上海市家庭醫生制度的實施進展與發展瓶頸

何江江 楊穎華 張天曄 謝春艷 湯真清 曹 萌 劉紅煒 胡善聯,

1.上海市衛生發展研究中心 上海 200040

2.上海市衛生和計劃生育委員會 上海 200125

3.復旦大學公共衛生學院 上海 200032

·基層衛生·

上海市家庭醫生制度的實施進展與發展瓶頸

何江江1,3*楊穎華2張天曄2謝春艷1湯真清3曹 萌3劉紅煒2胡善聯1,3

1.上海市衛生發展研究中心 上海 200040

2.上海市衛生和計劃生育委員會 上海 200125

3.復旦大學公共衛生學院 上海 200032

上海市從1997年開始加強社區衛生服務體系建設，在經歷了“服務框架和網絡建立期”和“運行機制改革期”后，在2011年正式進入以家庭醫生制度為核心的“內涵建設期”。本文通過梳理上海市家庭醫生制度相關政策文件，總結了這項制度的構建背景、目標以及核心內容，同時基于2013年度上海市家庭醫生制度監測評估報告，從制度覆蓋、居民簽約、服務模式和運行機制四個方面總結了這項制度的實施進展，并從政策本身、服務主體、服務監管和服務客體等四個層面分析了這項制度目前的發展瓶頸，針對性地提出了政策建議，以期為我國進一步推進全科醫生制度建設提供借鑒。

家庭醫生制度；全科醫生；政策評價；衛生改革；社區衛生服務

上海市從1997年起，即開始著手于加強社區衛生服務體系建設，發展已歷經兩個階段，一是1997—2005年的網絡布局與模式轉變階段，通過標準化建設基本構建了覆蓋城鄉的社區衛生服務機構網絡，探索了以全科團隊為主要形式的“六位一體”綜合服務模式；二是2006—2011年的運行機制改革階段，開展了以收支兩條線管理、醫保總額預付、績效考核等運行機制為核心的社區衛生服務綜合改革。[1]隨著新一輪醫療衛生改革的不斷深入，以及城市人口集聚、老齡化程度加劇、疾病譜改變等情況，上海市社區衛生服務仍然面臨著支撐機制有限、服務活力不足等問題，在2011年正式提出建立“家庭醫生制度”，從制度上更大發揮社區衛生服務在整個醫療衛生服務體系中的核心作用。本文基于2013年度上海市家庭醫生制度監測評估報告，分析實施過程中存在的不足與瓶頸問題，并提出針對性的建議，以期為我國進一步推進全科醫生制度建設提供借鑒。

1 上海市家庭醫生制度構建基本情況

1.1 構建歷程

家庭醫生制度是國際上通行的一種基本衛生制度，上海市家庭醫生制度的構建起步于2010年底，由原上海市衛生局牽頭完成了對構建家庭醫生制度的專題研究，在此基礎上，明確了試點的內容與方向，2011年4月，上海市政府召開專題會議聽取了浦東等10個區的試點方案匯報，標志著上海家庭醫生制度試點的正式起步，長寧、徐匯、浦東等10個區也成為上海首批家庭醫生制度試點區。經過一年半時間的試點，到2013年，上海市衛生和計劃生育委員會會同相關委辦局制定下發了《關于本市全面推廣家庭醫生制度的指導意見》，正式宣布在全市范圍內推廣家庭醫生制度。[2]

1.2 構建目標

上海市家庭醫生制度構建的目標是到2020年之前，上海要基本建立起目標明確、內容清晰、服務規范、政策配套的家庭醫生制度。一是基本實現每個家庭與一名家庭醫生簽約的目標；二是以社區衛生診斷為基礎的健康管理服務得到全面開展，居民在家庭醫生處可以享受到有針對性的健康管理服務；三是在基本醫療保障制度調整的基礎上，初步實現家庭醫生首診、有序轉診與衛生經費的有效管理，居民就診、轉診將更加順暢，提高就醫費用有效利用；四是與家庭醫生制度相適應的社區衛生服務中心內部運行機制和外部支撐環境得到優化。[2]

1.3 主要內容

借鑒國際上通行做法，根據國家關于建立全科醫生制度的要求，立足上海實際，上海的家庭醫生制度包含以下主要內容與特征：一是家庭醫生與居民建立簽約服務關系，負責對一定數量的簽約居民及其家庭提供防治結合的基本醫療衛生服務，開展有針對性的健康管理服務；二是以家庭醫生為核心，實施團隊服務形式，并以社區衛生服務中心為平臺，充分利用各類資源，提供技術支撐與后盾保障；三是暢通全科—?？齐p向轉診渠道，并逐步建立家庭醫生首診制；四是探索配套的支付方式改革，控制人群衛生費用；五是加強家庭醫生隊伍建設，配套推進激勵和分配制度改革。[2]

2 階段性進展分析

2.1 家庭醫生制度構建進展順利

上海市家庭醫生制度從試點起步、逐步推廣，實施路徑明晰、總體進展順利，從調查數據中可以看到，全市大部分社區衛生服務中心已全面開展家庭醫生制度建設，每個區縣至少有一家社區衛生服務中心全面開展，其他社區衛生服務中心也進行部分制度建設或做好相關準備，家庭醫生制度構建已基本在全市范圍內得到了不同程度地開展。

2.2 與居民簽約情況符合制度建設初期特點

作為一項基于自愿的、以引導為主要手段的簽約工作，截至2013年底，全面開展家庭醫生制度建設的社區衛生服務中心內，常住居民簽約率已達到30%以上，這與在家庭醫生制度建設初期階段選擇簽約的居民主要是老年人、慢病患者、殘疾人等重點利用人群的特點相吻合，遵循了抓住核心對象、吸引潛在對象、兼顧健康對象的原則。

2.3 在服務模式上已積累可推廣的經驗

作為家庭醫生制度構建的初期階段，重點應對家庭醫生服務內容與模式進行建立與完善，在這一方面，上海已形成了一系列值得推廣的做法：一是服務形式多樣，包括建立家庭醫生工作室，利用原有社區衛生服務站、村衛生室或全科門診，成立家庭醫生工作室，成為服務主要陣地和面向居民的品牌單元；優化家庭醫生團隊組成，為家庭醫生配備固定護士或文秘助理，將其從原先繁重的事務性工作中解脫出來；發揮鄉村醫生配合作用，在農村地區形成家庭醫生與鄉村醫生“1+1”的工作形式；二是服務內容豐富，包括對新農合參保對象、城鎮居保中除中小學生和嬰幼兒以外的參保對象、醫療救助對象三類人群，率先建立家庭醫生首診制；探索開展家庭醫生健康管理服務，通過基于電子病歷的電子健康檔案、咨詢熱線、健康小屋等形式，掌握簽約居民健康狀況，制定與實施有針對性的健康干預方案；三是分工協作有序，包括建立與上級醫療機構轉診、聯動機制，上級醫療機構(尤其是二級醫療機構)向家庭醫生預留部分優先就診資源，打造轉診綠色通道；成立區域遠程診斷、影像等技術中心，成為家庭醫生的技術支撐。

2.4 在運行機制上已開始試點探索

在服務模式進行改革的基礎上，上海市家庭醫生制度構建在運行機制方面同步開展了相關試點與探索，比如新農合支付方式改革、按人頭付費試點等，在部分社區衛生服務中心內探索內部市場的運行機制，對若干個家庭醫生工作室打造相對獨立、資源共享、良性競爭的運作探索。這些在點上率先開展的機制探索，有利于為全市層面進行更大范圍、更深層次的機制改革奠定基礎，將使上海的家庭醫生制度不僅是服務模式上的創新，更是成為完善整個醫療衛生服務體系的基本制度。

3 上海市家庭醫生制度的發展瓶頸

從調查數據來看[3]，上海市家庭醫生制度構建至今，不同地區的社區衛生服務中心之間進展差異較大，并在轉診、健康評估、健康管理方案制定等方面有較大提升空間，隨著現階段主動利用社區衛生服務的人群簽約已基本覆蓋，下一階段簽約率的提高也將遇到更大挑戰。結合焦點組訪談材料，追蹤分析政策本身、服務主體、服務監管和服務客體等四個層面的問題和瓶頸如下：

3.1 政策層面

2011年7月1日出臺的《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》作為全科醫生制度的頂層設計，確立了全科醫生工作和社區衛生服務在國家衛生戰略中的地位。上海市醫改的實施意見也指出[4]：“建立全科醫生制度，加強社區居民的健康管理，逐步實施全科醫生首診、定點醫療和轉診制度”,確立了上海市全科(家庭)醫生制度是醫改的基礎和重點項目。上海市發布的《關于本市全面推廣家庭醫生制度的指導意見》中也明確了各區縣政府對家庭醫生制度建設的主體責任，財政預算管理理應是此項制度建設的主要籌資方式。但是，由于家庭醫生服務類別與范圍尚未清晰界定，導致各區縣目前主要采取崗位津貼、簽約服務費等形式作為此項工作的籌資方式，其中家庭醫生采取績效工資支付方式，但沒有依據或形成相對獨立的家庭醫生服務投入、保障和傾斜機制，如事業單位績效工資改革中對于家庭醫生績效考核的標準有待建立與完善。隨著各區縣不斷試點與探索，家庭醫生服務內涵不斷豐富，工作量大量增加，但現有的籌資方式與總額、以及實際收入的增長已經滿足不了家庭醫生的心理預期，一定程度上影響了整個制度深入推進和家庭醫生的工作積極性。[3]

家庭醫生制度是一項民生工程，涉及社區各領域，范圍之廣需社會各界緊密配合才能完成，但目前此項工作受到財政、醫保、人事等相關政策因素制約，且與其他部門溝通、互動不夠，沒有充分利用區域資源，形成社區合力，大多社區僅在衛生系統內部開展工作，給家庭醫生服務工作開展和延伸、拓展帶來諸多限制?，F行醫保政策允許患者自由就診，且未顯著拉開各級醫療機構的報銷比例，未能有效引導病人下沉社區及逐級轉診，給“社區首診”工作的推進帶來較大的難度。二、三級醫療機構對家庭醫生的專家資源開放有限，部分醫院與社區轉診機制不暢，僅依靠家庭醫生制度的各項優惠便捷服務手段和措施，無法有效改變簽約居民的就診行為和習慣。

3.2 服務主體層面

家庭醫生服務的準入主體是全科醫生，經過近幾年全科醫學的發展，全科醫生的價值逐步得到承認與體現，全科醫生的規范化培養和人才引進力度不斷加大，部分區縣的家庭醫生隊伍從數量、年齡、學歷等方面有所好轉。隨著家庭醫生服務工作量大量增加，家庭醫生隊伍數量仍然不足，尤其是部分區域經濟能力較差的區縣和郊區縣因待遇缺乏競爭力，難以吸引人才，本區一些全科醫師規范化培養的醫學生也因為外區較好的人才引進政策和較高的收入而流失，家庭醫生缺口較大，家庭醫生年齡老化，在知識與技能方面離本市構建家庭醫生制度的實際要求還有較大差距。

3.3 服務監管層面

社區平臺管理不僅包含對家庭醫生制度工作執行過程的管理指導、業務培訓提供各項支持，協調工作的開展，同時也要做好監管反饋、總結社區居民健康信息分析，給出相應的社區干預方案。目前平臺的行政干預作用較強，其監管、質控、評估職能沒有充分發揮。各區縣在家庭醫生服務及管理信息系統建設方面不斷探索，取得了很多成效，但信息孤島現象仍不同程度存在，不能滿足家庭醫生制度深入發展的需要。

3.4 服務客體層面

居民對社區家庭醫生的期望值過高，有的人認為家庭醫生就是上門醫生，存在認識誤區，居民正確認識家庭醫生尚需時日，此外，有的居民醫療安全意識薄弱，家庭醫生承擔過高的醫療風險。[5]居民不正確的就醫觀念以及對家庭醫生制度的誤解，是家庭醫生制度持續深入推進的障礙之一。各區縣對家庭醫生制度相關政策和優秀家庭醫生的宣傳不足，造成社區居民對家庭醫生制度相關的權利和義務理解不清晰，家庭醫生和居民雙方很難主動提供和接受全程健康管理，影響了簽約服務的實際利用率和效果。[6-7]對處理諸如非簽約居民要求享有簽約服務、居民要求非職能范圍的服務等與家庭醫生制度相關的居民投訴，缺乏政策支持與相應指導。

4 完善上海市家庭醫生制度的政策建議

4.1 從籌資、支付和組織三個層面系統完善相關配套政策

籌資環節建議市級層面盡快出臺家庭醫生服務包，形成統一的家庭醫生服務流程、規范和標準指南，建立有效的評估機制，并根據家庭醫生服務特點，對原有條線工作的質控標準和評審要求作相應調整，推進家庭醫生服務的規范化和標準化建設。區縣衛生部門應根據上海市確定的家庭醫生職責定位和服務項目，核定家庭醫生的工作任務。在此基礎上，區縣財政部門按照綜合預算管理要求，核定家庭醫生制度建設的政府投入預算，建立家庭醫生基金，作為家庭醫生的工作補助經費和獎勵經費，落實科學合理的社區醫務人員收入增長機制，合理確定社區衛生服務中心的可分配總量，保證家庭醫生的人員經費，還應明確對家庭醫生制度宣傳、業務培訓、硬件建設、信息化建設的投入比例。

支付環節建議醫保部門應認可家庭醫生開展的健康管理、健康教育等服務項目，通過支付制度引導由注重醫療和藥品轉向積極開展預防保健和健康管理；同時推進支付方式改革，社區衛生服務實行按人頭付費，并納入服務人口的年齡、性別、發病率、健康狀況、殘疾等相關指標，使支付方式更加合理；加快探索聯合體內各醫療機構的醫保額度統一打包預付；建立“費用跟著人頭走”的競爭機制，促使家庭醫生為留住簽約居民改善服務、提高技術水平；落實家庭醫生的費用管理權，通過醫保政策落實家庭醫生的責任和權利；進一步拉大在不同級別醫療機構就診的報銷比例，拉大簽約人群與非簽約人群的就醫報銷比例，以此引導居民優先利用社區衛生服務。[8]

組織環節建議市級相關部門加強溝通協調，形成政策合力，盡快建立與家庭醫生制度相適應的財政投入、醫保支付和人事制度，加大對家庭醫生制度的政策支持力度。同時建立各種醫生交流平臺，使得家庭醫生與二、三級醫院的專家形成“朋友”關系，進一步完善“全—專聯合”的工作機制，家庭醫生在掌握專家資源的同時提升能力，包括業務能力、協調能力以及綜合服務能力等，營造上下聯動、上下互通的良好氛圍，吸引簽約同時又能把工作做實。

4.2 加大家庭醫生崗位政策的傾斜力度

社區衛生服務中心的人事政策要統籌考慮，根據服務人口、服務數量動態合理設定人員編制，在崗位設置、任職資格、入編落戶、績效工資、職務調整和職稱晉升等人才使用和管理政策上向家庭醫生傾斜(尤其是邊遠地區)，為家庭醫生提供良好的福利待遇與職業發展空間。通過提升家庭醫生崗位吸引力，吸引更多的優秀人才(包括二、三級醫療機構醫務人員和醫學畢業生)投身社區衛生服務中心，進而改善家庭醫生群體的知識層次與服務技能。

4.3 加強家庭醫生制度評價和服務監管考核工作

建立家庭醫生制度評價體系，以“家庭醫生真正成為居民健康、醫療資源與衛生經費的守門人”為目標，以質量提升與健康績效為重點，建立全市家庭醫生制度評價體系。各區縣衛生部門作為轄區社區衛生服務機構家庭醫生工作評價考核主體，應結合轄區實際，建立健全衛生主管部門對社區衛生服務機構、社區衛生服務機構對家庭醫生的績效考核體系，定期開展對社區衛生服務機構的專項評價，規范醫務人員執業行為。為進一步加強監管考核，市有關部門要加強對各區縣的家庭醫生制度建設進展情況的監管與指導，通過抽查復核各區縣自評情況，將日常監管和專項監督檢查相結合，加強對服務過程與結果跟蹤監管，并將結果作為各級政府經費和各類資源投入的重要依據。

4.4 分階段有序推進家庭醫生與居民的簽約工作

按照“覆蓋廣、簽約實、服務好”的原則，分階段推進家庭醫生簽約工作。一是對一般人群，通過政策傾斜，積極引導居民優先利用家庭醫生診療服務；二是從醫療救助、居保和新農合等部分特定人群起步，逐步擴大首診人群范圍；三是對首診人群實現合理有序的轉診，對超出診療范圍與能力的，由家庭醫生提供其轉往上級醫院?？苹蚩祻汀⒆o理、養老、居家等其他適宜機構的路徑或建議，實現合理轉診。最終在相關配套改革支持下，以家庭醫生為核心的首診與轉診機制得到建立，為建立有序診療服務體系奠定基礎。通過優質服務與政策傾斜,積極引導居民與家庭醫生建立簽約關系，重點確保慢性病簽約服務對象治療性用藥，逐步提高簽約居民的就醫行為依從性，同時積極探索居民在社區內自主選擇家庭醫生的競爭機制。

[1]蔣虹麗,陳文.深化上海市社區衛生服務綜合改革研究 [R].2010年上海市衛生局衛生政策研究課題報告,2011.

[2]上海市衛生局.《關于本市全面推廣家庭醫生制度的指導意見》(滬衛基層〔2013〕007號) [EB/OL].(2013-03-15)[2014-08-16].http://www.hs.sh.cn/website/b/103321.shtml

[3]上海市衛生和計劃生育委員會，上海市衛生發展研究中心.上海市家庭醫生制度監測評估報告(2013)[R].內部報告,2014.

[4]中共上海市委、上海市人民政府.《中共上海市委、上海市人民政府關于貫徹<中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見>的實施意見》(滬委發〔2011〕10號)[EB/OL].(2011-05-18)[2014-08-16].http://www.shdrc.gov.cn/main?main_colid=409&top_id=398&main_artid=18721

[5]謝春艷,胡善聯,何江江,等.對家庭醫生工作進行現場觀察后的思考與建議[J].中國全科醫學,2012,15(11): 3592-3601.

[6]謝春艷,胡善聯,何江江,等.社會資本理論視角下的家庭醫生制度探討[J].中國衛生政策研究,2012,5(5): 66-69.

[7]胡善聯，何江江，謝春艷.社會資本與家庭醫生制度研究[M].香港： 香港文匯出版社，2014.

[8]謝春艷,胡善聯,何江江,等.關于上海家庭醫生制度執行需求的調查與思考[J].中國衛生事業管理,2012(7): 490-492.

(編輯 謝 宇)

ProgressandbottlenecksoffamilydoctorsysteminShanghai

HEJiang-jiang1,3，YANGYing-hua2，ZHANGTian-ye2，XIEChun-yan1，TANGZhen-qing3，CAOMeng3，LIUHong-wei2，HUShan-lian1,3

1.ShanghaiHealthDevelopmentResearchCenter,Shanghai200040,China

2.ShanghaiMunicipalHealthandFamilyPlanningCommission,Shanghai200125,China

3.SchoolofPublicHealth,FudanUniversity,Shanghai200032,China

Shanghai began to strengthen the community health service system in 1997,and had officially entered the period of “connotation construction”with the core policy of family doctor system in 2011 after the period of “service framework and network establishment”and “operational mechanism reform”.Through summarizing the policy files related the family doctor system and based on 2013 report on monitoring and evaluation of family doctor system in Shanghai,the paper presented the progress of the system from aspects of system coverage,signature relationship,service mode and operational mechanism,and analyzed the development bottlenecks of the system from aspects of the policy itself,service principal,service supervision and service objects.Finally,the paper proposed some suggestions in order to give some references for further development of national general practitioner system.

Family doctor system; General practitioners; Policy evaluation; Healthcare reform; Community health services

上海市衛生局衛生政策研究課題(2012HP005)；美國中華醫學基金會合作項目(11-061)

何江江，男(1984年—)，助理研究員，博士研究生，主要研究方向為衛生政策體系評價、藥物政策與藥物經濟學、社區衛生策略等。E-mail:hjj_465@163.com

胡善聯。E-mail: hushanlian@hotmail.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.09.003

2014-08-16

2014-09-17