市級統籌與縣醫院業務量變化的關聯探析

高 青孫喜琢曲愛紅劉 燕賀業健

(1大連醫科大學 大連 116000；2大連市中心醫院 大連 116021；3普蘭店市中心醫院 大連 116021；4瓦房店市中心醫院 大連 116021；5莊河市中心醫院 大連 116021)

市級統籌與縣醫院業務量變化的關聯探析

高 青1孫喜琢2曲愛紅3劉 燕4賀業健5

(1大連醫科大學 大連 116000；2大連市中心醫院 大連 116021；3普蘭店市中心醫院 大連 116021；4瓦房店市中心醫院 大連 116021；5莊河市中心醫院 大連 116021)

目的：分析醫保市級統籌與縣醫院醫療指標變動的關聯，提出醫保支付政策調整和增強縣醫院競爭力建議。方法：采用描述性統計方法，對縣醫院在市級統籌前后4年的主要醫療指標增長率進行分析。結果：市級統籌后入院人數、門診診療人次、手術總人次增長率均有一定程度下降，其中手術人數出現負增長。結論：市級統籌對縣醫院業務量有影響，但從根本上說還是醫療資源結構失衡，醫療機構分級診療缺失。要加大縣醫院改革和建設力度，增強其競爭力。同時，在市級統籌下要設計合理的支付政策，引導合理就醫。

市級統籌；縣醫院；關聯；支付政策

醫保基金由縣級統籌提升為市級統籌，對解決醫保關系轉移和異地就醫難題，增強基本醫保制度的互濟功能和抵御社會風險的能力，提升公平性、促進可持續發展等，無疑具有重大意義，是健全全民醫保體系不可或缺的管理體制改革。但是，縣級統籌提升為市級統籌后對縣醫院有何影響，應該把握什么問題，怎樣實現醫保與醫療的協調發展？本文通過大連市2011年7月實施市級統籌后，3家縣醫院主要醫療指標對比分析，揭示市級統籌與縣醫院發展的關系，并提出應對建議。

1 資料來源與方法

資料來源于大連市3家縣醫院2009年7月～2013年7月的病案數據庫。

根據大連市醫保結算年度的規定，2009年7月～2010年6月為一個醫保年度，即2009醫保年度；2010年7月～2011年6月為2010醫保年度；2011年7月～2012年6月為2011醫保年度，2012年7月～2013年6月為2012醫保年度。

采用描述性統計方法分析比較2009、2010、2011、2012醫保年度縣醫院住院人數、門診診療人次、手術總人次同期增長率的變化。

表1 縣醫院甲4個醫保年度的診療人次、入院人數、手術人次

表2 縣醫院乙4個醫保年度的診療人次、入院人數、手術人次

表3 縣醫院丙4個醫保年度的診療人次、入院人數、手術人次

2 數據結果與分析

縣醫院甲、乙、丙4個醫保年度的診療人次、入院人數、手術人次分別如圖所示，2010、2011、2012醫保年度診療人次同期增長率分別為6.50%、9.75%、2.99%，入院人數同期增長率分別為18.61%、10.44%、3.07%，手術人次同期增長率分別為12.80%、8.96%、-2.49%。數據分析結論為：大連市實施的醫療保險市級統籌政策對縣級醫院醫療活動產生較大影響，診療人次、住院人數、手術人次同期增長率均呈下降趨勢，手術人次出現負增長，對縣級醫院業務增長產生較大壓力。

圖 市級統籌前后診療人次、入院人數、手術人次同期增長率變化情況

3 討論

3.1 市級統籌使異地就醫變為本地，選擇范圍擴大

市級統籌使縣醫院出現病人流出的現象。市級統籌后入院人數、門診診療人次、手術總人次增長率均有一定程度下降，其中手術人數下降最明顯，并出現了負增長。市級統籌之所以導致縣醫院病人流出，其原因在于參保人員就醫按統籌地區實行屬地管理。縣級統籌條件下，參保人員只能在縣域范圍內按照定點管理的要求選擇就診醫院，超出縣域范圍就屬于異地就醫，必須通過縣醫院轉診才能到縣外醫院就醫，且報銷比例大大低于參保地就醫。實行市級統籌后，定點范圍和就醫選擇范圍擴大了，到市醫院就醫已不屬異地，不需要縣醫院轉診，且能夠實時結算。在管理措施不周密的情況下，參保人員選擇市醫院就醫是必然現象。

3.2 醫療價格的敏感度下降，健康意識大大提升

醫療保險的保障功能和收入水平的提升使參保人員對醫療價格的敏感度大大降低，而對健康的敏感度大大提升。在療效與價格的選擇上，人們首先選擇療效，進而又選擇級別最高的三甲醫院和專業技術職務最高的醫生。在這樣的背景下，如果醫保支付政策和管理措施向縣醫院傾斜的力度不夠大，很難將病人留在縣醫院。本文研究的3家縣醫院，其中有兩家為二級醫院，一家為三級乙等醫院?？h醫院與三甲醫院之間的住院費用支付比例分別為88%和85%，僅有3個百分點的差距，難以起到引導合理就醫流向的作用。

3.3 醫療資源結構失衡，異向就醫早已形成

看病難，難在進大醫院、找名醫生難。大醫院人滿為患、名醫生一號難求的問題已存在多年，人們把這種現象戲稱為“貪大求名”。常見病找名醫已成為一種常見現象。市級統籌后，擴大了定點范圍，參保人員到市級定點醫院看病，屬于有序就醫。至于市級醫院爭奪了縣級醫院的資源，從根本上說并非市級統籌所致，而是優質醫療資源上下失衡，導致“貪大求名”。因此，鞏固和擴大縣醫院的診療量，還須從醫療資源結構布局的合理調整上下功夫。同時加大輿論引導力度，形成合理的就醫流向。

4 建議

研究市級統籌對縣醫院發展的關系，并非單純為縣醫院爭資源，而是為了爭取形成公立與民營、大醫院與基層醫療機構、城市與農村衛生資源、醫療與醫保相互促進、相得益彰的科學發展格局，造福于民眾。從這個目標出發，亟待做好幾個方面的工作。

4.1 抓住“龍頭”不放松

《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發[2009]6號）指出，要大力發展農村醫療衛生服務體系，進一步健全以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院和村衛生室為基礎的農村醫療衛生服務網絡。將縣級醫院定位為縣級醫療衛生服務網絡的“龍頭”，抓準了關鍵環節?？h醫院要留住病人，說到底靠實力，包括醫療技術水平、醫療質量和醫療服務態度等。應該承認，目前縣醫院的競爭實力還不那么強，亟待通過改革激發活力，增強發展動力。醫保也可施展作為。城鄉醫保整合已成大勢所趨，整合后的城鄉居民醫保將會以巨大的合力、統一的制度設計和定點管理等優勢，支持以縣醫院為“龍頭”的農村醫療衛生服務網絡的發展。

4.2 設計合理的支付政策

形成市級統籌下的合理就醫流向，支付政策的引導不可或缺。市醫院與縣醫院在支付政策上應該有一個行之有效的差異化激勵約束機制。有研究顯示，一、二、三級醫院間支付比例差距在8%～10%較為理想。也有研究提出，三級醫院與基層醫療機構的支付比例差距不能低于10%，否則難以發揮正向引導作用。重慶市縣級與三級醫院的支付比例差距為10%或15%，分流病人的效果明顯?？缍鹊拇笮】山Y合當地居民收入水平、醫療消費水平、個人賬戶基金等因素合理確定。

4.3 建立分級診療制度

三甲醫院的重點是診治疑難雜癥、從事科研，指導下級特別是基層醫療機構的發展；基層醫療機構主要診治常見病、多發病。但是，各級醫療機構功能定位缺失、實際運行交叉混亂、大醫院爭奪醫療市場的現象長期存在，導致分級診療成為有名無實的口號。對此，應該采取果斷措施加強治理，像上海那樣，宣布到一定時間，三級醫院將關閉普通門診。像英國那樣，看病必須先找社區醫生，居民也有社區首診的習慣，而沒有首選大醫院的意識。我國的縣級醫院盡管實力有差異，發展不平衡，但擔負起縣域范圍內的診療職能是勝任的，關鍵在于建立科學的分級診療體系，從政策、管理、輿論等方面為分級診療提供有效的支撐，創造良好的條件。

[1]高其法,吳成,袁國方.患者集中大醫院就醫的行為經濟學分析[J].醫學與哲學(人文社會醫學版)，2007，28(07).

[2]張順遂,鄺家俊,梁少柏.新醫改下縣級醫院實現跨越式發展策略探討[J].中國臨床研究，2012，25(04).

[3]涂洪誼,吳晶.不同等級醫院醫保老年患者住院費用分析[J].中國公共衛生,2009，25(08)：1015-1016.

[4]石靜.重慶市統籌城鄉醫療保險制度研究[D].重慶：重慶大學,2010.

（本欄目責任編輯：劉允海）

Analysis of the In fl uence of Medical Insurance Municipal Co-ordination on the Change of the Service Volume in County Hospitals

Qing Gao1, Xizhuo Sun2,Aihong Qu3,Yan Liu4,Yejian He5
(1Dalian Medical University, Dalian, 116000,2Dalian Municipal Central Hospital, Dalian, 116021,3Pulandian Municipal Central Hospital, Dalian, 116021,4Wafangdian Municipal Central Hospital, Dalian, 116021,5Zhuanghe Municipal Central Hospital, Dalian, 116021)

Objects: To analyze the in fl uence of health insurance municipal co-ordination on the change of major indicators in county level hospitals, therefore to propose the adjustment of medical insurance payment policy and to strengthen the competitiveness of county hospitals. Methods: The growth rate of the major medical indicators in county hospitals after four years of health insurance municipal co-ordination were analyzed by descriptive statistical methods. Results: After the municipal co-ordination, the growth rate of admission amount, outpatient amount and the total number of surgery exhibited a certain degree of decline and the number of surgery experienced negative growth. Conclusion: The municipal co-ordination had a impact on the volume of services in county hospitals, but it is fundamentally due to the structure imbalance of medical resources and the lack of classi fi cation in medical institutions. It is advised to increase the intensity of reform and the construction of county hospitals therefore to improve the competitiveness of county hospitals. Meanwhile, under municipal co-ordination, it must design a reasonable payment policy to guide proper treatment.

municipal co-ordination, county hospital, relevance, payment policy

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2014)3-50-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.3.11

2014-1-20

高青,大連醫科大學碩士研究生,主要研究方向:醫療保險與醫院管理。