組、優勝劣汰，促進醫藥產業健康發展，作為改革和完善公立醫院藥品集中采購工作的出發點和落腳點，努力構建科學、規范的公立醫院藥品采購新機制。

2.2.3 改革和完善公立醫院藥品采購辦法，堅持全面破除“以藥補醫”機制

只有破除“以藥補醫”機制、公立醫院全面取消藥品加成，使藥品不再成為收入來源而是運行成本，才能切斷醫院和醫務人員與藥品收入之間的經濟利益關系，扭轉醫院和醫生不合理的服務行為，讓藥品回歸治病的本原，讓醫務人員回歸治病救人的天使，讓醫院走上可持續健康發展軌道，從而調動醫院和醫務人員主動降低藥品虛高價格、促進合理用藥、控制醫藥費用不合理增長的積極性。

2.2.4 改革和完善公立醫院藥品采購辦法，堅持同步推進相關改革

增強公立醫院改革的整體性、系統性和協同性，與理順醫藥價格，建立科學補償機制，推進總額預付、單病種付費、按人頭付費等醫保支付方式改革，建立符合醫療衛生行業特點的薪酬制度，以及深化藥品流通領域改革緊密結合，多管齊下、綜合施策，這樣才更有助于發揮和擴大藥品集中采購的最佳政策效益。福建省三明市公立醫院綜合改革實踐表明，通過醫保、醫藥、醫療、價格、財政、人事等一系列相關改革聯動，全面統籌發揮規范用藥目錄，取消藥品加成，加大財政補助，提高醫療服務價格，實行醫務人員年薪制，調整醫保基金醫藥支出結構，集中支付藥款等政策合力，能夠有效調動醫院和醫務人員主動降低藥品虛高價格、促進合理用藥的積極性，最終實現藥品價格、醫藥費用、藥占比、群眾負擔同步降低的理想效果。要盡快總結推廣各地公立醫院改革試點地區藥品采購經驗做法，既要避免個別地區改革出現“孤島”、“洼地”現象，又要避免藥品采購工作單兵突進、孤軍奮戰。

社會藥店作為藥品供應的主渠道是國際發展趨勢。目前，我國醫院和藥店藥品銷售之比約為7∶3，而加拿大、澳大利亞、日本等國家藥店銷售藥品比例占到了80%～90%。在深化醫改新形勢下，隨著現代醫藥物流發展和信息化技術不斷進步，應認真學習借鑒發達國家做法，提高藥品流通服務水平和效率，深入推進醫藥分開，逐步調整醫院和藥店銷售藥品的結構，發揮社會藥店在藥品供應和藥事服務等方面的作用。

2.2.5 改革和完善公立醫院藥品采購辦法，加強藥品采購綜合服務和監管

要強化政府在組織、協調、服務和監管等方面的職能，堅持公開透明，推行陽光采購，加強國家和省級藥品采購平臺規范化建設，推動藥品采購編碼標準化，拓展在集中結算、在線支付、電子交易等方面的功能，提高平臺服務能力，努力實現國家與省級平臺、醫院等部門橫向和縱向信息數據互聯互通、資源共享。要嚴格采購合同執行履約，集中解決藥企配送不及時、醫院拖延回款等老大難問題，嚴肅藥品采購紀律，實時監管采購全過程，自覺接受社會各界的廣泛監督。

致謝

感謝北京大學藥學院史錄文教授、衛生部衛生發展研究中心藥物政策研究室傅鴻鵬主任、武漢大學中南醫院方世平主任藥師、湖北省衛計委黃金星處長、湖北省荊門市衛計委鄭小艷副主任所作的貢獻。

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(編輯 趙曉娟)

Retrospectivestudyondrug’scentralizedpurchasingsystemofhealthcareinstitutionsinChina

MAOZong-fu1,SHENXiao2,WANGQuan1

1.SchoolofPublicHealth/GlobalHealthInstitute,WuhanUniversity,WuhanHubei430071,China

2.SchoolofPoliticalScienceandPublicAdministration,WuhanUniversity,WuhanHubei430071,China

In this paper, a systematical and retrospective review was made on how the drug purchasing system of Chinese healthcare institutions has evolved from decentralized purchasing to centralized purchasing based on four stages as budding stage, initial stage, adjustment stage and deepening stage.In each stage, the working characteristics, achievements and problems have been analyzed.Targeting at the problems and challenges confronted with current drug purchasing, recommendations was made to reform and improve public hospitals’ centralized purchasing system, such as persisting centralized purchasing online at provincial level, sticking to “four favorable” principles, breaking through the mechanism of compensating medical cost with drug-selling profits, promoting coordinated interaction reforms in healthcare insurances, distribution and pricing, strengthening comprehensive services and supervision, etc.

Healthcare institutions; Drugs; Centralized purchasing; Reforms

國家衛生計生委藥物政策司委托課題；湖北省人文社會科學重點基地專項資助課題(305276001)

毛宗福，男(1964年—)，教授，博士生導師，武漢大學公共衛生學院院長，主要研究方向為衛生政策與衛生評價、農村衛生及衛生人力資源。E-mail: zfmao@126.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.10.002

2014-09-01

2014-10-10