醫療服務質量和費用關系的國際研究綜述

袁莎莎 孟慶躍

1.中國醫學科學院醫學信息研究所/衛生政策與管理研究中心 北京 100020

2.山東大學衛生管理與政策研究中心 山東濟南 250012

3.北京大學中國衛生發展研究中心 北京 100191

醫療服務質量和費用關系的國際研究綜述

袁莎莎1, 2*孟慶躍3

1.中國醫學科學院醫學信息研究所/衛生政策與管理研究中心 北京 100020

2.山東大學衛生管理與政策研究中心 山東濟南 250012

3.北京大學中國衛生發展研究中心 北京 100191

醫療服務質量和費用是衛生保健系統經常面臨的兩個互相競爭的關鍵要素。醫療費用的不斷上漲是否帶來質量的提升是不同衛生保健系統共同關注的問題，解決該問題的核心在于了解醫療服務質量和費用之間的關系。本文通過對國外有關質量和費用關系的理論與實踐研究進行綜述，基于Donabedian結構—過程—結果三維度質量框架進行歸納分析，嘗試對目前該主題的研究進展進行系統梳理和展示。研究結果顯示，現有研究的分析單位一般基于地區、服務提供者、病人等水平；不同研究所用到的質量指標差異較大；較多研究關注結果質量和費用的關系，而對于結構質量和過程質量與費用關系的研究尚不足；多數研究基于住院環境下，較少研究關注門診環境，缺乏二者對比的研究。基于現有證據，尚無法對醫療服務質量和費用的關系得出一致的結論，但不同研究所用到的質量指標、數據與方法或局限性等仍值得未來的研究借鑒，以便于更客觀合理的對質量和費用關系進行探討。

醫療服務質量； 質量評價； 醫療費用； 關系

醫療服務質量和費用是衛生保健系統經常面臨的兩個互相競爭的關鍵要素。在健康保健制度下，不斷上漲的醫療費用極大地制約了政府、社會和個人的資金投入，但卻并不一定會帶來質量的提升。早在1977年，Brook和Davies- Avery就提出有沒有可能控制醫療費用的同時提高服務質量。[1]解決該問題的核心就是弄清楚質量和費用的復雜關系。理論上，醫療服務質量和費用呈正向關系表明二者同方向變化，即服務質量的提高伴隨著醫療費用的上升；二者呈負向關系表明質量的提升會帶來費用的降低；此外，還有另外一種可能，即質量和費用的關系是不確定的，正相關、負相關或無關都有可能。[2]

在探討二者關系時，一個很重要的因素是如何對醫療服務質量進行客觀評價。理論上，醫療服務質量是一個多維度多層次的概念并且融合了關于好壞的價值判斷[3]，但迄今為止學界對于其內涵并沒有一致的結論。美國醫學協會(Institute of Medicine，IOM)將其定義為“健康保健服務提高患者預期結果并與當前醫療技術保持一致的程度”[4]；英國國家臨床評價研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)認為醫療服務質量包括安全、有效和病人體驗3個方面[5]；Campbell綜述了關于醫療服務質量的一系列定義，認為可以從“可及性”和“有效性”兩個維度來理解健康保健系統下衛生服務提供者的質量[6]；經濟學家在提及個體福利(包括健康狀況)時也會使用“效用”一詞來評價質量[7]。被廣為流傳和接受的定義來自Donabedian，他將醫療質量分為三個維度，稱為結構質量、過程質量和結果質量。[8- 10]在實踐中，根據是否依賴于預先制定的質量規范或標準，評價方法又可分為精確評價法(有現存質量標準)和模糊評價方法(依賴于主觀判斷)。[11]所選取的質量維度和評價方法的不同，最終都會影響到質量評價的結果。

目前已有許多研究對質量和費用的關系進行了探討，但研究質量參差不齊，研究結果差異較大，因此對該主題下的研究進行綜述有助于了解這一領域的研究進展，明確未來的研究方向，尤其是為目前政策制定者最為關注的“在健康保健制度下，控制醫療費用和質量提升是否相悖”，如利用支付方式改革來控制費用是否會降低質量等問題提供實踐依據。

本文主要是對探討質量和費用關系的理論研究和實踐研究進行綜述，基于文獻可得性，重點是對實踐研究進行綜述。在借鑒相關研究分類方法[12]基礎上，本文主要依據Donabedian的結構—過程—結果質量三維度對不同納入研究進行分類總結；如果研究數量允許，在每一質量維度下，再依據研究層次或水平將其做進一步的歸類闡述，如地區水平、服務提供者(醫院、療養院、醫生)水平和病人水平，將該主題下的研究以盡可能清晰的方式進行綜述。此外，本研究的文獻納入標準為：質量和費用評價指標清晰、數據可信度高以及數據分析方法嚴謹，不符合這些條件的文獻被排除。

1 醫療服務質量和費用的關系：理論研究層面

衛生經濟學研究中有很多關于醫院行為的理論模型，醫療服務質量通常會作為其中一個要素被包括在內[2]，其中比較經典的是Newhouse 在1970年提出的一個模型。該模型假設醫院管理者是追求效用最大化的，效用可用醫院所提供的醫療服務數量和質量的函數來表示，該模型假設吸引更多的病人(醫療服務數量)和得到更高的服務質量能夠增加決策者的滿意度水平(效用)。因此，質量與費用是正相關的，即高質量會導致較高水平的費用曲線。[13]但是Newhouse模型的發展是建立在質量改善需要額外附加資源投入的基礎上，并且忽視了附加資源對質量的邊際效應并不總是正向的考慮。[14]Donabedian等人描述了質量、費用和健康之間的理論框架，質量和費用更可能呈現負相關的關系。[8-9,15-16]在該模型中，質量被定義為健康狀況的預期改善，而且健康狀況的改善受到醫生可用資源和所選擇的醫療方案兩個要素的的影響。如果資源得到合理的利用并由高技術水平的醫生來執行，健康狀況可能得到更大的改善。理想的醫療服務被定義為選擇并執行了使健康狀況得到最大改善的策略或醫療方案，且沒有造成醫療資源的浪費。[16]不理想的醫療服務是指浪費了醫療資源或資源利用不當甚至損害病人預期健康。該模型通過一個預期的健康改善邊界來闡述這些概念，這個健康改善邊界是基于當前醫療技術和知識條件下能改善健康狀況的最高水平，它由關于費用、質量和服務效率之間一系列重要的關聯構成。

2 醫療服務質量和費用的關系：實踐研究層面

2.1 結構質量和費用的關系

目前較少有研究對結構質量和費用的關系進行探討，二者之間正向和負向的關系均被觀察到。有三項研究顯示結構質量和費用呈正相關，所使用的數據均基于美國醫療救助制度(Medicaid)的報表數據，并將保險補償費用作為費用指標；療養院內衛生技術人員的水平是最常利用的結構質量指標。[17- 19]而利用馬薩諸塞州六個衛生計劃中商業保險成員的報表數據組進行的研究結果顯示，高水平的衛生技術人員接收的病人所占用的衛生資源要更少，表明質量和費用更可能呈現負相關關系。[20]

2.2 過程質量和費用的關系

在探討過程質量和費用的關系時，也很值得去關注不同研究中所用到的過程質量指標，因為相較于結構質量和結果質量，過程質量的評價要更加復雜和多元化。現有研究中最常用到的過程質量指標一般來源于與預先確定好的質量標準的過程比對，在這種情況下，所用到的質量指標就不僅是一個而是多個指標的混合。根據研究的分析維度，從醫院水平和病人水平兩個方面進行分析。

在醫院水平上，現有研究傾向于支持質量和費用的關系是負相關或者是無關，缺乏正向關系的研究，表明醫療衛生機構有可能通過占用更少的資源來達到較好的醫療服務質量。[21]Siegrist RB 和Kane NM分析了美國十個州所有急診綜合醫院(45%的住院病人)的住院費用和過程質量，結果顯示低費用的社區醫院相較于高費用的社區醫院有相同或者更好的質量；而對于教學醫院而言，質量和費用的關系是混合的，因為低費用的教學醫院在3～6個常見的過程質量指標中顯示出相同或更好的質量，而在其他指標中則沒有顯示。[22]

在病人水平上，有一篇綜述針對乳腺癌診斷病人的過程質量和費用的關系進行了總結[23]，該研究提到二者的關系是極其復雜的，但對于大部分的過程質量指標，更好的質量可能和更低成本相關。Solberg LI等人利用兒童/成年人哮喘、抑郁、糖尿病、5項預防服務等具體疾病條件下的過程質量指標來驗證二者的關系，logistic回歸結果顯示，只有3個過程質量指標的OR值具有統計學意義，但是顯示出來的關系是混合的(一個質量指標顯示正相關，其他兩個顯示負相關)。[24]值得注意的是，該研究所用到的費用指標是特定保險計劃BHCAG對保健系統的補償費用，而不是住院費用。

2.3 結果質量和費用的關系

較多研究集中于探討結果質量和費用的關系。本綜述根據不同的分析層面，將這些研究進一步分為地區水平、服務提供者水平和病人水平，以使得闡述更清晰恰當。

2.3.1 地區水平的實證研究

美國老年醫療保險制度(Medicare)的受益人所接受到的醫療服務的質量在不同地區之間存在差異[25- 27]，盡管這些研究所用到的質量和費用指標有很多共同的特點，但現有研究并沒有得出一致的結論。這些研究所提到的一個重要的數據來源是基于Medicare的管理數據或報表數據，是由Medicare和Medcaid來維護醫療保險和醫療救助服務中心(the Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS)。[26]在該維度下，較常用到的研究方法是回歸和Pearson 相關系數分析；常用到的結果質量指標包括二次住院率、死亡率或以地區為單位的衛生系統績效。此外，研究也提示了造成結論矛盾的可能原因，如這些研究所用到的費用指標來源于Medicare報表數據中的補償費用，運用該指標本身可能就是一個比較容易讓人誤導的指標，并不能很好的替代該地區總的醫療費用[26-27]等。

2.3.2 服務提供者水平的實證研究

首先，在醫院水平上，現有研究結果幾乎涵蓋了質量和費用二者關系的所有可能性，正向、負向、無關或三次函數關系等。Fleming ST 運用1985年656家醫院的出院數據，構建了質量和費用關系的三次函數。通過所構建的函數，他將質量和費用的關系分為A- D四個階段：處于A- B階段表示質量和費用的正向關系，且邊際費用處于下降階段，但幅度不同，僅有較少醫院處于此階段；C階段展示質量和費用的負相關關系，即高質量更可能和低費用相關；較少的醫院落在D階段，顯示質量和費用呈正相關，但邊際費用上升。[2]Bradbury RC等人[28]通過分析43家賓夕法尼亞醫院的成人住院病人顯示，校正后的死亡率和總費用有正相關關系，但僅對住院天數大于四天以上的病人具有統計學意義。來自加拿大安大略省的實證研究通過分析90 046例急性心肌梗死、充血性心力衰竭、骨折以及結腸癌的病人發現，高費用的醫院通常所提供服務的結果質量更好，這里好的結果質量主要指低死亡率、低二次住院率以及低不良反應發生率；但該研究并不能證明高費用就是導致高質量的因果關系。[29]與之相對比的是，Lagu T等人的研究顯示雖然醫院的費用和敗血癥病人的校正死亡率之間的關系非常不同，但是與病人存活率的高低并沒有關系；該研究比較了2004和2006年美國309家醫院166 931例敗血癥病人的結果質量和費用數據所得出上述結論。[30]

其次，也有研究針對不同費用的療養院進行了結果質量的分析。Mukamel DB 和Spector WD的研究觀察到結果質量和費用之間呈倒U型的關系。該研究利用紐約州525家獨立法人的公立和私立療養院(代表該州1991年84%的療養院)的數據，通過統計學回歸模型來構建療養院可變成本的函數。該函數包含了3個經風險調整后的結果質量指標，結果表明在一定范圍內，高質量和低成本有一定的關系。[31]

此外，Sirovich BE所用到的結果質量指標和前述研究都有所不同，該研究的結果質量指標來自于醫生的主觀評價，包括醫生所感知的臨床服務可得性和向病人提供高質量醫療服務的能力。該研究通過調查1998—1999年向成人提供醫療服務的10 577名醫生(應答率61%)，結果顯示占用了更多資源的醫生并沒有認為自己會提供更高質量的服務。[32]

2.3.3 病人水平的實證研究

在病人水平上，目前的實證研究更傾向于支持結果質量和費用之間的負相關關系。利用Medicare 2001—2005年急性心肌梗塞、充血性心力衰竭、腦梗塞和胃腸道出血的病人數據分析，結果顯示住院費用每增加10%和病人30天內死亡率3.1%～11.3%的下降有關系，下降的幅度和不同病種有關。[33]對于急性心肌梗塞病人來說，費用和死亡率之間的負相關關系已經被另一研究所證實，該研究利用2000—2006年美國退伍軍人健康管理制度下的醫院病人數據，表明每減少100美元的費用會使死亡風險增加0.63%、二次住院率增加1.24%。[34]

2.4 門診環境下質量和費用的關系

相較于住院服務，門診服務似乎更有可能在降低費用的同時提高醫療服務質量，相關研究顯示，約有15%～35%的不合理費用可以被降低。[35]但缺乏將門診服務的質量和費用關系與住院環境下進行對比的研究。Starfield B等人在1994年的研究報告中表示對于初級保健機構常見疾病，如糖尿病、高血壓、哮喘或中耳炎等的質量和費用是沒有關系的。[36]所以該研究建議患者在選擇初級衛生保健服務提供者時，不要完全依賴于費用，因為低成本并不會導致質量的退化。然而，該研究結果的普遍性被另一研究所質疑，因為上述研究僅針對Medicaid覆蓋的病人所接受的醫療服務(每個醫生有較少的病人)，且僅限于個體醫生，并不對這些病人接受的服務負總責任。[24]

3 小結

綜上所述，本研究主要針對微觀水平上質量和費用的關系進行探討，分析單位一般基于服務提供者、病人等水平，且通常被特定健康保健制度所覆蓋；不同研究所用到的質量指標差異較大，如前所述，基于Donabedian的三維度質量來進行歸類。目前該主題下的大部分研究是基于住院環境下，較少研究關注門診環境，缺乏二者對比的研究。基于現有證據，尚無法對質量和費用的關系得出一致的結論，但上述研究所用到的質量指標、數據、方法或局限性等仍值得我們在未來的研究中借鑒，以便于更客觀合理的對質量和費用關系進行探討。此外，本綜述并沒有對宏觀層面的醫療服務質量和費用的關系進行探討，如一個國家醫療費用支出和預期壽命、死亡率等的關系。最后，本文從上述研究所涉及的研究背景/健康保險制度，數據與方法及質量和費用指標三方面作進一步總結。

3.1 研究背景/醫療保健制度

大部分納入研究都是來自于美國而且基本都是基于Medicaid或Medicare體系下的衛生服務提供者、醫院或者病人，較少研究來自其他國家，而來自發展中國家的實證研究更是缺乏。最可能的原因是發展中國家尚缺乏較為成熟的信息系統提供有關醫療服務質量和費用的可信數據；或者在目前的健康保健制度下，質量尚不是這些國家政策或研究的關注重點，多方面原因導致這些國家的實踐研究缺乏。

3.2 數據與方法

來自保險管理機構的報表數據是最常用到的數據來源，尤其是針對Medicare和Medicaid的研究。這兩個保健制度能夠提供更精確、時間更長以及樣本量更大的數據，從而支持質量——費用關系的分析，特別是針對費用和結果質量數據。利用該數據的另一個優勢是這兩個系統詳細記錄病人就診的整個過程，包括病人的功能恢復情況、用藥、檢查、手術預防性的抗生素利用等，這就為評價過程質量指標提供了很好的基礎，因為相對于其他兩個維度，過程質量更復雜且目前更需要。

不同研究的研究方法差異較大，即使是來源于同一個數據庫的相似質量和費用指標，這主要是由于研究設計及質量和費用的復雜關系造成。可以歸結出兩種最主要的分析方法：一是質量指標被認為是影響費用的一個因素和其他影響因素一起納入到醫院費用的回歸方程中(大部分是廣義線性回歸)；二是大部分研究更傾向于將質量指標作為因變量，在控制其他混雜因素(如年齡、性別、健康狀況等)的情況下針對質量和費用的關系進行探討，logistic回歸是最常用到的分析方法。

3.3 質量和費用指標

現有研究中用到的結構質量指標主要是衛生技術人員水平(能力)；死亡率和二次住院率是兩個最頻繁利用的結果質量指標，尤其是在服務提供者水平上。綜述中發現，結構質量和結果質量指標相對而言更容易獲得，因為研究者可以直接利用健康保險信息系統的報表數據獲得，而過程質量指標則通常需要主觀評價或者預先確定的金標準(多為高質量的臨床指南和臨床路徑)比對而來。值得注意的是，多數研究的過程質量來自于質量數據庫，如健康質量聯盟(Health Quality Alliance)，或是聘請同行評議機構的護士等人員將實際操作與現有質量標準規定的流程進行客觀比對，但這對信息系統以及現存臨床指南或臨床路徑的質量有更高的要求。此外，在研究二者的關系時，有時是針對所有病人并不區分診斷，而更多的時候是針對具體疾病，最常涉及的病種是急性心急梗塞、腦梗塞、肺炎、充血性心力衰竭和髖骨折等，可能與這些疾病的普遍性、質量和費用數據比較易得有關。納入研究的費用指標可歸為三類，一是住院費用(charges)，主要指病人住院醫療服務的相關費用，含義與國內研究的住院費用一致；二是醫院費用/成本(hospital cost)，主要指從醫院角度出發匯總的與本次住院有關的支出；三是特定保險制度下(如Medicaid)，保險制度的補償費用(reimbursement)作為費用的替代指標進行分析。上述費用指標與研究的數據來源以及研究角度有關。

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(編輯 薛 云)

Correlationbetweenqualityandexpenditureofmedicalcare:areviewofinternationalstudies

YUANSha-sha1, 2，MENGQing-yue3

1.CenterforHealthPolicyandManagement,InstituteofMedicalInformation,ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100020,China

2.CenterforHealthManagementandPolicy,ShandongUniversity,JinanShandong250012,China

3.PekingUniversityChinaCenterforHealthDevelopmentStudies,Beijing100191,China

The health care system has always faced challenges from two competing fronts: rising costs and quality concerns.The common issue of debate confronted by various health care systems is whether or not rising medical expenditure can lead to quality improvements.The key to addressing this issue is to figure out the correlation between quality of care and medical expenditure.Based on Donabedian’s structure, process and outcome quality theory, this study reviews relevant international studies related to this topic in order to provide empirical evidence in a clearer way.Results show that the analysis of current studies have typically been based on the regional level, health provider level and patient level; the quality indicators used varied among studies while expenditure indicators had much in common; more studies were found to focus on the association between outcome quality and expenditure while less studies explored the link between structure or process quality and expenditure; additionally, the majority of relevant studies were located in the inpatient setting and studies from outpatient settings were found to be lacking.Overall, according to current knowledge, no inclusive conclusion could be obtained, but quality indicators, data and methods, and limitations revealed in these studies can be reviewed by future study to explore the correlation between quality and expenditure of medical care in a more objective way.

Quality of medical care; Quality assessment; Medical expenditure; Correlation

歐盟“亞洲健康和公平疾病風險研究” (HEALTH- F2- 2009- 223166)；中央級公益性科研院所基本科研業務費(13R0112)

袁莎莎，女(1985年—)，博士，助理研究員，主要研究方向為衛生經濟與政策。E- mail: yuanshasha417@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.10.009

2014-08-12

2014-09-08