說說醫保的問題和改革的關鍵

文/陳金甫

說說醫保的問題和改革的關鍵

文/陳金甫

我以為現階段推進各項改革，必須緊緊扣住全面深化改革決定的基本精神。就醫保改革而言，關鍵是四條：推進國家治理體系和治理能力的現代化，更加注重改革的系統性、整體性和協同性，發揮市場對資源配置的決定性作用并更好發揮政府作用，堅持問題導向和總攬改革全局。

一、醫保問題的基本判斷

以問題導向推進改革，可以避免沒事找事瞎折騰，遇到問題繞著走。問題導向，首先要搞清哪些是需要通過改革解決的問題。這就不是一般性的話題、某個概括性命題，而是社會發展之必須又自身存在著功能性、制度性或外部匹配性缺陷等的難題。

自“兩江試點”以來的中國醫療保險制度改革，尤其是全民醫保體系建立，是最為成功的改革之一，在全球范圍內都是極少案例的成功典范。這并不意味著中國醫保就沒有問題，不僅有問題，而且很多，也很麻煩。但這些問題有一些屬于內部體制機制性問題，但主要還是外部支撐與匹配問題。這個判斷決定著醫保改革重點和方向。統籌謀劃醫保改革重點和實施方案，必須先梳理問題，進而客觀評估，明確哪些必須改，哪些不能改；改革的重點在哪里，改革的難點是什么。

二、醫保功能和保障責任問題

醫保當然是管參保病人看病醫藥費報銷的。如果問題這么簡單，那肯定天上掉餡餅了。報銷不是問題，問題是報多少。這就涉及到醫保功能和保障責任。而恰恰是這個問題關系到醫保改革的目的和健全全民醫保體系的任務。

談到醫保功能，必須回到國家治理和政府責任的命題上來。老百姓要吃飯，政府就給錢，這不是國家治理。現代社會國家治理的最基本任務之一，是社會風險管理。醫保功能不是純粹為了解決看病報銷問題的，而是解決老百姓看不起病的醫藥費補償問題的。現在的問題是，隨著功能增強和待遇增長，醫保越來越呈現出福利化的慣性，越來越成了政府單一責任，其風險防范的制度屬性和互助共濟的社會機制卻被忽略了。

與醫保功能相應的是基本保障責任。既然社會醫保是通過互助共濟機制形成的疾病費用風險防范制度，只能是基本保障而不能承擔全部費用的支付責任。在這里社會保險是不是屬于純粹的公共產品還有待討論，但將之歸結于純粹的政府責任則是有害的。政府管不了那么多事，政府沒有那么多公共資源，所以政府要盡可能集中較少資源解決社會問題。

醫保必須解決什么問題和不能解決什么問題，是謀劃醫保改革要解決的首要問題，關系到制度屬性和政府責任,影響著輿論導向和公共決策，尤其不能誤導性地忽悠民眾，不能假借民意倒逼制度。因此，醫保改革，既要重點解決一定階段保障功能不足的問題，又要從制度機制上解決影響長遠的福利擴張問題。

三、醫保成本與均衡社會負擔問題

任何不計成本的投入都是不可持續的。最可怕的是，在當下的輿論環境甚至學術探討中，幾乎對一切公共福利性投入成本都出現了集體性地失語。這就是一個大問題，是國家治理環境的惡化。而社會保障成本問題，又是當今中國與經濟增長、民生建設、收入分配和財政平衡等同等重要又內在關聯的重大問題。十八屆三中全會決定首次作出適時降低社會保險費率，體現了高度的政治擔當和勇氣。為什么不做好人，多籌點錢，多發點福利？因為社會保障一頭關系到民生福利，一頭影響著經濟發展動力。

醫保成本，就是社會負擔率。涉及到總的社會承受能力和均衡負擔兩個問題。從總成本看，1萬億的醫?；鹬С鼍褪?萬億的社會負擔。從結構看，用人單位和財政承擔了80%左右的籌資。這個結構一方面導致企業和財政負擔沉重，侵蝕了經濟發展動力；一方面導致受益群體成本意識淡薄，福利訴求強勁。如果再考慮經濟減速和醫療消費增長趨勢，基金運行的風險將會在醫保成本問題上集中爆發：是增收還是減支？西方福利政治的荒誕劇就會在中國上演。

鑒于西方教訓和中國現實，任何時候搞改革，都不能沒有成本觀念，都不能放棄發展這個硬道理。特別在醫保改革中，牢固樹立醫保成本觀念，是正確處理醫療保險與醫藥服務關系并由此健全完善相關體制機制的理論基礎。

四、大病負擔與托底保障問題

“刻章救妻”“搶錢救兒”“鋸腿保命”“剖腹自救”，近年連續報導的幾起困難群眾大病難醫的極端案例，沖擊了社會道德的底線，也催生了城鄉居民大病保險的試點。試點取得了成效，因為多報銷必然會降低參保人員醫療費用負擔。

但單靠費用補償機制能消除上述極端案例嗎？1.看看京滬各大醫院擠滿等候就醫的大病患者，本身就不單純是醫藥費報銷問題，轉診、重復、異地就醫等的就醫成本如何解決？從案例反映的群體看，幾乎都是農村困難居民。當地看不好的病，對他們來說，不敢到大城市大醫院看病才是真正的問題。2.普惠式的公平保障機制會讓困難群眾更受益嗎？正如投資與競選，在公平規則下必然受到自身能力的限制。暫且稱之為“公平漏斗”。無差別化的支付政策是普惠式公平保障制度要求，但只要有自付費用（而這同樣也是必須堅持的制度功能要求），富人就會得益更多，而窮人的承受能力則會止步于一定自付費用段。如果大病保險仍然沿用無差別化的支付機制，上述結果就會放大，同時帶來刺激醫療消費的結果。3.有新的制度安排就要有相應的支持條件，僅靠階段性的醫?；鸾Y余能支撐長期制度的運行嗎？沒有結余的地區如何實施？

不是說大病保險制度不能做。必須做，而且要抓緊實施。但這是一項有別于基本醫療保險一般功能和原理、針對困難群眾大病醫療的托底保障措施，既要解決一般性的醫療資源配置失衡問題，又要采取有針對性的特殊保障政策，同時作為一項重要的制度安排應同步建立穩定的籌資機制。

對窮人大病保障機制的研究，還會引申出全民保險時代的特殊性訴求的公共政策問題。自醫保制度建立之始，就面臨著持續不斷的特殊利益訴求：各種獎勵性、照顧性、困難性等的醫保待遇需求要求在基本醫療保險制度和政策中給予解決。果真如此，這個制度早已支離破碎，無絲毫統一性、公平性可言。但從窮人大病這個話題看，一方面，醫保確實解決了絕大多數人的主要就醫費用，但另一方面，對少數患大病的窮人，包括工薪階層，總有個人自付所不能承受的極限。全靠基本保險包打天下不行，對正當特殊訴求置之不理亦非長策。這就需要通過建立制度銜接、功能協同的多層次保障體系，處理好社會保險的一般性原則和多元需求的特殊性問題。在改革的總體思路和頂層制度上，一定要堅持“一根支柱、兩頭輔助”的制度體系：堅持基本保障戰略，筑牢全民醫?；A；整合基本醫保與醫療救助，切實解決窮人的重病負擔；大力發展商業健康保險，滿足富人更高醫療服務和保障需求。

五、異地就醫費用結算問題

這是近幾年來社會反映強烈的醫保問題。政府部門通過提升統籌層次、推進省內結算平臺、探索區域協作和改進醫保信息系統等舉措，很大程度上解決了跑腿墊支問題?，F在突出的問題集中在“跨省”“住院”“老人（異地安置退休老人）”三大問題上。但試想一下，如果有一天真實現了全國異地就醫費用實時結算，這個問題就解決了嗎？

事實上這絕不僅僅是一個費用結算問題。1.為什么中國有這么多異地就醫？這與前面說到的大病問題一樣，是資源配置和分級診療體系問題。2.異地安置的退休人員屬于異地就醫嗎？只是由于區域差距和福利負擔能力，對社會轉型中集中出現的異地安置退休人員難以轉移保險關系。這就不單是醫保問題了。3.與流動就業一樣，公共政策應保障必要的轉診就醫需要，但充分放開的異地就醫加高效便捷的費用結算，對個別必需的轉診就醫是好的，但在總體上會加劇醫療資源失衡、增加患者就醫成本、加大基金支出風險。

因此，真正解決異地費用結算問題，要三管齊下，綜合治理。一要下決心從根子上、戰略上解決異地就醫問題，優化資源配置，建立分級診療體系；二要從制度和管理上進一步強化異地就醫管理和完善費用結算，該轉的轉，不該轉的不讓患者跑冤枉路花冤枉錢；三要通過創新管理和建立基金與財政支持機制，逐步實現異地安置退休人員醫保管理本地化、醫保權益同城化。

六、醫保統籌問題

當前，城鄉醫保管理體制分割和區域醫保統籌層次過低，是醫保統籌急需解決的兩大問題。管理分割阻礙了制度整合和功能效應。體制服從于機制，體制是維護良性機制有效運行的組織保證。中國醫保改革并有效運行二十多年，原本可以基于理性判斷和實踐總結作出結論，本不復雜。統籌層次過低的實質是政策管理權限過于分散，導致區域政策差異和管理壁壘。這也是制度碎片和接續不暢的癥結所在。

上述問題的解決并不意味著醫保統籌的全部要求和關鍵所有。統籌，意在效能。醫保統籌是基于客觀存在的資源短缺、利益沖突和系統割裂，通過整合公共政策，集聚資源能量，平衡利益訴求，以實現更加公平可持續的社會保障發展總要求。

這就涉及到兩個層面的改革：一是提升決策系統問題，涉及到統一管理和統籌協調各類醫療保障決策的橫向集中和縱向提升問題。提高決策的集中度和層級，目的是消除制度沖突和政策分散，但同時要充分考慮部門職能和地方責任，避免權力集中，責任上交。二是解決跨制度、跨區域的基金集中和財務平衡問題。制度整合、轉移接續、共濟范圍擴大、老齡化及醫療成本平臺提高等，一方面需要提高基金集中度，一方面也需要建立區域間的基金平衡調劑機制。

七、醫保支付方式問題

中國醫療保險制度改革的成功，既有制度合理因素，也有管理有效因素。這其中逐步完善的醫保支付機制發揮了重要作用：一是建立了第三方付費的制約機制，二是有效遏制了醫藥費用的過快增長。否則醫?；鸾Y余無從談起，連原公費、勞保醫療制度普遍存在的醫藥費拖欠都難以根本解決。這并不意味著醫保支付方式無須改革，任何管理機制都有逐步完善的必要。隨著醫改的深入，在醫保制度中與醫改最緊密關系的支付方式確有系統升級的必要，也有機制創新的可能。

改革醫保支付方式，首先，要區分醫保待遇支付政策和醫療服務付費方式，通常講的支付方式是指后者，因而也是改革的重點；其次，必須準確定位醫保支付方式的功能作用，既然是醫保的支付方式，控制費用是其本質要求；第三，醫保支付的核心機制是利益機制，其作用結果就是能否獲得集團購買的合理價格。正是這三條，都出現了認識偏差和決策背離。一是將待遇支付政策與服務付費方式這兩個不同機制的問題攪在一起，將問題復雜化了；二是將對醫療服務付費機制單純理解為醫院補償機制，將機制作用方向搞反了；三是強調支付方式作用卻架空利益機制，抽取了機制的靈魂。

當下，醫保支付方式改革問題被看得很重，它也確實是醫保管理的最核心機制，是世界難題之所在。醫保支付機制是醫保對醫藥衛生運行機制發揮基礎作用的核心機制，因而醫改既有對支付方式改革的內在需要，更在系統層面提供了完善醫保支付方式的最好機遇。改革的關鍵：一是將醫保支付方式由單純的控費手段提升為醫保購買服務的詢價機制，實現由結算管理向成本管理的轉變；二是重構醫保支付機制真正發揮作用的利益機制和談判機制，這就涉及到醫療服務如何發揮市場在資源配置中的決定性作用命題，如果醫生利益不能由市場決定，就走不出政府定價的老路，也就談不上醫保談判詢價；三是建立就醫管理、預算管理與詢價談判三位一體的醫保支付系統作用機制，形成醫保支付對利益調節、成本控制和資源配置的綜合功能。唯如此，醫保支付機制才能對內實施有效成本控制，對外優化資源配置。否則，醫保支付機制也就一奶嘴而已。

八、醫藥衛生體制問題

醫保支付的核心機制是利益機制，但不斷進行的醫保支付方式的探索，都是“與風摔跤”：你深陷利益漩渦，卻抓不住利益主體。因為醫院是公益性的，醫生工資并不由醫保付費決定。因此，談醫保改革繞不開醫藥衛生體制改革。

近年報道的“天價醫療費”“天價蘆筍片”“醫鬧”“醫倒”“傷醫”和“假評”等案件，引發了陣營分明的對立情緒。這就側面印證了醫藥衛生領域確實存在著的體制性問題。目前講醫改進入深水區，也應是指前面的改革已經觸及體制問題的壁壘。那么，阻礙深化醫改的體制性問題到底是什么呢？這就要回到重新學習和領會全面深化改革決定的基本精神和對醫藥衛生運行規律的再認識。

破解一個難題，首先要對這個難題有起碼的敬畏。既然是體制性問題，就要承認它有著方向性、根本性、系統性的影響力，不是一般性的認識和改革措施能解決的，或者看似綜合配套卻是七零八碎的改革拼盤?；蛟S，問題是最好的法官。如果我們走出政府大院，到各大醫院排隊就醫取藥，問題會引導我們去發現醫藥衛生體制的癥結所在：你讓政府去配置如此龐大復雜的醫藥服務資源，能做得好嗎？你讓上千萬醫務人員在繁重的服務且流水般的收入中沒有利益沖動能做得到嗎？

醫藥衛生領域的體制性問題，關鍵是兩個：一是面對如此龐大的醫療服務體系，如何處理市場在衛生資源配置中的決定性作用和政府作用；二是關乎億萬人群健康保障和經濟利益的醫療服務，如何建立合理且有作用的利益機制。到目前為止，影響醫藥衛生改革的主導思想是：由于其行業的特殊性而必須加強政府管理，由于其趨利行為必須堅持衛生事業公益性方向。這兩個思路都在強化政府的責任，排斥市場作用。行政化管理并沒有解決好衛生資源配置問題；公益性保護也沒有遏制不良利益沖動。

由國家管理向國家治理轉變的一字之變，意味著行政方式的深刻變革。一個重要的命題，是如何充分運用社會的力量、市場的力量來做以前政府包攬或沒人做的事。政府能力的提升不在于做事的多少，而是減少政府事務，多做謀劃和制定有效的規則。不可否認，中國的醫藥服務，已經形成了巨大的買賣關系和利益關系。改革醫藥衛生體制，決不能因為我們無力駕馭市場而排斥市場和利益機制的作用。政府管的衛生事業必須堅持公益性，但并不是所有的醫療服務都需要政府管，都定位于公益性。與之關聯，面對公益性的機構定位和收入分配機制，醫療保險的購買服務與付費機制是難以發揮作用的。

全民醫保，已猶如一條滋潤土地、調節氣候的大河，改與不改，都在發揮著保障億萬民眾基本醫療權益的作用。但她也存在水源枯竭、堤壩潰漏的風險。健全醫保，也如大河治理。謀當登高望遠，行需跋山涉水。推進醫保及醫藥衛生體制改革，需要站在全面深化改革決定基本精神的制高點，以改革的勇氣和擔當破除部門利益和思想束縛，以抓鐵留痕的韌勁破解難題。唯有如此，才能讓全民醫保更健全、更有力、更穩固地造福全體國民。

（作者單位：人力資源和社會保障部醫療保險司）