城鄉統籌醫療保險真實保障水平研究——基于天津市的實證分析

徐愛好 張再生

天津大學管理與經濟學部 天津 300072

城鄉統籌醫療保險真實保障水平研究
——基于天津市的實證分析

徐愛好*張再生

天津大學管理與經濟學部 天津 300072

目的：對城鄉統籌居民醫療保險真實保障水平進行實證研究，為切實提高我國參保患者醫療保障水平提供證據。方法：利用頻數分布和虛擬變量回歸模型方法對天津市城鄉參保居民就醫微觀數據進行統計分析。結果：城鄉居民基本醫療保險真實保障水平與政策范圍內保障水平之間差距較大;醫療保險起付線、政策范圍內報銷比、參保患者年齡、繳費級別、醫療費用、醫院級別等因素均會對患者真實保障水平產生顯著影響。結論與建議：在醫療保險制度完善階段，為提高參保患者真實保障水平，應淡化醫療保險政策范圍內報銷比、設定醫療保險政策范圍內保障水平和真實保障水平差距的評價范圍、細化醫療保險政策內容，科學設置階梯型醫療保險政策范圍內報銷比、增加政府衛生財政投入，同時進一步完善多層次城鄉居民醫療保險制度體系。

城鄉統籌;醫療保險;政策范圍內保障水平;真實保障水平

目前，我國已經建立了由城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療保險、城鎮居民醫療保險和城鄉醫療救助構成的“三險一助”醫療保障體系，從制度上逐步實現了“全民醫保”。隨著醫療保障制度覆蓋面不斷擴大，居民享受到越來越多的制度紅利，但制度的發展還存在不少問題。其中之一就是三項制度分割所產生的影響公平和管理效率的一系列問題。2009年中共中央、國務院出臺《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，明確提出要做好城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險及新農合制度之間的銜接。有學者提出，我國醫療保障制度改革目標就是對當前城鄉分割的三元醫療保障制度進行有機整合，從三元制度整合成城鄉統籌的二元制度，再發展成區域性的統一國民醫療保險制度，最終建立起全國統一的國民健康保險制度。［1］自2010年開始，我國部分省市人力資源和社會保障部門開展了“3-2-1”醫療保險制度模式改革，如天津、廣州、杭州、寧夏、成都等地區先后建立并試行城鄉居民基本醫療保險制度改革，將新農合與城鎮居民醫療保險進行整合，優先解決了城鄉醫療保險統籌制度短板問題，完成了城鄉醫療保險統籌的“制度補缺”，實現了我國城鄉統籌醫療保險制度發展從“無”到“有”的歷史性轉變。［2-3］目前四年的時間已經過去，需要進一步檢驗城鄉居民基本醫療保險制度效果。

統籌城鄉醫療保險制度運行以來，為提高城鄉居民醫療保障水平，部分省市人力資源和社會保障部門不斷提高城鄉居民醫療保險費用政策范圍內報銷比，如2014年寧夏城鄉居民在社區和鄉鎮醫院就醫門診政策范圍內報銷比例提高到60%，在村衛生室就醫門診政策范圍內報銷比例提高到70%。2014年天津市第一檔、第二檔和第三檔城鄉參保居民在一級醫院住院政策范圍內報銷比分別高達80%、75%和70%，門診政策范圍內報銷比統一提高到50%。政策層面保障水平的提高能否減輕居民的醫療費用負擔對于政策的持續推進具有重要的意義。相關調查顯示，目前仍有95.6%的受訪者認為看病較貴，即使有醫療保險，依然難以緩解看病貴的問題，56.8%的受訪者認為自己所需承擔的醫療保險繳費偏高，62.7%的受訪者認為醫療保險報銷比例較低。2013年初時任衛生部部長陳竺也曾坦言，“中國目前基本醫療實際報銷比例只有50%左右，居民用藥費用負擔仍然較重”。在城鄉醫療保險統籌過程中，城鄉居民看病負擔并未得到顯著改善，醫療保險政策效果與政策預期存在較大差距，醫療保險保障水平提高的實際作用并沒有得到真正體現。［4-5］

醫療保險保障水平是醫療保險制度效果的集中體現。為真實反映我國城鄉居民醫療保險制度保障水平，需要對醫療保險制度中政策保障水平和真實保障水平進行深入研究。醫療保險政策保障水平通常用醫療保險政策范圍內報銷比進行衡量，如住院政策范圍內報銷比和門診政策范圍內報銷比。醫療保險住院政策范圍內報銷比指參保患者就醫過程中基本醫療保險規定范圍內的住院醫療費用中起付線以上、封頂線以下由基本醫療保險統籌基金支付的比例(門診政策范圍內報銷比同上)。醫療保險政策范圍內報銷比是針對參保人員設定的固定報銷比例，各地區政策報銷比通常按醫院級別、參保人員類別進行調整。醫療保險真實保障水平通常用醫療保險實際報銷比進行衡量，主要指就醫個體獲得的醫療保險基金報銷金額占其實際發生的全部醫療費用的比例，醫療保險實際報銷比同樣包括住院實際報銷比和門診實際報銷比兩部分。現實生活中，由于醫療保險“三大目錄”(藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施標準)和醫療保險三大政策工具(起付線、封頂線、政策范圍內報銷比)的存在，參保人員就醫時因病發生的醫療費用屬于醫療保險“三大目錄”之外部分，因不屬于基本醫療保險規定的支付范疇而得不到補償，對于屬于基本醫療保險支付范疇內部分還要扣掉起付線，對年度最高支付限額范圍內部分按政策報銷比例進行報銷，同時，存在醫療機構因經濟利益產生的過度醫療行為，從而導致就醫者實際醫療保險報銷比遠低于醫療保險政策范圍內報銷比。［6-7］

目前，學術界主要從醫療保險真實保障水平及其影響因素進行了研究。大部分研究通過構建醫療保障水平測量模型，或者用醫療費用或衛生總費用占國內生產總值或國民生產總值的比重對我國醫療保障水平進行分析，研究結果顯示我國目前醫療保障水平低于應有的保障水平，與發達國家相比有一定差距。［8-9］也有研究對醫療保險真實保障水平影響因素進行了分析，如從微觀角度研究認為，參保患者自身健康狀況、發病率、藥物使用情況、心理健康、生活習慣等個體因素會對患者個體醫療保障水平產生顯著影響［10-13］;有研究專門對參保患者年齡與醫療保障水平進行了研究，提出了階梯式醫療保險個人支付率的思路，即按照參保患者年齡與醫療保險支付比進行階梯式設置，以期提高參保患者醫療保障水平［14］;還有研究從宏觀角度研究認為參保居民醫療保障水平不僅受政策因素(籌資標準、起付線、封頂線和共付率等)影響，還會受外部因素(如一國宏觀經濟變量GDP和人口結構等)的影響，因此應通過建立多元化籌資渠道、與居民收入相掛鉤的籌資機制，建立居民醫保二次補償機制等措施提高居民真實保障水平。［15］很明顯，以上研究成果為我國醫療保障水平研究奠定了良好基礎，但不可否認的是，一方面，通過宏觀指標計算的醫療保障水平與利用微觀調研數據測量的醫保患者真實保障水平存在明顯差異，不能完全代表參保患者真實醫療費用發生與報銷情況;另一方面，我國真實醫療保障水平與政策范圍內保障水平如何相互影響，它們之間的差距到底有多大，這一差距多大才算合適等問題并沒有得到充分研究。因此，本文以天津市城鄉居民基本醫療保險制度為代表，基于天津市城鄉居民參保患者就醫微觀數據，對城鄉居民醫療保險真實保障水平問題進行研究，為我國社會基本醫療保險體制改革決策提供實證數據的支持。

1 資料與方法

研究對象為2010—2013年天津市城鄉居民參保人員就醫數據，其中成年人平均每年12 000條記錄，學生、兒童平均每年5 500條記錄信息。

數據提取采用按區域、繳費類型、繳費級別等多階段分層隨機抽樣原則抽取。利用Stata11.0軟件按照參保人群類型、繳費級別、年齡等進行實際保障水平頻數分布分析，利用SPSS 19.0對城鄉居民真實保障水平影響因素進行回歸分析。

由表1可知，天津市城鄉居民醫療保險制度參保人群分成年人和學生、兒童兩部分，成年人繳費分三個檔次，第一檔、第二檔和第三檔繳費水平依次遞減。2010—2013年所有參保人群在不同級別醫院平均住院報銷比為56%。2014年天津市城鄉居民醫療保險政策保障水平明顯提升，最高檔繳費參保人員在一級醫院住院政策范圍內報銷比最高，達到80%。

由表2可知，天津市城鄉居民參保人群門(急)診報銷比差異主要存在于繳費級別。2010—2013年第一檔繳費人群門診報銷比40%，高于第二檔參保人群門診報銷比5個百分點，同樣第二檔比第三檔高5個百分點。

表1 2010—2014年天津市城鄉居民住院補償情況

表2 2010—2014年天津市城鄉居民門(急)診補償情況

2 結果

2.1 天津市城鄉居民醫療保險真實保障水平頻數分布

2.1.1 不同類型參保群體住院和門診真實保障水平

2010—2013年期間天津市城鄉居民中成年人和學生、兒童住院實際報銷比主要集中于30%～45%之間，其次是45%～60%所占人口較多。成年人中11.39%的群體住院實際報銷比低于30%，11.82%的群體住院實際報銷比高于60%;學生、兒童中19.59%的群體住院實際報銷比低于30%，另外有16.22%的群體享受了超過 60%的高水平報銷(表3)。通過測算得知成年人和學生、兒童住院實際報銷比均值分別為48%和42%，很明顯，成年人住院實際報銷比高于學生、兒童，同時成年人和學生、兒童住院實際報銷比均低于政策平均住院報銷比(56%)。城鄉居民參保人群門診實際報銷比均呈右偏分布，75.84%的成年人和90.58%的學生、兒童門診實際報銷比集中于15%及以下(表3)。測算得知，2010—2013年期間成年人和學生、兒童門診實際報銷比均值分別為12.03%和7.83%，遠低于2010—2013年門診政策范圍內報銷比(30%～40%)，也低于2014年門診政策范圍內報銷比(50%)。

表3 2010—2013年城鄉居民醫療保險住院和門診實際報銷比頻數分布

2.1.2 不同繳費級別參保群體醫療保險真實保障水平

因學生、兒童按最低檔繳納保費，按最高檔進行醫療費用報銷，為真實反映醫保繳費級別與參保患者醫療保障水平之間的關系，本部分主要考察成年人繳費級別和保障水平之間的關系。由表4可知，2010—2013年期間不同繳費級別參保群體住院實際報銷比呈右偏分布，其中，高檔群體中41.91%的人群住院實際報銷比集中于45% ～60%，中檔群體中48.47%的人群住院實際報銷比集中于30%～45%，低檔群體中53.28%的人群住院實際報銷比集中于30%～45%;同時高檔群體有6.81%的患者住院實際報銷比低于30%，中檔群體該比例為11.07%，低檔群體該比例為18.17%。進一步測算得知，高、中、低檔繳費層次群體平均住院報銷比分別為50%、47%和46%。由此可知，城鄉居民醫療保險實際保障水平與其繳費級別呈正相關，繳費級別越高，平均住院報銷比例越高。

表4 2010—2013年不同繳費級別群體住院實際報銷比頻數分布

2.1.3 不同年齡參保群體醫療保險真實保障水平

由表5可以看出，2010—2013年期間18歲及以下的學生、兒童住院實際報銷比最低，為41.58%，成年人中19～35歲的青年人住院實際報銷比異常高，為73.57%。36～55歲的成年人住院實際報銷比相對穩定于43.85%左右，56歲及以上的成年人住院實際報銷比高于46%;根據不同年齡參保人群住院實際報銷比與其年平均醫療費用可以看出，參保群體年平均醫療費用隨年齡增加基本是逐漸提高的。19～25歲成年人由于身體狀況良好，醫療費用是最低的，正是由于其醫療費用較低，其住院實際報銷比在所有年齡段群體中是最高的;56～75歲老年人年平均醫療費用最高，為20 283.80元。

表5 2010—2013年不同年齡城鄉居民醫療保險平均住院實際報銷比和年平均醫療費用

2.2 城鄉居民醫療保險真實保障水平及其影響因素實證分析

通過醫療保險真實保障水平頻數分布及均值測算可知，天津市城鄉居民醫療保險真實保障水平與政策保障水平存在顯著差異，真實保障水平與參保群體類型、參保繳費級別、醫療費用、年齡等變量有關，同時根據政策文件可知，城鄉居民真實醫療保障水平與醫療保險政策工具、基本醫療保險“三大目錄”和起付線、名義報銷比、年度最高支付限額、繳費檔次等政策和變量也相關。

為進一步對醫療保險真實保障水平及其影響因素進行深入分析，本研究根據天津市城鄉居民基本醫療保險實際情況，將醫療保險政策變量及參保個體就醫信息變量進行量化，建立以下虛擬變量回歸模型:

式中，i代表第i個個體記錄，j代表不同項目保障水平測量，其取值為1和2，1代表住院保障水平測量，2代表門診保障水平測量;Ri1代表第i個個體的住院實際報銷比，Ni1代表第i個個體住院政策范圍內報銷比;Ri2代表第i個個體的門診實際報銷比，Ni2代表第i個個體門診政策范圍內報銷比;Xi為控制變量，分別表示影響住院保障水平和門診保障水平的因素，包括起付線、最高支付限額、參保人年齡、繳費檔次、醫療費用發生金額等;β1j、β2j分別表示住院和門診模型中待估參數，εij為模型隨機干擾項，假設其滿足古典正態分布。并提出以下六個假設:

假設一:政策范圍內報銷比和實際報銷比正相關關系顯著，即政策范圍內報銷比前面系數為正，政策范圍內報銷比越高，實際報銷比也越高;

假設二:醫療保險起付線與醫療保險實際報銷比負相關，醫療保險起付線越低，患者實際報銷比越高;

假設三:繳費水平與醫療保險實際報銷比正相關，根據醫療保險政策內容分析，為吸引患者提高繳費級別，繳費級別越高，參保患者實際報銷比越高;

假設四:醫院級別與醫療保險實際報銷比負相關，一方面，根據醫療保險政策內容分析，為引導患者合理就醫，使醫療資源合理利用，醫院級別越高，參保患者實際報銷比越低;另一方面，醫院級別越高，醫療服務供應方過度醫療機會越大，患者實際醫療保障水平越低;

假設五:患者年齡與醫療保險實際報銷比正相關，根據人體身體健康生理發展趨勢，年齡越大的參保患者，其身體健康程度越差，在最高限額范圍內，其醫療保險利用水平越高;

假設六:患者醫療費用與醫療保險實際報銷比正相關，根據醫療保險政策內容分析，在基本醫療保險報銷范圍內，患者醫療費用越高，其醫療保險共擔比越低，醫療保險實際利用水平越高。

模型中城鄉居民住院和門診實際報銷比及其影響因素指標統計描述見表6，模型回歸結果見表7。由表7可知，政策范圍內報銷比系數估計值在住院和門診兩個模型中在1%水平下顯著，住院政策范圍內報銷比系數相對較高，處于0.75～0.81之間;門診政策報銷比系數相對較低，處于0.34～0.48之間，假設一成立。根據實證分析結果可推斷，住院政策范圍內報銷比提高1個百分點，醫療保險實際報銷比大約提高0.75～0.81個百分點;門診政策范圍內報銷比提高1個百分點，醫療保險實際報銷比大約提高0.34～0.48個百分點;如果不考慮其他方面約束，城鄉居民住院政策范圍內報銷比實行100%的補償比，實際報銷比最高將達到81%左右。換言之，二者之間有19%～25%的顯著差距，屬于“保障水平幻覺”;如果不考慮其他方面約束，城鄉居民門診政策范圍內報銷比實行100%的補償比，門診實際報銷比也將只有48%左右，換言之，二者之間有52%～66%的差距。

表6 城鄉居民住院和門診實際報銷比影響因素主要指標統計描述

表7 城鄉居民住院和門診實際報銷比影響因素回歸分析結果

通過對表7中起付線對數、繳費級別、醫院級別、患者年齡、醫療費用的對數等變量前面的系數觀察可知，起付線、繳費級別、醫院級別、患者年齡、醫療費用均對城鄉居民實際醫療保險保障水平產生影響，且影響顯著，假設二、假設三、假設四、假設五和假設六均成立，醫療保險繳費水平、患者年齡、醫療費用在政策范圍內報銷比和患者實際報銷比之間起正向推動作用，患者參保繳費水平越高、年齡越大、醫療費用越多、其醫療保險利用水平越高，醫療保障水平越高;醫療保險起付線、醫院級別在政策范圍內報銷比和患者實際報銷比之間起逆向推動作用，醫療保險起付線越高、參保患者就醫級別越高，其醫療保險報銷水平越低。

3 結論及建議

3.1 結論

有研究通過建立理論模型測算等方法對醫療保險實際保障水平與政策保障水平的關系進行了很好的研究，認為實際保障水平低于政策保障水平。［16］本研究利用天津市城鄉居民醫療保險數據，不僅從實證角度驗證了以上研究的結論，而且提供了來自城鄉統籌醫療保險制度經驗數據的證據。同時通過研究可知，醫療保險制度本身性質決定了醫療保險實際保障水平和政策保障水平必然存在一定差異，出現“保障水平幻覺”，如果兩者差距過大會損害參保人權益，但沒有差距或差距太小，又會造成基金風險和道德風險。如何找到兩者的平衡點是我們需要研究的重點。

3.2 建議

在醫療保險制度不斷完善階段，為進一步提高城鄉居民醫療保險真實保障水平，探尋醫療保險政策范圍內保障水平和真實保障水平的平衡，應從多層次、多角度對醫療保險政策內容進行調整完善，將醫療保險真實保障水平指標納入制度考核體系，淡化醫療保險政策報銷比。

醫療保險政策范圍內報銷比屬于名義報銷比，但該指標通常高估參保群體保障水平，為真實反映參保群體醫療保險保障水平，應從減輕參保患者實際負擔角度出發，倡導應用醫療保險真實保障水平指標，真實、客觀反映醫保制度效果，降低政策制定者和參保患者對醫療保障水平的感受差異，逐漸消除政策制定者和參保患者對政策認知的偏差。

3.2.1 設定醫療保險政策范圍內保障水平和真實保障水平差距的考評范圍

通過上述研究可知，醫療保險政策范圍內保障水平受醫保制度因素(三大目錄、起付線、封頂線等)影響，通過鼓勵醫務人員更多使用醫療保險目錄內藥品和診療設施，適度放寬醫療保險政策變量限制等方式提高參保患者真實保障水平等政策措施存在執行上的障礙，對于消除“保障水平幻覺”的作用不太顯著。同時，醫療保險政策范圍內報銷水平和患者真實保障水平之間差距不能過大，也不能過小，因此可適當設置醫療保險政策范圍內保障水平和真實保障水平差距的考評范圍，將二者差距控制在可接受水平，如將二者差距設定為五個水平:I級:0%～5%，理想水平，表示醫療保險政策范圍內報銷比和患者真實保障水平差距很小，二者基本一致;II級: 6%～10%，適度水平;III級:11%～15%，可接受水平;IV級:16%～20%，警惕水平;V級:21%及以上，危險水平。各地區根據實際情況將城鄉居民醫療保險真實保障水平和政策范圍內報銷比控制在可接受水平區間，如果達到了21%及以上的危險水平，則必須采取措施適當降低政策范圍內報銷比，或者提高真實保障水平，使患者感受與政策目標盡量一致，增強患者對醫保制度的信任度。

3.2.2 完善醫療保險政策內容，科學設置階梯型醫療保險政策范圍內報銷比

根據醫療保險繳費級別和參保患者年齡等因素，完善醫療保險政策內容。從制度上明確政府和個人籌資比，建立與收入水平相掛鉤的個人長效籌資機制;建立醫療保險報銷水平與籌資水平相掛鉤的激勵機制，合理提高低收入者醫療保險風險共擔意識，增強參保群體對醫保政策認知和參與度;根據參保群體的年齡和醫療費用發生額科學設置階梯型醫療報銷政策，保證不同年齡和健康狀況參保群體看病需求。如20～35歲青年群體身體狀況良好，醫療費用相對較低，可適度降低這部分群體的門診和住院政策范圍內報銷比;55～75歲老年群體，由于人體生理因素變化，其身體健康狀況明顯下降，可適度提高該群體門診和住院政策范圍內報銷比，實現醫療保險年齡和代際之間的平衡。

3.2.3 增加政府衛生財政投入，進一步完善城鄉居民醫療保險制度體系

一方面，增加政府衛生政策資金向基層醫療機構傾斜力度，提高一級社區醫院和二級醫院醫療服務設施和服務質量，實現醫療資源合理分配，提高參保患者基層醫療機構就醫政策范圍內報銷比例，引導參保群體就近就醫，最終提高參保患者實際醫療保障水平;另一方面，對于部分經濟困難患者和大病患者，因基本醫療保險“保障水平幻覺”的存在，城鄉居民基本醫療報銷補償后其自付部分仍然難以承受，所以應增加政府衛生財政投入，進一步探索構建大病補充保險制度和醫療保險救助制度，構建城鄉居民基本醫療保險為主、醫療救助和補充保險為輔的三位一體的城鄉居民醫療保障體系，提高困難群體和大病患者醫療保障水平。

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(編輯 謝 宇)

The real rate of reimbursement on urban-rural integration medical insurance:Empirical analysis of Tianjin city

XUAi-hao，ZHANGZai-sheng
CollegeofManagementandEconomics，TianjinUniversity，Tianjin300072，China

Objective:To effectively improve the health insurance security level of urban-rural residents and offer corresponding policy recommendations，the papermakes an empirical analysis of the security level of China's urban and rural residents health insurance system(U＆RRHIS).Methods:Frequency distribution and dummy variable regression tests were conducted with Tianjin's urban-rural residents health insurance database.Results There is a large gap between real rate of reimbursement and policy rate in U＆RRHIS;many factors have significant impacts on the real rate of reimbursement，including deductible tables，nominal rates of reimbursement，the age of the insured，insurance payment levels，medical expenses，medical institution classifications，etc.Conclusion:In order to improve the real rate of reimbursement for the insured，more attention should be paid to the real rate of reimbursementwhich is an important index of health security levels for health insurance policy adjustments;meanwhile，efforts should be made in terms of implementation，for instance，criteria should be established for an evaluation of the gap between the real rate of reimbursement and the policy rate of reimbursement，whilemedical insurance policies should be refined and a scientific and laddered policy rate of reimbursement should be established;moreover，the government's financial input in healthcare should be increased and themedical insurance system should be improved.

Urban-rural integration;Medical insurance;Policy rate of reimbursement;Real rate of reimbursement

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.09.001

天津市人力資源社會保障局、天津市醫療保險研究會資助項目(20130629)

徐愛好，女(1982年—)，講師，博士研究生，主要研究方向為公共衛生政策、醫療保險。E-mail:xah@tju.edu.cn

2014-08-19

2014-09-05］