醫師多點執業研究述評——基于內容分析法

何 柳 董四平 李 萌 郭淑巖

1.衛生部醫院管理研究所 北京 100191

2.武漢大學政治與公共管理學院 湖北武漢 430072

醫師多點執業研究述評
——基于內容分析法

何 柳1，2*董四平1，2李 萌1郭淑巖1

1.衛生部醫院管理研究所 北京 100191

2.武漢大學政治與公共管理學院 湖北武漢 430072

目的：了解醫師多點執業相關研究進展，明確進一步研究方向。方法：檢索中國知網、萬方數據庫、重慶維普數據庫1949—2013年我國醫師多點執業相關文獻，分析密切相關文獻數量，對被引頻數不小于1次的文獻進行內容分析。結果：從文獻數量上看2009年之后醫師多點執業相關研究明顯增多，但很大程度上是中央政策引導的結果，研究相對政策推進存在一定滯后性;從文獻內容上看現有研究存在缺乏對政策本身及配套政策分析、國際比較研究較少，相關法律問題不明確，多主體角度及實證研究不充分等不足。建議：加強多點執業政策本身及配套政策分析，注重醫師執業制度國際比較研究，強化相關法律法規研究，開展相關利益主體多角度研究，重視以定量分析為基礎的實證研究。

醫師多點執業;內容分析法;述評

1995年實施的《中華人民共和國執業醫師法》規定:實行醫師注冊管理制度，醫師在注冊的執業地點按注冊的執業類別和范圍行醫才受法律保護。但在實踐工作中，醫師在注冊執業地點外“走穴”和“兼職”一直存在［1］，社會呼吁建立合法規范的醫師多點或自由執業制度。［2］2009年《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》正式提出“探索注冊醫師多點執業”，同年發布的《衛生部關于醫師多點執業有關問題的通知》將醫師多點執業分三類管理，即政府指令型、醫療機構合作派遣型和醫師受聘型。醫師多點執業政策旨在促進醫師合理流動，從而提高患者醫療服務的可及性，提高醫師收入和積極性，提升基層和民營醫院醫療技術和管理水平，優化醫療服務市場，但該政策短期內并沒有產生預期效果，多數醫院處于觀望狀態。［3-5］本文通過對我國醫師多點執業相關文獻進行內容分析，了解相關研究進展和存在的問題，明確進一步研究方向，為更好地推進政策提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

檢索中國知網(CNKI)、萬方數據庫、重慶維普數據庫1949—2013年我國醫師多點執業相關文獻。為增加檢索的準確性和全面性，以“題名”為檢索字段進行模糊擴展檢索。檢索分兩步進行:(1)以“醫師(生)兼職”或“醫師(生)走穴”為檢索詞分別對三個數據庫進行檢索。將檢索到的全部題錄導入文獻管理軟件Endnote中，去重后獲取文獻152篇;經進一步人工篩查，剔除與主題偏差大的文獻，獲取密切相關文獻125篇。(2)以“醫師(生)多點執業”或“醫師(生)自由執業”為檢索詞分別對三個數據庫進行檢索，重復前述步驟獲取密切相關文獻242篇。總共獲取密切相關文獻367篇，其中較具影響力(被引頻數不小于1次，下同)的學術論文77篇。

1.2 研究方法

應用內容分析法對醫師多點執業相關文獻進行分析。內容分析法是一種對文獻內容作客觀系統定量分析的專門方法，其目的是描述文獻中本質性的事實和趨勢，揭示文獻隱性內容，對事物發展作出預測。［6］本文文獻內容分析包括三部分:(1)為了解社會和學術界對醫師院外行醫的總體關注情況，對密切相關文獻數量及時間分布進行分析。(2)為了解相關研究是否影響了政策頒布和推進，梳理我國醫師多點執業的政策變遷，將文獻數量分布時間與政策頒布時間進行對比。(3)為了解現有研究的主題內容，通過通讀全文分類歸納的方式對較具影響力的77篇學術論文進行主題內容分析。

2 結果

2.1 文獻數量分析

本文篩選的密切相關文獻共367篇，每年平均不到30篇，相比其它熱點研究領域數量比較有限。分兩大主題提煉的文獻數量年度分布見圖1。其中醫師(生)“走穴”和“兼職”主題文獻最早出現于2000年并一直延續至今，2003—2005年是社會關注和學術研究的一個密集時間段。醫師(生)“多點執業”和“自由執業”主題文獻最早出現在2007年，從2009年開始數量明顯增多，表明醫師多點執業相關問題獲得了越來越多的關注和研究。

2.2 醫師多點執業政策變遷

根據篩選文獻并結合最新發布的相關政策，按照政府不同時期對醫生院外行醫的不同規定將醫師多點執業分為以下三個時段。

一是完全市場推動時期:黨的十一屆三中全會以后，市場機制在農業、工業的成功引入給衛生事業做了示范，1984年醫院實行承包經營。醫院經營機制的轉變導致醫師兼職兼薪現象突出，醫師頻繁、盲目地到其它醫療機構行醫，產生了許多醫療事故和糾紛，給醫院帶來了負面影響。

二是市場推動、政府準許醫師“兼職”時期:1989年4月原衛生部發布的《關于醫務人員業余服務和兼職工作管理的規定》指出“縣(區)級以上醫療單位技術骨干在保質保量完成本職工作不影響業務提高和身體健康的前提下，可以經本單位批準后應聘到其它單位兼職。”部分醫院也制定了具體的管理規定，如醫師院外行醫或兼職必須上報醫院管委會或醫務處，經醫院批準后才可外出，外出收入也按20%左右上繳醫院。［1］2000年3月中組部、人事部、原衛生部聯合下發《關于深化衛生事業單位人事制度改革的實施意見》提出“醫療機構可根據工作需要采取專職與兼職相結合的方式，聘用部分兼職技術骨干。醫療機構要根據醫療工作的特點，制定兼職管理規定，加強對兼職人員的管理?！?002年8月國家十一部委聯合發布《關于加快發展社區衛生服務的意見》提出“衛生專業技術人員在保證完成本職工作，不損害本單位經濟利益和不違反國家有關法律法規的前提下，經本單位批準并簽訂協議后，可以兼任其他工作，取得相應的合理報酬。”2005年4月原衛生部頒布《醫師外出會診管理暫行規定》，進一步規范醫師外出行醫行為。

三是政府推動醫師多點執業時期:2009年4月《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》提出“穩定推進醫務人員的合理流動，促進不同醫療機構之間人才的縱向和橫向交流，研究探索注冊醫師多點執業。”2009年9月《衛生部關于醫師多點執業有關問題的通知》明確了醫師多點執業的含義、分類管理和試點的七條規則。隨后廣東省、云南昆明市、北京等地開展了試點。2010年12月原衛生部發布《醫師多點執業管理暫行辦法(征求意見稿)》對醫師多點執業地點、執業監管和執業協議書等具體內容進行了規范。2011年7月原衛生部辦公廳下發的《關于擴大醫師多點執業試點范圍的通知》將醫師多點執業試點范圍擴大至全國。2013年11月黨的十八屆三中全會再一次明確準許醫師多點執業。2014年1月國家衛生計生委《關于加快發展社會辦醫的若干意見》明確提出全國準許醫師多點執業。2014年1月26日國家衛生計生委《關于醫師多點執業的若干意見(征求意見稿)》取消了多點執業醫師需經衛生行政部門和所在單位雙重批準規定，只需第一執業地點書面同意。2014年3月5日國務院總理李克強在全國“兩會”政府工作報告中再次提出“推進醫師多點執業”。2014年3月25日李克強總理主持召開國務院常務會議，將“落實醫師多點執業”列為今年深化醫藥衛生體制改革重點工作。

將不同時段的文獻數量與政策頒布時間進行對比，不難發現文獻集中在政策頒布密集的2000—2005年和2009年之后，我國醫師多點執業研究在很大程度上是中央政策導向的結果，由此可見學術研究相對政策推進存在一定滯后性，未能在政策出臺之前形成研究成果為政策制定和推進提供參考。

2.3 文獻內容主題分析

醫師(生)“走穴”和“兼職”文獻主要分布在2009年之前，多點執業文獻主要分布在2009年及之后，因此有必要分別進行具體主題內容分析，以全面了解我國醫師院外多點執業研究進程，對比分析研究取得的成果以及存在的問題。

2.3.1 醫師“走穴”和“兼職”研究主題分析

較具影響力的醫師(生)“走穴”和“兼職”文獻共19篇，不同研究主題文獻分布見表1，主要可以概括為三大類:

一是報道和揭露當時醫師“走穴”現象(4篇)。即大醫院醫生受經濟利益推動，未經注冊醫院許可私自利用節假日時間外出行醫?！白哐ā敝L盛行已久，已逐漸成規模。［7-9］二是從法律角度探討醫師“兼職”和“走穴”(6篇)。主要觀點有醫師兼職缺乏健全的法律規范約束［10］;醫師“走穴”產生醫療事故問題、稅收問題、技術侵權等相關法律問題［11］;“走穴”醫師可能面臨民事、刑事和行政醫療事故責任法律風險。［12-14］三是對醫師兼職的含義、現狀、原因、利弊、問題和措施的探討(9篇)。絕大部分文章對醫師兼職的含義、原因、利弊、問題和措施等進行了規范分析。［15-19］1篇文章對德國醫師合法兼職問題進行了介紹。［20］只有2篇文章進行了實證分析，分別是對當時廣州高校附屬醫院醫師兼職現狀的調查研究和對江蘇省西北部某個縣具體規范醫師兼職做法的分析。［21，22］

以上分類呈現了醫師“走穴”和“兼職”研究現狀，存在文獻數量少、規范分析深度不足、分析方法和角度單一、實證分析缺乏等問題。

表1 “走穴”和“兼職”不同研究主題文獻分布(篇)

2.3.2 醫師多點執業研究主題分析

較具影響力的醫師(生)多點執業文獻共58篇，不同研究主題文獻分布見表2，主要可以概括為四大類:

一是醫師多點執業法律問題探討(9篇)。主要觀點包括醫師多點執業政策與我國現行法律不符［23］;醫師多點執業存在身份合法性遭到質疑、多點執業行為可能被界定為非法行醫、醫師可能直接承擔醫療損害責任等法律風險［24］;應對《中華人民共和國執業醫師法》和《醫師執業注冊管理暫行規定》重新修訂，制定醫師多點執業制度以規避法律風險［25］;也有學者認為不需要修改執業醫師法，認為該法只規定我國實行執業醫師注冊管理制度，并沒有明確規定執業地點是醫療機構還是地區，如美國就是以州為單位進行注冊，可以修改《醫師執業注冊管理暫行規定》中關于執業地點的規定。［26］

二是醫師多點執業的含義、現狀、原因、利弊、問題和措施分析(33篇)。其中，21篇文獻對這些議題進行了廣泛探討。［27-40］此外，其他學者運用了多種分析方法對以上議題進行研究，如宏觀環境(PEST)戰略分析［41］、利益集團分析法［42］、SWOT分析法［43］、魚骨頭分析法［44］、政策問題的邊界分析法［45］、利益相關方博弈模型分析［46］等。另外4篇文獻分別對昆明［47］、上海［48］和四川瀘州市［49］醫師多點執業實行情況進行了實證分析。

三是不同主體角度的研究(9篇)。只有1篇文獻從政府角度出發分析了政府應在醫師多點執業的準入、考核、激勵、監管、引導等方面扮演重要角色［50］;6篇文獻等從公立醫院角度探討了公立醫院在實施醫師多點執業過程中應注意的基本矛盾、多點執業可能給醫院帶來的影響、醫院在推進醫師多點執業和醫療資源整合實際工作中遇到的問題、醫院人才培養和人力資源管理與醫師多點執業的相互關系等。［51-54］另外2篇文獻基于問卷調查分別研究了醫生的意愿［55］和患者對該政策的認識和態度［56］。

四是其他角度(7篇)。有5篇文獻分別從倫理角度研究醫師多點執業會引發的一系列倫理問題［57］、從新醫改的視角探討推行醫師多點執業可能面臨的各種現實困難［58］、從政策分析的角度分析影響醫師多點執業政策執行的因素［59］、從監管的角度構建了醫師多點執業多主體參與的監管體系［60］、從醫院文化的角度淺析了醫院文化建設應在多點執業政策推進中發揮積極作用。［61］另外2篇文獻分別分析了醫師多點執業與首診制［62］和雙向轉診［63］的相互關系。

對比醫師“走穴”和“兼職”研究，“多點執業”研究有明顯進步:較有影響力的文獻數量明顯增多;關于醫師多點執業的含義、現狀、原因、利弊、問題和措施的討論更加全面深入;“多點執業”研究的角度和分析方法也相對多樣。但仍存在一些問題:總體數量仍十分有限;對多點執業政策本身及與其他醫改政策聯系的研究極少;缺乏不同國情對比分析前提下詳盡的醫師執業制度國際比較研究;對涉及的法律問題理解仍存在較大分歧;多主體角度研究的數量比較有限;缺乏更全面的社會調查和實證研究。這些問題及建議在下一部分將開展進一步討論。

表2 醫師多點執業不同研究主題文獻分布(篇)

3 討論與建議

3.1 加強醫師多點執業政策本身及配套政策分析

現有規范研究多對醫師多點執業實際操作涉及的具體問題進行分析，缺乏科學的公共政策分析理論指導，缺乏對政策本身以及與其他醫改政策的聯系分析，因此很難找到我國醫師多點執業實施困難的問題根源?，F階段醫師多點執業停滯不前最大阻礙是公立醫院不積極，現有許多研究也提出了“平衡各方面利益”的建議，但是如何平衡特別是不讓原執業醫院受損不是僅靠改革現行醫師人事制度就能解決。我國醫師人事制度與其他醫療制度緊密相關、相互配合，不能割裂開來進行研究。建議以公共政策分析理論為指導，結合我國醫改大背景和具體國情，加強政策本身及其配套政策的研究。

3.2 注重醫師執業制度國際比較研究

現有研究結果表明:我國現行的醫師人事制度是阻礙醫師多點執業政策有效執行的最深層次的原因，醫生自由執業是國外通行法則，建議改革現行的醫師人事制度，將醫師從“單位人”變為自由的“社會人”。2013年9月深圳市邁出“史上最大步伐”，提交了《深圳市醫師多點自由執業實施細則》，卻被上級政府“擱淺”。可見研究和政策制定不能盲目，不對我國實際和復雜的制度環境進行深入系統分析，通過單一的因果推斷和國際慣例就得出結論顯然值得懷疑。建議對醫師執業制度進行詳盡的國際比較研究，并結合我國實際提出更具有說服力的政策建議。

3.3 強化醫師多點執業相關法律法規研究

“醫師多點執業”上升到政策層面盡管比“走穴”規范，但和“兼職”一樣仍然是在政策層面推動，法律層面依然沒有明確頒布多點執業的管理規定。醫師多點執業在實際操作中仍然存在很多法律困惑，社會各界對多點執業相關法律法規還存在一些認識上的分歧。建議結合醫師多點執業實施過程中遇到的法律問題進一步加強多點執業的權責利、法律風險等方面的研究，從法律層面完善制度建設，為政策實施提供更好的法律支撐。

3.4 開展醫師多點執業相關利益主體多角度研究

現有研究從醫師多點執業政策參與不同主體角度進行了探討，但數量十分有限，需進一步加強。我國新醫改方案堅持政府為主導，現行的醫院管理體制下，公立醫院接受多個行政部門的管理，需加強政府宏觀視角研究，明確政府責任，發揮政府應有的推動作用;公立醫院的利益取向和組織行為是影響醫師多點執業的重要因素，應進一步深入公立醫院視角研究，調查醫院和醫師的態度和期待，協調好醫院和醫師的利益;深化醫改的最終目標是為了緩解群眾“看病難，看病貴”問題，加強患者角度研究以更好地為患者服務也至關重要。

3.5 重視醫師多點執業定量分析實證研究

由于缺乏落實醫師多點執業政策的責任機制，相關部門對醫師多點執業重視不夠，醫師多點執業較分散，難以收集數據，現有研究缺乏對政策執行現狀以及政策執行對醫生流動、醫療服務體系和居民就診體驗影響的實證和數據模型分析。因此現有眾多研究的觀點雖一致但缺乏證據，說服力受到局限。多點執業政策已在全國推廣，相關部門應引起重視，加大研究投入力度，擴大社會調查范圍，加強定量分析，以更好地了解現狀、調整和推進相關政策。

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(編輯 謝 宇)

Literature review ofmultip le-site physician practice:Based on content analysis

HELiu1，2，DONGSi-ping1，2，LIMeng1，GUOShu-yan1
1.NationalInstituteofHospitalAdministration，Beijing100191，China
2.SchoolofPoliticsandPublicAdministration，WuhanUniversity，WuhanHubei430072，China

Objectives:This study aims to summarize the research progress ofmultiple-site physician practice to determine further research directions.Methods:Literature on Chinesemultiple-site physician practice between 1949 and 2013 was obtained from CNKI，Wan fang database and CQVIP database，the annual volume distribution of selected documents was been described and the topics and content of literature cited at least once were summarized through literature content analysis.Results:The volume of literature increased rapidly from 2009，guided by related government policies.Content analysis is insufficient in the research areas of supporting policies，international experiences，relevant laws and empirical studies.Suggestions:Further research should focus on multiple-site physician practice policies themselves and supporting policy analysis，international comparisons ofmultiple-site physician practice systems，studies into relevant laws and regulations and empirical studies based on quantitativemethods.

Multiple-site physician practice;Content analysis;Research review

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.10.010

何柳，女(1989年—)，碩士研究生，主要研究方向為衛生政策與醫院管理。E-mail:happyheliu1989@163.com

董四平。E-mail:sipingd@163.com

2014-04-25

2014-09-25］

·國際衛生·