我國民辦非營利醫(yī)院發(fā)展的制度障礙與政策建議

梅遂章 黃紅霞

河南省衛(wèi)生廳 河南鄭州 450003

·醫(yī)院管理·

我國民辦非營利醫(yī)院發(fā)展的制度障礙與政策建議

梅遂章*黃紅霞

河南省衛(wèi)生廳 河南鄭州 450003

本文總結(jié)了我國民辦非營利醫(yī)院發(fā)展的積極意義，從自主經(jīng)營管理、平等競爭、投資收益、稅費(fèi)減免、治理與監(jiān)督制度等方面分析了影響民辦非營利醫(yī)院發(fā)展的制度障礙，并提出了盡快修訂完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管法規(guī)、建立和完善民辦非營利醫(yī)院資產(chǎn)財(cái)務(wù)管理制度、落實(shí)和完善自主經(jīng)營管理制度、建立科學(xué)規(guī)范的治理監(jiān)督機(jī)制等相關(guān)政策建議。

民辦非營利醫(yī)院； 制度障礙； 政策建議

1 發(fā)展民辦非營利醫(yī)院的積極意義

發(fā)展民辦非營利醫(yī)院是經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的必然趨勢，是發(fā)達(dá)國家和地區(qū)發(fā)展公益性醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要經(jīng)驗(yàn)[1]，也是我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)和優(yōu)化醫(yī)療資源配置、完善醫(yī)療服務(wù)體系的重要舉措。黨的十八屆三中全會通過的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》明確指出：“鼓勵(lì)社會辦醫(yī)，優(yōu)先支持舉辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。社會資金可直接投向資源稀缺及滿足多元需求服務(wù)領(lǐng)域，多種形式參與公立醫(yī)院改制重組。”

近年來，在國家醫(yī)改政策的鼓勵(lì)和引導(dǎo)下，一些地方在城市公立醫(yī)院改革探索中，通過公立醫(yī)院改制、吸引民間資本辦醫(yī)等形式，重組和新建了一批民辦非營利醫(yī)院，迅速改變了當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的“生態(tài)”結(jié)構(gòu)，快速形成了多元辦醫(yī)、相互競爭、相互促進(jìn)的辦醫(yī)格局，顯現(xiàn)了預(yù)期的“鯰魚效應(yīng)”，取得了積極成效。

民辦非營利醫(yī)院在一定程度上擺脫了僵化的行政管理體制束縛，取得了獨(dú)立的市場主體地位和自主管理、自主經(jīng)營、自我發(fā)展等自主權(quán)，建立了符合市場規(guī)律、自主靈活的用人、分配、采購機(jī)制，有效地調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員積極性，不僅激發(fā)了自身活力和效率，促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)態(tài)度和質(zhì)量改進(jìn)，而且為公立醫(yī)院建立法人治理結(jié)構(gòu)和改革內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制提供了有益借鑒。據(jù)2009年全國中醫(yī)基本現(xiàn)狀調(diào)查，人均職工年業(yè)務(wù)收入，公立中醫(yī)醫(yī)院為12萬元，而有的非公立中醫(yī)醫(yī)院為30萬元，非公立比公立中醫(yī)醫(yī)院人員少，但工作效率和經(jīng)濟(jì)效益要高。[2]

同時(shí)，政府直接舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)減少，也有利于政府有關(guān)部門將更多精力和財(cái)力用于加強(qiáng)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、衛(wèi)生政策指引和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，將有限的財(cái)政資金投入到需要重點(diǎn)扶持的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。

2 影響民辦非營利醫(yī)院發(fā)展的制度障礙

經(jīng)過改革開放35年的發(fā)展，我國具備較強(qiáng)經(jīng)濟(jì)實(shí)力和社會責(zé)任、愿意捐資或投資社會公益事業(yè)的企業(yè)和個(gè)人不斷增多。2000年以來，國務(wù)院和有關(guān)部委曾多次在不同文件中支持社會資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，包括舉辦非營利性和營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。尤其是2009年新醫(yī)改啟動(dòng)之后，政策支持力度不斷加大。2010年11月國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部等五部門《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見》(國辦發(fā)〔2010〕58號)；2013年10月和11月先后出臺的《國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》(國發(fā)〔2013〕40號)和《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》，從更高層面明確地提出了鼓勵(lì)社會辦醫(yī)和優(yōu)先舉辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策方向和具體要求。地方政府也出臺了一系列配套文件[3]，但是實(shí)際效果并不理想。根據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委資料，與2008年相比，2012年全國非公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)達(dá)到44.70萬所，占全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)的47%，其中非公立醫(yī)院9 786所，占全國醫(yī)院總數(shù)的42%，年均增長16%。非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位總數(shù)達(dá)到63.53萬張，占全國總床位數(shù)的比例從2008年的7.7%提高到2012年的11.1%。非公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在崗職工161.97萬人，占衛(wèi)生人員總數(shù)的18%，較2008年增加44.6萬人，增長38%。非公立醫(yī)院診療人次達(dá)到2.53億，占全國總數(shù)的10%，比2008年增加了1.2億人次，增長90.9%。但與國務(wù)院《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》提出的2015年非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)和服務(wù)量的目標(biāo)任務(wù)相比，社會辦醫(yī)在發(fā)展規(guī)模和質(zhì)量等方面還存在一些問題：一是小、散、亂問題仍較為突出；二是人才隊(duì)伍建設(shè)不足，缺乏梯隊(duì)建設(shè)和長遠(yuǎn)發(fā)展戰(zhàn)略，誠信不足；三是相關(guān)政策措施尚未完全落實(shí)，不同程度地存在“彈簧門”、“玻璃門”現(xiàn)象；四是行業(yè)監(jiān)管力度不足。[4]這些問題同樣存在于民辦非營利醫(yī)院。分析這些問題背后的原因，除了政策“棚架”和執(zhí)行層面的問題之外，根本原因還在于沒有形成有利于民間資本舉辦非營利醫(yī)院的制度環(huán)境,包括自主經(jīng)營管理制度、平等競爭制度、投資收益制度、稅費(fèi)減免制度、治理與監(jiān)督制度等方面。

2.1 自主經(jīng)營管理

民辦非營利醫(yī)院雖然在科室設(shè)置、設(shè)備購置和用人、分配等方面具有較大的經(jīng)營管理自主權(quán)，但在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和藥品采購方面仍受政府定價(jià)和政府藥品集中招標(biāo)采購價(jià)格的制約。

首先，缺乏醫(yī)療服務(wù)價(jià)格協(xié)商機(jī)制。由于民辦非營利醫(yī)院主要提供基本醫(yī)療服務(wù)，現(xiàn)行醫(yī)保支付政策主要以政府制定的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格為依據(jù)，如不執(zhí)行政府制定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，將無法取得醫(yī)保定點(diǎn)資格。而政府制定的現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格又嚴(yán)重扭曲。國發(fā)〔2013〕40號文件提出的“非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)行市場調(diào)節(jié)”政策，由于需要醫(yī)保支付政策的配合，而目前按病種付費(fèi)和DRGs付費(fèi)制度尚處于探索和試點(diǎn)階段，因而能否落實(shí)尚待進(jìn)一步觀察。

其次，缺乏藥品采購議價(jià)自主權(quán)。雖然一些民辦非營利醫(yī)院事實(shí)上已在政府藥品集中招標(biāo)采購價(jià)格的基礎(chǔ)上與藥商進(jìn)行了“二次議價(jià)”，但因與原衛(wèi)生部等部門印發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購工作規(guī)范》(衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)〔2010〕64號)的要求不符，“藥價(jià)差”部分難以成為醫(yī)院的“正當(dāng)收入”，而不得不作為對藥商的“欠款”掛帳或變通處理。

2.2 平等競爭

按照現(xiàn)行政策法規(guī)，盡管公立醫(yī)院和民辦非營利醫(yī)院身份有別，但二者都屬于為社會公益而設(shè)立的非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同樣為社會提供基本醫(yī)療服務(wù),且同樣執(zhí)行政府價(jià)格主管部門制定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格。然而，民辦非營利醫(yī)院卻不能享受政府對公立醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施和重點(diǎn)專科建設(shè)投入政策以及經(jīng)常性的財(cái)政補(bǔ)助政策等，在土地劃撥、社會保險(xiǎn)、科研立項(xiàng)和水、電、暖、氣等方面也存在事實(shí)上的不平等待遇。在社會保險(xiǎn)方面，許多民辦非營利醫(yī)院都不能落實(shí)國家規(guī)定的職工養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育等基本保險(xiǎn)和住房公積金(“五險(xiǎn)一金”)。目前大多數(shù)公立醫(yī)院職工仍按照國有事業(yè)單位參加社會保險(xiǎn)和退休政策,享受政府財(cái)政補(bǔ)貼,不參加社會化養(yǎng)老統(tǒng)籌;而民辦非營利醫(yī)院職工只能按照企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)參加社會保險(xiǎn)統(tǒng)籌。公立醫(yī)院職工的社會保障水平明顯優(yōu)于民辦非營利醫(yī)院。這也是民辦非營利醫(yī)院難以吸引人才的重要原因之一。

2.3 投資收益

民辦非營利醫(yī)院投資收益制度缺失，不僅嚴(yán)重影響了民間資本投資非營利醫(yī)院的積極性，而且導(dǎo)致了投資收益分配的混亂。按照財(cái)政部財(cái)會〔2004〕7號文件《民間非營利組織會計(jì)制度》規(guī)定：“民間非營利組織不以營利為宗旨和目的；資源提供者向民間非營利組織投入資源不得取得經(jīng)濟(jì)回報(bào)；資源提供者不享有民間非營利組織的所有權(quán)。”但是，目前我國尚處于社會主義初級階段，受經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平制約，捐資舉辦非營利醫(yī)院的民營企業(yè)和個(gè)人還不多，大多數(shù)民辦非營利醫(yī)院出資者，特別是由公立醫(yī)院改制而來的職工持股型民辦非營利醫(yī)院出資人，大都希望得到合理的投資收益。

2.4 稅費(fèi)減免

自2008年《企業(yè)所得稅法》及其實(shí)施條例和《財(cái)政部、國家稅務(wù)總局關(guān)于企業(yè)所得稅若干優(yōu)惠政策的通知》(財(cái)稅〔2008〕1號)、《財(cái)政部、國家稅務(wù)總局關(guān)于非營利組織企業(yè)所得稅免稅收入問題的通知》(財(cái)稅〔2009〕122號)施行后，原《財(cái)政部、國家稅務(wù)總局關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有關(guān)稅收政策的通知》(財(cái)稅〔2000〕42號)失效，國家未再出臺專門對于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的稅費(fèi)優(yōu)惠政策，對非營利醫(yī)院與其他非營利組織實(shí)行同樣的稅收政策，免稅范圍過窄、準(zhǔn)入門植過高、程序繁瑣，相應(yīng)地增加了民辦非營利醫(yī)院的運(yùn)行成本。[5-6]

一是免稅范圍太窄。與財(cái)稅〔2000〕42號文件相比,財(cái)稅〔2009〕122號文件給予非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的免稅收入范圍明顯收窄。除接受單位或者個(gè)人捐贈、政府補(bǔ)助收入和不征稅收入及免稅收入孳生的銀行存款利息收入外，全部納入了征稅范圍，未體現(xiàn)行業(yè)特點(diǎn)。“對非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照國家規(guī)定的價(jià)格取得的醫(yī)療服務(wù)收入，免征各項(xiàng)稅收”、“非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)將取得的非醫(yī)療服務(wù)收入，直接用于改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)條件的部分，經(jīng)稅務(wù)部門審核批準(zhǔn)可抵扣其應(yīng)納稅所得額”、“對非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)自產(chǎn)自用的制劑，免征增值稅”、“對非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)自用的房產(chǎn)、土地、車船，免征房產(chǎn)稅、城鎮(zhèn)土地使用稅和車船使用稅”等四項(xiàng)免稅政策被取消。

二是準(zhǔn)入門檻過高。根據(jù)《財(cái)政部、國家稅務(wù)總局關(guān)于非營利組織免稅資格認(rèn)定管理有關(guān)問題的通知》(財(cái)稅〔2009〕123號)規(guī)定，包括民辦非營利醫(yī)院在內(nèi)的非營利組織取得免稅資格必須同時(shí)滿足9項(xiàng)條件。其中包括“投入人對投入該組織的財(cái)產(chǎn)不保留或者享有任何財(cái)產(chǎn)權(quán)利”、“工作人員平均工資薪金水平不得超過上年度稅務(wù)登記所在地人均工資水平的兩倍”。這對于民辦非營利醫(yī)院來說，都是不現(xiàn)實(shí)、不合理的，也不符合中共中央、國務(wù)院關(guān)于優(yōu)先支持舉辦社會辦非營利醫(yī)院的政策方向。

三是申請程序繁瑣。按照財(cái)稅〔2009〕123號文件規(guī)定，符合條件的民辦非營利醫(yī)院取得“免稅資格認(rèn)定”，還須按照《稅收征管法》及其實(shí)施細(xì)則等有關(guān)規(guī)定取得“稅務(wù)登記證”和依法取得“非營利組織登記證”，并按照規(guī)定的條件和程序，向登記機(jī)關(guān)所在地相應(yīng)的省、市或縣級稅務(wù)主管機(jī)關(guān)申請、報(bào)送相關(guān)材料，經(jīng)財(cái)政、稅務(wù)機(jī)關(guān)“聯(lián)合進(jìn)行審核確認(rèn)，并定期予以公布”，方可享受非營利組織免稅優(yōu)惠資格，有效期五年，期滿前三個(gè)月內(nèi)按初次申請的程序申請復(fù)審。

2.5 治理與監(jiān)督

民辦非營利醫(yī)院治理規(guī)則缺失、財(cái)務(wù)運(yùn)作不透明、政府監(jiān)管和社會監(jiān)督缺位，影響了民辦非營利醫(yī)院的社會信譽(yù)和公信力。部分民辦非營利醫(yī)院經(jīng)營者借經(jīng)營非營利醫(yī)院之名，追求營利或變相營利，甚至欺詐患者、騙取醫(yī)保，造成了很壞的社會影響。[7]一方面，使一些潛在捐資者因擔(dān)心捐助資金被濫用而放棄捐助；另一方面，使財(cái)政稅收等部門因擔(dān)心經(jīng)營者投機(jī)營利而造成財(cái)政補(bǔ)貼和稅收流失而在給予或落實(shí)財(cái)政補(bǔ)助和稅收優(yōu)惠政策時(shí)“望而卻步”。[8]

3 促進(jìn)民辦非營利醫(yī)院發(fā)展的政策建議

3.1 盡快修訂完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管法規(guī)

建議盡快修訂我國《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，或者制定促進(jìn)和規(guī)范民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括非營利性和營利性)發(fā)展的專門法規(guī)。通過立法對民辦非營利醫(yī)院的設(shè)立、運(yùn)行和發(fā)展給予保障，明確其法律地位和產(chǎn)權(quán)關(guān)系，建立科學(xué)規(guī)范的治理監(jiān)督機(jī)制、資產(chǎn)財(cái)務(wù)管理制度、自主經(jīng)營管理制度和稅費(fèi)優(yōu)惠制度等。[1]

3.2 建立和完善民辦非營利醫(yī)院資產(chǎn)財(cái)務(wù)管理制度

一是明確民辦非營利醫(yī)院的公益法人地位。按照國際經(jīng)驗(yàn)，民辦非營利醫(yī)院對舉辦者投入的資產(chǎn)、國有資產(chǎn)、受贈的財(cái)產(chǎn)以及辦醫(yī)積累財(cái)產(chǎn)享有法人財(cái)產(chǎn)權(quán)，任何組織和個(gè)人不得侵犯或占有;投資者不享有對民辦非營利醫(yī)院的財(cái)產(chǎn)所有權(quán)。二是專門制定符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)、有利于民辦非營利醫(yī)院發(fā)展的稅費(fèi)減免政策。三是允許合理投資回報(bào)，防止“借名營利”。在堅(jiān)持非營利性質(zhì)的前提下，從實(shí)際出發(fā)，除社會捐資和政府補(bǔ)貼以外，可以參照同期銀行貸款利率標(biāo)準(zhǔn)給予投資者合理的“債權(quán)收益”。[9]投資者退出時(shí)，可以獲得本金。四是建立公開透明的民辦非營利醫(yī)院資產(chǎn)與財(cái)務(wù)管理制度。每年進(jìn)行資產(chǎn)和財(cái)務(wù)審計(jì)并公開審計(jì)結(jié)果，接受衛(wèi)生行政部門、財(cái)稅機(jī)關(guān)、審計(jì)機(jī)關(guān)和出資人及公眾的監(jiān)督檢查。[7]

3.3 落實(shí)和完善自主經(jīng)營管理制度

一是改革醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。根據(jù)國發(fā)〔2013〕40號文件關(guān)于“非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)行市場調(diào)節(jié)”的精神，對非醫(yī)保支付項(xiàng)目(非基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，即個(gè)人付費(fèi)項(xiàng)目)實(shí)行自主定價(jià)；對醫(yī)保支付項(xiàng)目(基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目)實(shí)行醫(yī)保管理部門與醫(yī)院協(xié)商談判定價(jià)。二是改革藥品采購機(jī)制。暫以各地政府藥品集中招標(biāo)采購價(jià)格為最高限價(jià)，鼓勵(lì)醫(yī)院與藥商進(jìn)行“量價(jià)掛鉤”的價(jià)格談判，并允許醫(yī)院合法賺取“藥價(jià)差”，以增加醫(yī)院進(jìn)行價(jià)格談判的動(dòng)力。然后，價(jià)格主管部門和醫(yī)保管理部門實(shí)時(shí)監(jiān)測醫(yī)院的實(shí)際采購價(jià)格作為以后的價(jià)格調(diào)整依據(jù)，逐步使藥品的政府定價(jià)回歸或接近市場價(jià)格水平。

3.4 建立科學(xué)規(guī)范的治理監(jiān)督機(jī)制

一是在符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的前提下，放松對民辦非營利醫(yī)院的投資限制和床位編制限制。二是建立由出資人代表、醫(yī)務(wù)人員代表和社會人士共同參與的，決策權(quán)、執(zhí)行權(quán)、監(jiān)督權(quán)分離制衡的法人治理結(jié)構(gòu)。三是建立公開透明、政府監(jiān)管與社會監(jiān)督相結(jié)合的多元監(jiān)管模式。探索第三方考核評價(jià)機(jī)制。建立和完善以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)效率和群眾滿意度為主要內(nèi)容的醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效評價(jià)體系。加強(qiáng)政務(wù)公開和院務(wù)公開，主動(dòng)向社會公開醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和考核評價(jià)結(jié)果，接受公眾監(jiān)督，逐步提高民辦非營利醫(yī)院的公信力。[10]

[1]王虎峰. 國際非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展概述[J]. 國外社會科學(xué),2009(2): 93-99.

[2]陳珞珈. 我國民營醫(yī)院的現(xiàn)狀、問題與發(fā)展的建議[R]. 2012.

[3]國家衛(wèi)生計(jì)生委. 《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見》省級配套文件制定情況[R]. 2012.

[4]孫志剛. 國家衛(wèi)生計(jì)生委副主任、國務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛就《關(guān)于加快發(fā)展社會辦醫(yī)的若干意見》答記者問[R]. 2014.

[5]陳芷伊. 對12民辦非營利醫(yī)院征稅惹爭議[N]. 南方日報(bào),2010-12-16.

[6]黃琪晨. 民辦非營利醫(yī)院通過資格認(rèn)定符合規(guī)定的收入可免稅[N]. 南方日報(bào),2010-12-22.

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(編輯 薛 云)

Thedevelopmentofnon-profitprivatehospitalsinChina:Institutionalobstaclesandpolicysuggestions

MEISui-zhang,HUANGHong-xia

HenanProvincialHealthBureau,HenanZhengzhou450003,China

This paper summarizes the positive significance of non-profit private hospitals development,and analyzes the institutional obstacles on the development of non-profit private hospitals in terms of autonomous management,fair competition,investment and profit,tax relief,management and supervision. Finally,the paper provides some proposals to improve the development of non-profit private hospitals: revising the medical institution regulation,establishing and improving the non-profit private hospital assets finance management system,implementing the operation system,establishing a scientific and standardized supervision mechanism,etc.

Non-profit private hospitals; Institutional obstacles; Policy proposal

梅遂章，男(1964年—)，河南省衛(wèi)生廳政策法規(guī)處處長，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生法制和衛(wèi)生政策研究。E-mail:msuizhang@126.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.05.006

2014-03-24

2014-04-30