精神衛生與社會發展整合的理論與實踐

Sophie Plagerson

約翰內斯堡大學非洲社會發展中心 南非約翰內斯堡 2006

·公共衛生·

精神衛生與社會發展整合的理論與實踐

Sophie Plagerson*

約翰內斯堡大學非洲社會發展中心 南非約翰內斯堡 2006

許多中低收入國家對精神衛生區別對待，將其作為一種專業性的衛生政策。盡管全球精神衛生工作取得重大進展，但與之有關的政策和實踐與社會發展整合的程度有限，并且往往落后于全球更廣義的衛生發展。這種差距的出現是由于忽略了社會發展對精神衛生服務的影響，而這種影響既可能是積極的，也可能是消極的。本文旨在分析當前精神衛生需要克服的一系列理論和實踐挑戰，探索富有成效的社會發展和精神衛生整合的政策。從理論角度出發，本文力求證明社會發展與精神衛生模式之間存在兼容性，能力方法可以為精神衛生和社會發展整合提供框架。然而，近期有關幸福能力導向的言論一直在討論精神衛生所帶來的潛在危害性后果。有關政策和實踐部分，本文建議采用橫向和縱向整合戰略。橫向戰略需要精神衛生與初級衛生保健相結合，精神衛生服務的提供與服務包的擴展更加統一。縱向整合是指精神衛生與其它相關政策領域(尤其是社會、經濟和政治領域)之間的結合。精神衛生的實證研究強調了社會發展理論的諸多方面可以在某種形式上對其實踐產生影響：一是避免那些受心理疾病影響或存在患病風險的弱勢人群遭到排斥；二是強調了執行過程是成功政策的重要組成部分；三是通過聚焦個人，盡力避免社會發展中的不均衡。

精神衛生； 抑郁癥； 衛生政策； 社會發展； 能力

目前心理疾病較為普遍，尤其是抑郁癥和焦慮癥，給患者、家屬和社區帶來了巨大壓力。[1]患抑郁癥和焦慮癥的人口分布趨勢反映了許多國家社會和經濟發展的不均衡。[2-3]本文旨在分析阻礙發展中國家精神衛生和社會發展進行整合的理論和政策。首先定義了精神衛生和心理疾病的概念，其次分別從衛生和社會發展的視角概述了精神衛生服務。盡管衛生與社會發展方式之間存在趨同性，但本文會揭示出這些趨同性并未轉化為精神衛生與社會發展模式之間的廣義整合。最后，本文以整合方式有利于雙方為標準，重新回顧了有關精神衛生和社會發展整合的一些概念和政策性影響。

1 精神衛生與心理疾病：定義與分布

精神衛生的定義因學科和文化的不同而不同。世界衛生組織提供的精神衛生的定義最具廣義性和包容性：“精神衛生不僅僅是無精神障礙，是一種健康狀態，每個人能夠認識到自己的潛力，能夠應付正常的生活壓力，能夠有成效地從事工作，并能夠對其社區作貢獻。”[4]

本文中的精神衛生主要是指狹義的精神衛生領域，并關注心理疾病與貧窮的相互作用。最為普遍的心理疾病為抑郁癥和焦慮癥，其典型癥狀為情緒低落、自我否定、消極面對他人和未來、對活動失去興趣以及長時間的憂慮并存在自殺念頭。[5]

2010年全球疾病負擔中精神與行為障礙的比例占7.4%，自1990年以來上漲了38%。在同期的全球死因排行榜中，重度抑郁從15位上升到了11位，而上升比較明顯的地區主要集中在中低收入國家。[6-7]自殺則是全球各年齡段的主要死因之一。據估計，到2020年，全球有1 500萬～3 000萬人口存在自殺傾向，150萬人則最終會采取自殺行動。[8]此外，由于心理疾病與其它健康狀況存在交互作用，因此心理障礙可能會導致傳染性疾病(如艾滋病)和慢性非傳染性疾病(如心腦血管疾病)患病風險的增加。相反，許多健康狀況也會增加罹患心理疾病的風險。而這種共病現象的出現則會影響到心理疾病預防和治療的效果。[9]

2 精神衛生：基于衛生視角的分析

從歷史來看，精神衛生一直處于衛生研究、衛生體系和衛生實踐的邊緣。然而，過去15年來，全球對精神衛生保健的需求已經達到驚人的程度，精神衛生與健康狀況交互作用的強有力證據也在不斷增加。[9]隨后，精神衛生便更大程度地融入到更為廣義的衛生政策、衛生計劃和伙伴關系中。[10]

精神衛生研究多出現在以廣義衛生研究為基礎的論述中，生物、心理和社會等影響心理疾病的因素也不斷受到研究者的重視。[11]針對不同收入國家的研究顯示，貧窮和邊緣人群患心理疾病的風險會更高。[3,12]

從傳統意義上講，心理疾病并不能作為一種貧窮疾病，但實際上，在低收入國家，不同程度的貧困都伴隨著較高水平的抑郁癥和焦慮癥。與貧困陷阱有關的社會階層的心理健康狀況較差，育齡婦女抑郁癥的患病率是同齡男性的兩倍[13]；在非洲、拉丁美洲和亞洲的研究發現，教育程度較低和住房質量較差的人群與抑郁癥存在密切關聯[14-19]。在印度，饑餓與無力購買食品的人群抑郁癥患病率較高[19-21]，如果母親患有抑郁癥，嬰兒或兒童容易出現營養不良及發育障礙[22]。經濟壓力和債務因素也與抑郁癥密切相關[19-20]，印度一項研究強調了遭受經濟沖擊和生活波動影響的農民最易受到自殺情緒的干擾[23]。貧困人口更易受到自然沖擊以及經濟、社會、政治和健康風險的影響，且更容易遭遇威脅、羞辱和生活變故[11],而患抑郁癥又會導致治療成本的增加，從而使其更加貧困[24]。

與抑郁癥和焦慮癥相同，重度心理障礙(如精神分裂)的病因和影響力也與較低的社會經濟地位和全球性貧困趨勢有關。貧困和逆境會影響重度心理障礙患者的發病率、壽命和時點患病率，因此他們理應獲得相關的衛生和社會干預。[25-26]

一系列的研究建議將精神衛生保健作為一項公共衛生項目優先開展。[7]中低收入國家迫切需要在衛生領域內外建立干預策略，打破心理疾病與貧困之間的惡性循環。[27]

3 精神衛生：基于社會發展視角的分析

隨著理論和實證研究工作的進一步深入，有關社會發展的理論正日益向精神衛生領域推進。由經濟學家與社會學家所構建的評價全球貧困的框架，已經從貨幣指標轉向運用多元的非貨幣指標。如今收入已經很少被認為是評價貧困的單一指標。[28]貧困理論的學者正逐漸意識到貧困的定義應涉及對高、低質量生活的價值判斷，因此，對幸福或生活質量的客觀和主觀評價已經取代傳統的收入指標用來測量貧困的程度。[29]

盡管這些研究與精神衛生的研究存在一定的兼容性，但精神衛生問題在社會發展中的地位并不明確。如在可持續性的生存指標中并未包含心理方面的指標。[30]同時，盡管精神衛生是許多目標得以實現的前提，但在千年發展目標中也未提及。[20]然而，有關精神衛生的各項指標也在不斷發展，如經濟學家在對印度和南非大規模人口調查中包含了對心理幸福感的測量，結果顯示印度和南非的貧困人口中存在較高程度的抑郁癥，壓力感較重。[31]許多評估性研究也日益重視對心理健康的測量。心理健康已經用于解釋一些扶貧項目收益或成功率較低以及遠未達到其目標的原因。[32]然而，一些研究結果也證實了一些發展計劃可以影響人類心理健康。[27,33-35]

關于精神衛生與能力方法(The capabilities approach)，本文重點評價了過去30多年來，精神衛生和能力方法在哲學觀形成、調查研究和社會實踐中發揮的作用。由Sen提出的能力框架將個人在社會上的不利條件加以概念化，并強調了可能存在的社會、經濟和環境障礙。[36]這里的能力是指個人獲得期望性結果的機會。

精神衛生在能力框架中占據重要位置[37-38]，并與能力法相兼容。無論是重視精神衛生的學者還是能力學的專家，二者均認為生活質量與個人財富數量同等重要。[37]《Promoting Mental Health in Scarce-Resource Contexts》一書中，精神衛生的研究者在能力理論的幫助下，將精神衛生置于更廣義的社會發展背景之中來研究。[39]

然而也有人對此提出質疑，即以能力為導向的社會發展與精神衛生之間存在矛盾。能力框架是為應對功利主義經濟學說而出現的，因此批評幸福感是社會目的是其核心思想。[28]從政治角度來看，Sen既拒絕接受功利主義學說，也不將收入作為關聯指標。[40]他認為，“高興”和“欲望”等心理指標極具可塑性，因而不能作為貧困和不利條件的硬性指標。[36]精神衛生領域類似的觀點導致對心理疾病預防和促進心理健康干預手段的批評越來越多，批評者認為此類手段可能會存在不公平性現象，并會分散促進人權的注意力。[41]

4 精神衛生與社會發展的概念整合

4.1 幸福感與精神衛生

哲學家Jeremy Bentham提出的古典功利主義學說主要依賴“幸福感“或“實用性”的最大化。[42]而Richard Layard等經濟學家提出的現代新功利主義學說將心理學、社會學與經濟學進行整合，并批判了實用主義假說。在其所著的《Happiness: Lessons from a New Science》一書中將幸福作為唯一終極目標，并認為“最好的社會就是最幸福快樂的社會”。[43]這種對幸福最大化的關注，一直伴隨著相關指標的研究，并將幸福的測量作為經濟學研究的重要組成部分。

與這些哲學和經濟方法不同，精神衛生領域對幸福感的研究深深植根于傳統的衛生和醫學實踐。與通常將幸福感作為一個終極和獨立目標的理念不同，精神衛生的定義既涉及生物、心理和社會等各方面因素，并且與身體健康和疾病預防密不可分。隨著公共衛生研究方法逐步應用于精神衛生領域，對于精神衛生和諸多決定因素之間的聯系也逐步得到重視。因此能力理論學者所提出的“將幸福感看作是唯一目標”并不能應用于精神衛生研究，因為精神衛生融入了更廣義的公共衛生和社會經濟因素。目前精神衛生的定義既涉及認知因素也包括情感因素，并且一直專注社會結構背景下的個人。

通過將精神衛生與幸福感剝離，精神衛生在能力框架內部的角色是動態且必要的。如果精神衛生僅僅被看作是一種心理狀態，如“幸福”或“愉悅”，那么其仍然只是其它活動的附屬品。[37]相反，如果強調精神衛生決策能力的關聯性，那么其在實現期望結果時所發揮的潛在性作用就會變得更加重要。

4.2 適應性偏好與幸福的窮人(The “happy poor”)(The “happy poor”)

另一種與幸福論相似的學說即有關幸福與貧困和不公平并存的言論，能力理論對人類適應逆境的能力進行了研究。[44]

精神衛生研究的重點人群不是幸福的窮人，而是不適應逆境的人群。心理疾病既是主觀的(個人經歷的不幸)也是客觀的(深深植根于結構性決定要素)。精神衛生的研究方法涵蓋了治療、預防、健康促進以及對個體和社會結構之間互補的認識。在人道主義背景下，物質與情感需要之間的聯系已經得以證明。[45]處理和應對由毀滅性自然災害引起的破壞往往需要大規模的財力和制度重建，并且如果對人類精神痛苦缺乏敏感性，重建便無法進行下去。人道主義者和精神衛生領域的學者已經取得觀點上的一致，即受到災難和不幸打擊的人群會受到很多外界的影響，這些影響包括了非病理的心理壓力和嚴重的精神障礙，并且需要大范圍的社會、心理和生物醫學的干預和介入。[46-47]

對于任何一項旨在進行物質脫貧的計劃來說，精神衛生都是不可或缺的一部分，這在自然災害的極端案例中表現十分明顯，但無論是低收入還是高收入國家，物質與情感之間一直存在裂痕。將精神衛生的整合看作是社會發展的手段和目的、衛生領域的重要資源以及人類幸福的主觀和客觀因素，都是為了有效打破心理疾病與貧困之間的惡性循環。

5 精神衛生與社會發展整合的理論與實踐

整合的主要目的在于影響主流社會向構建自力更生、可持續發展的方向努力。[39]下文將針對精神衛生與社會發展之間的戰略性整合提出一些建議。

精神衛生與社會發展的整合既需要理解精神衛生的內在價值，也需要建立社會發展的廣義概念，包括將精神衛生視為其中的一部分。同時，公共衛生政策的多領域整合也需要以理解衛生的諸多社會決定因素為前提，不能忽視政策領域的特殊性和互補性。[48]精神衛生與社會發展的整合并不是要求各領域的無差別，而應該是多元、獨立并且相互依賴的，同時既需要橫向整合也需要縱向整合。[48]橫向整合需要擴展精神衛生部門，包括一整套互補的干預措施，以提高精神衛生服務的水平，另外還需要協調精神衛生與其它衛生部門之間的關系。而縱向整合則是指精神衛生與社會、經濟和政治領域的整合。

5.1 橫向整合

實現橫向整合需要開發和拓展符合成本效益并且能夠負擔得起的服務包。以艾滋病為例，其服務包包括：健康教育；行為矯正；保護個人免受病毒感染的社會、經濟和政治環境；提倡使用安全套；艾滋病毒咨詢和檢測；血液安全；減少母嬰傳播；針具交換項目以及性傳播感染的治療。[48]因此精神衛生部門也可以采取服務包的形式并不斷擴展。[49-50]如在撒哈拉以南非洲和南亞地區每年每人撥款3～4美元以保證選擇的重度和一般心理障礙患者得到治療。[51]此項精神衛生服務包還需逐步擴展，將預防性策略納入其中，如針對一般心理障礙患者提供教育干預，針對重度心理障礙患者提供以社區為基礎的康復計劃，在低收入國家這些措施已被證明是成功的。[9]此外心理干預也可以嵌入到目前已有的傳染性疾病和非傳染性疾病的預防體系中。以上這些措施有助于解決心理障礙與其它健康狀況中所出現的共病現象。[9]

橫向整合同樣需要克服一系列的橫向挑戰，如需要社區內部強大的凝聚力以及精神衛生服務向初級衛生保健領域拓展。[52]這些措施的持續推進有助于精神衛生有效干預信息的溝通，從而使精神衛生服務與諸多社會發展組織形成伙伴關系。[53]在提供精神衛生服務的機構，對精神衛生的概念與治療、預防的手段等存在爭議[53]，如精神疾病類型、病因和治療等都不統一。盡管已經形成了有關心理疾病及其治療策略的全球統一信息平臺[53]，但認識上的不統一是造成精神衛生領域雜亂現象的主要原因。

在對以上認知觀念做出的回應中，有兩種回應是從精神衛生領域之外加以考慮的。一是心理疾病一直被看作是一種專業問題，需要在專業衛生領域加以解決，這就導致患者難以獲得一般性的衛生服務。二是對心理疾病治療手段的質疑會導致即使社會心理學方面的研究已經做出相應承諾，但衛生部門仍然會謹慎避免提供相應服務，這與衛生部門對普通疾病的態度截然不同。只有將精神衛生服務由專業三級醫療機構提供轉變為由初級衛生保健機構提供，才能有助于消除以上問題。[52]同樣，為防止共病現象的發生，還可以將心理疾病的健康教育和治療整合到已有的衛生服務中，如艾滋病或糖尿病的治療和預防項目。[9]

在與精神衛生服務建立合作伙伴關系的過程中會令人感到拘謹和含蓄，這是因為人們普遍認為心理疾病是一種與文化有關的特殊現象，并不適合大規模干預。針對這種擔心，相關的人類學和流行病學研究已經證實，心理疾病的程度和身體癥狀會呈現出跨文化的差異，但一般來說，患者都會有一些典型的心理癥狀(如失去對日常活動的興趣和出現自殺念頭)。[54]

5.2 縱向整合

精神衛生與國家其它政策的縱向整合是建立在二者的共同利益基礎之上的。[48]精神衛生部門與其它社會發展部門之間建立一種富有戰略性的縱向整合，會使精神衛生和社會發展都受益。首先，跨部門之間的協調會促使精神疾病的治療和預防取得更大的進步。[55]第二，更廣范圍的縱向整合會使得諸多發展決策承認并響應心理社會學需要，并將其整合到社會發展當中，真正擴大全球精神衛生服務的提供。[56]第三，不投資精神衛生所產生的經濟后果，可以為縱向整合戰略提供進一步動力。精神衛生投資為就業、工作、教育、社會保險、刑事司法和社會服務帶來長期的經濟效益，一些高收入國家的研究結果證實了這一點，但發展中國家一直未有此方面的證據。[51,57]近期出現的一些針對精神衛生的跨部門投資都是由雙邊機構進行的[53]，而提供精神衛生服務的人群通常為非專業人士、失業工人、患者和照料者，他們通常會在精神衛生專家的監督管理下提供相應服務。[58]

使用指標對跨領域政策影響力進行評估是促進更廣范圍整合的重要措施。針對中低收入國家精神衛生干預的系統綜述發現，干預的效果往往與經濟水平密切相關。[27]相反，有關扶貧計劃(如現金轉移計劃和小額信貸等)對精神衛生的影響比較復雜，有必要關注多層面政策或計劃中各組成部分的評估。[59]

進一步縱向整合就意味著認可社會發展會促進心理健康并能防治心理疾病。關于精神衛生的研究結果強調了社會發展理論的諸多方面可以對其實踐產生影響：一是避免人們對心理疾病患者產生排斥；二是強調執行過程的重要性，并將其看作是政策成功的重要組成部分；三是通過對個體的關注，避免發展過程中不均衡現象的產生。

5.2.1 避免社會排斥

人們對心理疾病患者往往帶有偏見，這主要是由于對心理疾病病因和本質的錯誤認識。[60]這種偏見往往會通過重大的社會和經濟困境對心理疾病患者產生影響。由于心理疾病所導致的自我隔離感或社會強加的隔離感，即使是那些有資格參與社會活動的窮人，實際上也可能會遭到排斥。在西孟加拉邦的一項小額貸款評估計劃以赤貧者為研究對象，結果顯示，超過三分之一的調查對象不會接受提供給他們的免費貸款，因為他們不相信自己會成功管理這筆資產。[61]一位患有產后抑郁癥的母親也不太能接受旨在幫助她和新生兒的健康計劃。[62]此外，這種偏見還會讓人產生一種錯覺，即心理疾病是一種既棘手又微不足道的公共衛生問題。[53]

Sen將這種社會排斥描述為被剝奪能力的一部分，因此對心理疾病的敏感度以及對心理障礙的預防應該以抵抗社會排斥和促進能力提升為手段。[63]以住房為例，在快速城市化和非正式居住點急速增加的前提下，對于許多政府來說大規模提供低價住房是頭等大事(如南非的住房重建和發展計劃)。[64]調查研究發現，與住房相關的諸多變量，如房屋類型、質量以及擁擠程度，均與精神衛生存在密切聯系。[3,65]住房會對人類心理健康產生影響，如促進治療、預防和服務水平的提高。積極為那些受到心理疾病影響或存在心理疾病健康風險的人群提供可持續住房，改善衛生服務提供，將精神衛生納入重要議程，都是整合政策的一部分，并會帶來健康、經濟和發展方面的效益。

當意識到國家與國際的堅決行動對消除這種偏見所發揮的作用[53,60]，社會發展部門可以在社區范圍內發揮自己的重要作用，解決潛在障礙與歧視。

5.2.2 專注于過程

有關社會公平的能力方法既強調機會也強調過程，并將二者看作是實現個人自由的關鍵要素。衛生服務可及性或福利項目以及與官方機構的合作關系方面都可能會存在障礙，影響那些易受心理疾病干擾或罹患心理疾病的患者。管理決策計劃以及設定切實可行的目標，可以避免抑郁癥和焦慮癥患者對社會妥協。[32]因此，將執行過程看作是政策設計方案的重要組成部分[66]，對于確保取得漸進性的精神衛生成果至關重要[67]。

5.2.3 多項措施齊頭并進

精神衛生會受到個人、社會和環境因素及個人經歷的影響，這些因素之間也會彼此影響。對精神衛生給予更多關注需要采取多項措施齊頭并進。[36]一是要避免多領域之間(經濟、社會、衛生和政治)存在的不公平行為。發展指標的評估應該在部門內部的狹義范圍內進行，并將其它影響視為積極或消極的次要“外部性”。[68]二是發展政策會在個人、社會和環境水平上產生影響，而每個水平上對精神衛生的影響都應該有一個系統的權重。第三，將個人視為整體的觀點既要在短期內也要在長期內促進心理健康，而支持性政策則可以促進一段時期內精神衛生服務的安全性和可靠性。

在社會、經濟和勞動極度不安全的赤貧狀態下，Wolff 與 De-Shalit 提出了名為“能力安全”的概念[69]，而國家政策的斗爭性無疑會提供某些機遇，我們應該對未來抱有希望。有關環境、經濟或衛生領域的不良事件，降低其風險(和懼怕其風險)對于預防心理疾病都是至關重要的。[32]

結語

一個領域的衛生政策與社會發展政策的整合既需要克服理論障礙，也需要克服實踐障礙。盡管精神衛生與社會發展之間存在明確的交互作用，但精神衛生在社會發展模式和實踐中始終是狹義、空白且令人擔憂的。無論是精神衛生還是社會發展，都不需要完全消除兩大領域之間的差異。對發展政策內部的精神衛生因素給予更多關注會保證將個人置于發展核心，并且強調在短期和長期內都要關注物質與非物質的需求，包括了個體層面和群體層面。對于精神衛生部門來說，社會經濟與政治領域更大的整合很可能會改善精神衛生服務的提供，并通過更富效率的合作以開展心理疾病治療、預防和促進心理健康活動。

致謝

衷心感謝 Marianne Ulriksen 和 Tessa Hochfeld 對本文提出的中肯意見。

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(編輯 趙曉娟)

Integratingmentalhealthandsocialdevelopmentintheoryandpractice

SophiePlagerson

CentreforSocialDevelopmentinAfrica,UniversityofJohannesburg,Johannesburg2006,SouthAfrica

In many low and middle income countries,attention to mental illness remains compartmentalized and consigned as a matter for specialist policy. Despite great advances in global mental health,mental health policy and practice dovetail only to a limited degree with social development efforts. They often lag behind broader approaches to health and development. This gap ignores the small but growing evidence that social development unavoidably impacts the mental health of those affected,and that this influence can be both positive and negative. This article examines the theoretical and practical challenges that need to be overcome for a more effective integration of social development and mental health policy. From a theoretical perspective,this article demonstrates compatibility between social development and mental health paradigms. In particular,the capability approach is shown to provide a strong framework for integrating mental health and development. Yet,capability-oriented critiques on ‘happiness’ have recently been applied to mental health with potentially detrimental outcomes. With regard to policy and practice,horizontal and vertical integration strategies are suggested. Horizontal strategies require stronger devolution of mental health care to the primary care level,more unified messages regarding mental health care provision and the gradual expansion of mental health packages of care. Vertical integration refers to the alignment of mental health with related policy domains (particularly the social,economic and political domains). Evidence from mental health research reinforces aspects of social development theory in a way that can have tangible implications on practice. First,it encourages a focus on avoiding exclusion of those affected by or at risk of mental illness. Secondly,it underscores the importance of the process of implementation as an integral component of successful policies. Finally,by retaining a focus on the individual,it seeks to avoid uneven approaches to development.

Mental health; Depression; Health policy; Social development; Capabilities

Sophie Plagerson,女,博士,主要研究方向為精神衛生。E-mail: sophieplagerson@hotmail.co.uk

10.1093/heapol/czt107,略有刪減。

R197

A doi:10.3969/j.issn.1674-2982.2014.05.004

2014-02-14

2014-03-15

本文英文原文參見Health Policy and Plannning Advanced Access published,2014: 1-8,