發揮市場機制優勢 強化第三方監管

文/陳啟后

發揮市場機制優勢 強化第三方監管

文/陳啟后

陳啟后

湖南省益陽市保險醫療監審中心原副主任，主任醫師，醫學碩士

社會保險機構由政府有關部門領導，且基本醫療保險是一種強制性的政府行為，所以執行力很強。我國的基本醫療保障網已達13億人口，不是社會保險機構經辦肯定是不可能的。在經辦過程中，雖與醫院利益存在矛盾，但我國以公立醫院為主，且公立醫院直屬政府有關部門管辦，所以醫院只能服從。由于人員供養與運營經費由政府財政提供，參保人員不擔心經辦機構與其爭利。由于是政府行為，其公正性和可信度很高。這些都是社會保險機構經辦基本醫療保險的明顯優勢。

醫療保險不論是由誰經辦，控制醫療費用和促進服務質量提高，應當是其主要目標。商業保險機構在這方面有其獨特優勢。一是具有專業優勢。可以實行實時的醫療跟蹤監管。駐院醫療監管員通過每天查房，及時發現和糾正不合理檢查、不合理治療、不合理用藥、不合理用材，監管到每個病人的每一筆費用，使不合理醫療費用難以發生。這既是控制醫療費用的強有力手段，也是解決醫患保矛盾最根本的措施。二是具有市場機制優勢。人員實行聘任制能進能出，薪酬與績效掛鉤，能充分調動積極性；定點醫院醫療費用經審核后按實際需要支付，既減少與醫院矛盾，又因對每一醫院無總量控制，促進醫療資源按市場規律合理配置，促進醫院之間的正當競爭，促使醫療質量提高和醫療費用降低。三是具有效率優勢，提高保障水平。過度醫療、虛假醫療和醫療浪費消耗了大量的醫保基金，這是個不爭的事實，堵住了這個“黑洞”，可以較大幅度提高保障水平。

然而，我國目前保險公司在與醫院的話語權、對違規醫療行為的制約手段、醫療監管專業人才和監管機制等方面都存在很多問題，限制了其優勢的發揮。湖南省益陽市的實踐證明，由政府主導成立市保險醫療監審中心，實行引入第三方實時跟蹤的社會醫療監管，是解決上述問題的有效途徑。而目前社會醫療保險經辦機構也存在人員編制不足、專業人員短缺、跟蹤監管相對滯后且力不從心等問題，因此引入第三方實行實時跟蹤的社會醫療監管，也是社會保險經辦機構一個值得認真思考和積極探索的課題。