把握核心要義 完善醫(yī)保制度
——學(xué)習(xí)三中全會《決定》體會與思考（一）

文/王東進

把握核心要義 完善醫(yī)保制度
——學(xué)習(xí)三中全會《決定》體會與思考（一）

文/王東進

（一）

黨的十八屆三中全會是新的歷史時期召開的一次具有偉大歷史意義的重要會議。全會通過的《關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》（以下簡稱《決定》），描繪了全面深化改革的宏偉藍圖，是動員全黨凝聚共識、齊心協(xié)力、攻堅克難，全面深化改革的戰(zhàn)略部署和行動綱領(lǐng)。《決定》集中了全黨智慧，特別是總結(jié)汲取了黨的十八大以來新一屆中央領(lǐng)導(dǎo)集體繼往開來、治國理政的新鮮經(jīng)驗而形成的綱領(lǐng)性文獻。《決定》審時度勢、高瞻遠矚，對全面深化改革立論高遠、內(nèi)涵豐富、目標宏偉、重點突出、路徑清晰、舉措有力、亮點紛呈、鼓舞人心、催人奮進。

《決定》把就業(yè)、收入分配、社會保障等關(guān)涉民生方面的改革擺到重要位置，提出了明確的要求，為當(dāng)前和今后一個時期人力資源和社會保障領(lǐng)域全面深化改革指明了方向。我們要深入學(xué)習(xí)，全面領(lǐng)會，以《決定》為依歸，以《決定》為統(tǒng)領(lǐng)，進一步解放思想、凝聚共識、攻堅克難、開拓進取，把全面深化改革的偉大事業(yè)不斷推向前進。

（二）

三中全會《決定》明確提出要建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度。這是對黨的十八大報告關(guān)于社會保障體系建設(shè)要增強公平性、適應(yīng)流動性、保證可持續(xù)性論述的深化和凝煉，突出了社會保障制度的核心要義，闡明了讓人民群眾得到更可靠的社會保障與保障制度的內(nèi)在關(guān)系；確定了社會保障制度建設(shè)的目標模式和檢驗標準。

基本醫(yī)療保險是社會保險制度的重要“板塊”，而且是涉及人數(shù)最多、時間跨度最長、變數(shù)最多、最復(fù)雜、難度最大的一項保險制度，素有“世界難題”之稱。30年來，我們一直在探索用中國智慧破解這道難題，積累了一些體現(xiàn)規(guī)律性、富有創(chuàng)造性的實踐經(jīng)驗，取得了令世界矚目的階段性成果，全民醫(yī)保制度初步建立。通過學(xué)習(xí)《決定》，感到完善制度的目標更明確了，重點更突出了，路徑更清晰了，信心更堅定了。而感觸最深的則是要正確把握中國特色社會保障制度建設(shè)的核心要義和總體要求，完善醫(yī)保制度，讓人民群眾獲得更可靠的醫(yī)療保障。

（三）

一般說來，較為成熟定型的社會保障制度應(yīng)當(dāng)具有強制性、統(tǒng)一性、公平性、適度性、可及性和可持續(xù)性等基本屬性，而且遵循保障水平與經(jīng)濟發(fā)展和社會、個人（家庭）承受能力相適應(yīng)、權(quán)利與義務(wù)（待遇與責(zé)任）相對應(yīng)、公平與效率相結(jié)合、充分發(fā)揮“大數(shù)法則”的作用等基本原則。但就其最本質(zhì)、最重要的環(huán)節(jié)而言，公平與可持續(xù)則是核心要義。核心要義雖不是醫(yī)保制度的全部內(nèi)涵和充分條件，但它是起決定性作用的“綱”，綱舉才能目張。

《決定》提出建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度，正是基于我國社會保障制度建設(shè)的現(xiàn)實狀況，借鑒國際的經(jīng)驗教訓(xùn)而提出的，具有很強的針對性和指導(dǎo)性。切不可等閑視之，掉以輕心。完善醫(yī)保制度必須緊緊圍繞公平與可持續(xù)進行，扭住了這兩個中心環(huán)節(jié)，就是抓住了深化改革、完善制度的“總開關(guān)”“牛鼻子”。否則就是不得要領(lǐng)，就是沒有找到“竅”，要嘛事倍功半，要嘛“一步向前一步錯，幾分用力幾分差”。

（四）

構(gòu)建更加公平可持續(xù)的醫(yī)療保險制度，就要把公平、可持續(xù)兩者的內(nèi)涵和在醫(yī)保制度中的重要性，以及公平與可持續(xù)之間的邏輯關(guān)系弄清楚、搞明白。

公平，是社會保障制度的基本屬性，作為二次分配的社會保障制度首先要強調(diào)公平，這樣才可以熨平或縮小初次分配形成的過大差距；公平，是人們維護自身權(quán)益的基本追求，自古就有“不患寡而患不均”之說；公平，也是社會和諧穩(wěn)定的基石，不平則鳴，不平則亂。孟德斯鳩早就說過：“公平正義是一個國家的靈魂。”公平，首先要制度公平，就是制度面前人人平等，一視同仁，沒有厚此薄彼，沒有身份歧視等問題。公平絕非“排排座，吃果果”的平均主義，尤其是醫(yī)療保險制度的公平，主要是參保和享受待遇的機會公平，而不是獲得同樣的醫(yī)療服務(wù)或醫(yī)療費用（結(jié)果），其特征是“一人為大家，大家為一人”。正因為如此，醫(yī)療保險的“大數(shù)法則”才能發(fā)揮化解“小概率”的疾病風(fēng)險，特別是少數(shù)社會成員及家庭發(fā)生的災(zāi)難性衛(wèi)生支出的風(fēng)險。

可持續(xù)，是社會保障制度最基本的內(nèi)在要求，也是人民群眾最基本的保障訴求，是衡量保障制度好壞優(yōu)劣的“金標準”。只有可持續(xù)的制度，才是好制度；只有可持續(xù)的保障，才是靠得住的保障。“今朝有酒今朝醉，哪管明天喝涼水”的制度，絕不是一個好的制度，凡是沒有長期打算、“火燒眉毛，只顧眼下”的主張和舉措，不但無益，絕對有害，必須徹底摒棄。可持續(xù)的物質(zhì)基礎(chǔ)是醫(yī)保基金。因此，必須堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的要則，醫(yī)保基金不能保證中長期平衡，醫(yī)保制度就成了無本之木、無源之水，必然難以為繼，遑論“可持續(xù)”。

所以，公平與可持續(xù)之于全民醫(yī)保制度，如車之兩輪、鳥之雙翼，斷然不可或缺，必須緊緊圍繞這兩個中心環(huán)節(jié)，深化改革，完善制度，才能扎實有效，善作善成。

（五）

構(gòu)建更加公平可持續(xù)的醫(yī)保制度，就要正確對待取得的成績和存在的問題。既要鞏固改革成果，又要有問題意識。《決定》提出“建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度”這個宏大命題，我理解至少有兩層含義：一是對過去我們所進行的包括醫(yī)療保險在內(nèi)的社會保障制度改革及其所初步形成的基本制度框架是充分肯定的，是基本體現(xiàn)公平和可持續(xù)理念的；二是針對現(xiàn)行制度，還存在著一些不夠公平、不可持續(xù)的弊端和問題，所以才要深化改革、理順體制、創(chuàng)新機制，使之變得“更加公平可持續(xù)”。還是那句老話，“成就當(dāng)中有缺陷，輝煌背后存隱憂”。改革歷來是因問題倒逼出來的，深化改革就是為了克服缺陷、解決問題、消除隱憂。

缺陷，主要是制度安排、體制機制、管理服務(wù)方面的缺陷。譬如，城鄉(xiāng)制度尚不統(tǒng)一，政策標準各異，主張自愿參保（與社會保險的基本屬性和全覆蓋的要求相悖），管理體制不順，管理資源分散（既影響效率，又浪費資源），運行機制尚不健全（無論是籌資機制，責(zé)任分擔(dān)機制，還是風(fēng)險共擔(dān)機制都無規(guī)范明確的規(guī)定），支付制度與支付方式的改革剛剛起步（價格形成機制、談判機制等還處于探索階段），基礎(chǔ)性作用未能充分發(fā)揮，重特大疾病保障和救助機制的建設(shè)剛剛起步，在許多方面還沒有形成共識，經(jīng)辦管理能力還適應(yīng)不了全民醫(yī)保的需要，特別是喊了多年的“三醫(yī)聯(lián)動”的格局并未形成，對醫(yī)保制度改革形成障礙，并使改革效應(yīng)大打折扣，“舊患未除，又添新病”，使得全民醫(yī)保釋放出的巨大醫(yī)療服務(wù)需求又釀成了新的“看病難，看病貴”，等等。缺陷就是問題，問題如得不到解決，前景豈不堪憂？！

先賢有言，問題就是時代的聲音。醫(yī)保制度改革也是由問題倒逼出來的。醫(yī)保制度的完善健全又何嘗不是呢？如果沒有問題，干嘛去完善健全呢？不是沒事找事嗎？！所以，深化改革，完善制度，既要堅守既定的基本制度，鞏固業(yè)已取得的成果，又不要回避問題。對于存在的問題，特別是體制機制問題，影響公平可持續(xù)的問題，一定要敢于面對、善于解決。完善健全的過程，就是解決問題的過程。

（六）

全面深化改革，完善全民醫(yī)保制度，是在新時期、“深水區(qū)”打的一場攻堅戰(zhàn)。所要解決的都是涉及體制機制、涉及利益格局調(diào)整的深層次矛盾和問題，必然會有干擾和阻力。正如《決定說明》指出的，阻力主要來自體制內(nèi)。因此，要敢于啃“硬骨頭”，敢于攻堅克難。什么是“硬骨頭”？就醫(yī)療保險制度改革而言，凡是影響公平可持續(xù)發(fā)展的思想觀念、體制機制、部門利益等都是“硬骨頭”，都在必“啃”之列。

當(dāng)前，要乘學(xué)習(xí)貫徹三中全會《決定》精神的東風(fēng)，下決心啃掉五塊“硬骨頭”——既是為構(gòu)建公平可持續(xù)的醫(yī)療保障制度掃清路障，又是檢驗學(xué)習(xí)《決定》的效果和改革勇氣、政治智慧、執(zhí)政能力的標尺。

五塊“硬骨頭”是：①整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度；②理順管理體制，由一個部門統(tǒng)管醫(yī)療保險；③實行依法參保并把規(guī)范的、可持續(xù)的運行機制（諸如繳費比例和年限、保障水平和費用分擔(dān)等等）建立健全起來；④切實把重特大疾病保障和救助機制建設(shè)好（切忌搞歪了，把好事辦砸了）；⑤以改革醫(yī)保支付制度和支付方式為切入點，推進醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)改革和經(jīng)辦能力建設(shè)，助推醫(yī)療服務(wù)、藥品等價格形成機制和談判機制建設(shè)，發(fā)揮好全民醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用。

《決定》指出，我們必須增強進取意識、機遇意識、責(zé)任意識。在多年改革實踐中深切感受到，這三個意識極其重要，沒有這三個意識什么也干不成，更別說啃“硬骨頭”了。前述五塊“硬骨頭”，是明擺著的，中央早有明示，十八大報告和三中全會《決定》都有明確要求，“啃”與“不啃”的利弊分析“連篇累牘”，而且有的已向國人作了承諾，并列出了時間表，但至今問題依舊。“弊端與浪費齊飛，新規(guī)共舊制一色”。怎不令人扼腕痛惜！

行文至此，不禁想起當(dāng)年朱镕基總理面對改革發(fā)誓敢闖地雷陣，哪怕是萬丈深淵的錚錚誓言和李克強總理履新時向中外記者宣示：要有壯士斷腕的勇氣推進改革的豪言壯語。真可謂是振聾發(fā)聵，擲地有聲，至今還令人怦然心動。習(xí)總書記指出，全面深化改革“雷聲大雨點也要大”，誠哉斯言！如果全黨上下都能有此勇氣和決心，敢于面對、勇于擔(dān)當(dāng)，何懼骨頭硬，哪管險灘深，“萬水千山只等閑”。在構(gòu)建更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度的征程中，就沒有過不去的“火焰山”。

（作者單位：中國醫(yī)療保險研究會）