新增支付項目和提高待遇對工傷保險基金的影響
--以靖江市為例

徐喬華

（靖江市醫療保險管理中心 靖江 214500）

新增支付項目和提高待遇對工傷保險基金的影響
--以靖江市為例

徐喬華

（靖江市醫療保險管理中心 靖江 214500）

修訂后的《工傷保險條例》實施以來，由于標準過高，誘導支付行為，勞動鑒定人數逐年增多，解除勞動關系的工傷職工增多。2013年1-10月各項工傷保險待遇支出較上年增幅44.9%，一次性工亡待遇增長3倍，傷殘待遇增長193%，醫療待遇增長207%，基金收支比達到了121.4%，當期基金風險顯現。建議調整一次性工傷醫療補助金支付辦法。國家層面出臺指導性意見，統一計算辦法，統一待遇，適當增加限制性條款等。

新增支付項目；新提高待遇標準；基金風險；建議

《工傷保險條例》自2011年修訂實施后，工傷保險待遇標準大幅提高，工傷保險待遇基數自然增長、基金支付項目增加，基金風險已經顯現。詳細剖析基金支付結構與規模的變化，有助于防范基金風險、促進工傷保險事業的健康發展。

1 新增和提高基金支付待遇項目

國務院令第586號對《工傷保險條例》進行了修訂，新增基金支付項目3項、提高待遇標準2項，分別是：（1）一次性醫療補助金；（2）住院伙食補助費；（3）統籌地區外就醫交通費和食宿費；（4）提高了一次性傷殘補助金標準，其中1-4級在原標準基礎上提高3個月，5-6級提高了2個月，7-10級提高了1個月；（5）提高了一次性工亡補助金標準，由上年度社平工資60個月改為上一年度全國城鎮居民可支配收入的20倍。

圖1 歷年來基金收支比情況統計

圖2 2007-2013年10月工亡、傷殘、醫療待遇支出情況（萬元）

圖3 2011-2013年10月一次性醫療補助金支出情況統計（萬元）

2 工傷保險基金運行情況

截至2013年10月底，全市工傷保險基金收入為5040萬元，比上年同期增加32萬元，增長0.6%；待遇支出5249萬元（不含上繳調劑金870萬元），比上年同期增加1628萬元，增長44.9%。當期透支1079萬元。1-10月工傷保險基金收支比為121.4%，為歷年來最高，比上年同期增長49.1個百分點。2007-2012年工傷保險基金收支比分別為44.7%、63.1%、73.5%、83%、97.7%、79.2%。

如圖1所示：政策調整后基金支出增長較快，2011年基金收支比達到97.7%，接近出險。2011年11月調整了工傷保險基準費率，由原來的0.5%、1.0%、2.0%提高到0.8%、1.6%、2.4%。2012年收支比有所回落，但從2013年10月底數據看，收支比達到了121.4%，創歷史新高，當期基金已經透支。

2.1 各項工傷保險待遇支出情況

2013年1-10月，本市各項工傷保險待遇支出5249萬元（不含上繳調劑金870萬元），比上年同期增加1628萬元，增幅44.9%。2012年，各項工傷保險待遇支出為4810萬元，比上年增加1368萬元，增幅39.7%。其中醫療待遇支出2594萬元，傷殘待遇支出926萬元，工亡待遇支出1296萬元，分別占全年待遇總支出的53.9%、19.2%、26.9%。具體分析如下：（1）一次性工亡補助金標準的提高，使工亡待遇增長了3倍。2012年工亡待遇支出為1296萬元，比新條例修訂前的2010年增加923萬元，增長247%。（2）傷殘待遇增長193%。2012年全市傷殘待遇支出為926萬元，比2010年增加了611萬元，增幅193%。（3）醫療待遇增長207%。2012年醫療待遇支出3053萬元，比2010年增加2061萬元，增長207%。醫療待遇支出增長較快，主要原因是基金增加了一次性醫療補助金的支出，2012年一次性醫療補助金支出達887萬元。

2.2 新增和提高標準待遇項目支出各占待遇項目支出的比例

2.2.1 新增3項待遇支付項目占當年該項待遇支出比例。新增3項待遇屬于醫療待遇范圍，2012年3項待遇支出928萬元，占醫療待遇支出35.7%，占總待遇支出19.2%。其中一次性醫療補助金支出887萬元，住院伙食費補助41萬元，交通和食宿費777元。從圖2看出，基金支出增幅較快的是醫療待遇支出，其中醫療待遇支出中以一次性醫療補助金待遇支出增幅尤為明顯。如圖3所示：一次性醫療補助金增長呈直線上升。

2.2.2 一次性傷殘補助金支出增加金額占該項待遇比例。2012年，全市新增1-10級工傷職工449人，因政策調整因素增加一次性傷殘補助金支出70萬元，占當年一次性傷殘補助金支出11%，一次性傷殘補助金支出629萬元，占當年傷殘待遇的67.9%。

2.2.3 一次性工亡補助金增加額占該項待遇比例。2012年一次性工亡補助金支出1145萬元，比原有標準計算增加了585萬元，增加額占當年一次性工亡補助金支出的51%，占當年工亡待遇總支出的45%。

新增待遇項目對工傷保險基金的影響。2012年，全市一次性醫療補助金、住院伙食補助、交通和食宿費、一次性傷殘補助金和一次性工亡補助金累計增加支付1583萬元，占當年基金收入的26%。

3 思考與建議

《工傷保險條例》(國務院令第586號)實施后，新增一些工傷保險基金支付項目和提高部分待遇標準，一方面切實提高了工傷職工享受的待遇，另一方面也增加了基金的支出數額，雖然2011年調整了基準費率，但從2013年基金運行情況來分析，基金風險已經顯現。主要原因：目前江蘇省一次性醫療補助金標準和上海、浙江、安徽等周邊省份比較，仍處于較高水平。實施兩年多來，由于標準過高，誘導支付行為，勞動鑒定人數逐年增多，解除勞動關系的工傷職工增多，2013年已有267人申報領取一次性醫療補助金，支出了1642萬元，分別比2012年增長了74.5%和85%。

在現實過程中出現了背離政策原意套取工傷保險基金的情況。主要表現有：（1）少數工傷職工形式上與用人單位解除勞動合同，實際仍在企業工作；（2）雖然當時解除了勞動合同，過后再錄用，或者到同一法人的另一家企業就業；（3）達到退休年齡，仍在工作崗位的，與單位解除勞動關系，要求支付待遇。（4）單位和職工個人聯合，偽造材料，騙取一次性醫療補助金。

建議：完善、調整一次性工傷醫療補助金支付辦法。國家層面出臺指導性意見，統一計算辦法，統一待遇。適當增加限制性條款，對解除勞動關系時距法定退休年齡不足5年的，不足年限每減少一年，相應遞減一定的比例。同時，一次性就業補助金支付標準宜與一次性工傷醫療補助金標準相同或略高，以抑制企業隨意解除工傷職工。

[1]國務院.關于修改《工傷保險條例》的決定(國務院令第586號)[Z].2010.

[2]鄭建軍,吳慧.《工傷保險條例》實施效應及思考[J].中國醫療保險,2013,53(2):59-61.

[3]范少華.《新工傷保險條例》解讀與應用[A].2008,58-64.

The Effect of Adding New Payment Projects and Improving Treatment on the Insurance Fund of Work-related Injury—Take the Case of Jingjiang City as and Example

Qiaohua Xu

(Jingjiang Medical Insurance Management Centre,Jingjiang, 214500)

Since the revision of “The Regulations of Work-related Injury Insurance” was carried out, due to its high standard of payment, the number of labor appraisal and the cancellation of labor relationship have been increasing year by year. The total treatment expenditures of work-related injury insurance has increased by 44.9% compared to last year, the treatment of one-time work-related death has increased three times, the treatment of disability increased by 193%, medical treatment improved by 207%,fund balance ratio reached the number of 121.4%, therefore it is obvious that the fund risk is currently exhibited. It is suggested to adjust the method to pay the one-time medical compensation fee for work-related injury. At the national level, the related guidance must be issued to unify the method to calculate treatment amount, to unify the treatment or compensation, to set proper limitation for the treatment or compensation, etc.

new payment projects, new improved treatment standard, fund risk, recommend

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2014)3-56-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.3.13

2013-12-5

徐喬華，靖江市醫療保險管理中心副主任，主要研究方向：醫療、工傷保險管理。