全民醫保亟待打破“十不”瓶頸

田 芬

（河北省醫療保險協會 石家莊 050000）

全民醫保亟待打破“十不”瓶頸

田 芬

（河北省醫療保險協會 石家莊 050000）

我國基本實現全民醫保，但必須清醒地看到，目前的全民醫保存在著制度不統一、管理歸屬不明確、經辦不標化，權利義務不對等，社保商保不分，對“病”的界定不清，購買服務界線不清，本地異地就醫不分，風險預測不清，供需不平衡，對欺詐騙保打擊不力，稅費不分等問題，亟待加快治理體系和治理能力現代化。

全民醫保；“十不”瓶頸；治理對策

我國基本實現全民醫保覆蓋目標，但必須清醒地看到，目前的醫保制度城鄉分設、管理分離、經辦分散；多層次之間不協調、不互補、不銜接；權利與義務、保險與福利、社保與商保、政府與市場等界線不清，甚至出現了替代、錯位等現象。更值得關注的是，這些問題多出在決策層和管理層，影響到操作層，已成為制約全民醫保公平可持續的突出問題。我就各地反映的十大熱點和難點即“十不”及其治理對策作概要性分析。

1 制度不統一、管理歸屬不明確、經辦不標化，亟待一體化整合

制度不統一：目前執行著職工醫保、城鎮居民醫保、新農合、城鄉居民醫保、公費醫療等5項醫保制度。

管理歸屬不明：新農合、城鎮醫保分別由衛生計生、人社部門管理；進行城鄉醫保整合的省級地區全部劃歸人社部門統管，地級、縣級大部分劃歸人社部門管理，也有劃歸衛生計生部門管理的，究竟歸誰管，至今無定論。

管理不標化：職工醫保參保繳費費率、居民醫保地方財政補助和個人繳費數額一個地方一個樣，財政補助有全包的，也有完全不兌現的，居民個人繳費數額由各省自定，千元以上和不繳費的全有；就醫管理方面，制度規定實行定點，但有的地區又規定可在統籌區內任意選擇，門診特殊病從6種-32種不等；職工醫保享受退休待遇的繳費年限從15年-30年不等，退休時達不到繳費年限的，補繳標準從社平工資的60%到本人上年工資的100%不等。

這些問題說明制度零碎和管理混亂，亟待治理。制度治理方面，少數機關事業單位仍實行的公費醫療早已不合時宜，應盡快歸并到職工基本醫保制度中，新農合與城鎮居民醫保的整合應加快進程。現階段，只保留職工基本醫保和城鄉居民醫保兩項制度。管理體制歸屬應按照制度模式、法律規定、五險統一、第三方付費、大部制改革要求、先行整合地區的成功路徑、現有經辦管理能力、有利于在醫保和養老保險制度的末端建立長期照護保險等8條原則來確定，統一劃歸人社部門管理，由社保經辦機構統一提供經辦管理服務。

2 權利義務不對等，亟待強化保險理念

權利強化與義務淡化的現象日趨嚴重。在醫療費用上，熱衷于“免費醫療”“免費門診”。有些地方的醫療費用報銷比例達到90%以上還要不斷“提待”，并作為成績來匯報，認為“在保障民生上寧可做得過一點也不能欠一點”，醫療費用的分擔機制幾乎變成醫保基金的獨擔機制。在籌資上，有的地方政府作出決定，城鄉居民不分貧富，個人應繳納的醫保費一律由財政全額補助，實際上是“免費參保”，社會保險法規定的財政補助與個人繳費相結合變成了財政包攬。

為此，亟待廓清幾個問題，以增強權利義務對等的保險觀念。一是保障民生與民粹主義的根本區別，防止滑進民粹主義的福利陷阱。二是權利義務對等是社會保險公平可持續的關鍵機制，在籌資和醫療費用上個人合理分擔不可或缺，合理分擔才能共同分享。三是財政全包的籌資機制和統籌基金幾乎獨擔的醫療費用，將“保險”變成了“福利”，必定不可持續，最終受害的還是保民。四是務必堅守“以收定支、收支平衡、略有結余”的基金管理原則和預算管理、總額控制的付費原則，待遇水平與籌資水平相一致。根據國際經驗，報銷比例掌握在80%左右比較適中。太高，失去約束力，導致浪費；太低，難以發揮保障作用。

3 社保商保不分，亟待厘清定位，實現協調發展

目前的誤區是將社保與商保的互補關系誤認為替代關系、排斥關系。實際上，社保與商保是兩種目標定位不同的保險制度，社保是保障基本需求的主體制度，商保則是滿足更高層次需求的非基本保險。

社保與商保的專業特點、效率目標、價值取向均不相同。在專業性上，商保強調市場營銷、推廣能力和風險管理能力，而社保強調的專業性是把握和執行政策的能力；在效率目標上，商保追求經濟效益最大化，而社保追求的是社會整體收益和福利最大化；在價值取向上，商保是經濟效益，社保是經濟效率即社會效益。因此，不能將兩個價值取向根本不同的制度放在一起相比。二者應該在遵循各自規律的基礎上分工協作，有機銜接，相得益彰地實現共同發展。

幾年來從理論到實踐都重視社保而忽視商保，社保一家獨大，商保發展十分緩慢。商業健康保險在我國人身健康保險業務總量中占比僅為7%，而發達國家達到20%以上。

發展商保要明確努力目標、路徑、結合點。目標：充分認識發展商保是“用多層次保障體系應對多元利益訴求”的戰略選擇；路徑：厘清功能定位，基本醫保將保障水平與保障范圍限定在基本需求之內，商保側重于不同人群、不同水平的保障需求，二者應搞好銜接；結合點：基本醫保的保障水平要達到一定的程度，過低，難以催生更高層次的需求，過高會擠占商保的發展空間；商保的主要對象是富裕群體或高收入階層，估計占到總人口的10%左右，是一個巨大的市場；保障范圍是基本醫保不保的部分，特別是重特大疾病，還包括基本醫療保險范圍之外的一部分病種、一部分藥物、自負費用和非醫保的醫療保健與長期照護服務等。可以說，即使有了全民醫保，商業健康保險的發展空間仍然巨大。

4 對“病”的界定不清，亟待用三中全會《決定》統一思想

目前，在國家層面的規范性文件中，有大病、慢性病、特殊病、罕見病、重特大疾病等版本，搞得地方和老百姓弄不清它們之間到底有什么區別，更不清楚這些“病”是按什么標準劃分的。最令人費解的是“大病保險”，它與十八大和十八屆三中全會提出的“重特大疾病醫療保險和救助制度”不一致，亟待用三中全會《決定》統一思想。

對重特大疾病的界定標準要統一。衛生系統以病種界定，即患危及生命的疾病如癌癥、器官功能損傷疾病如腎功能衰竭，而人社系統以經濟風險界定，即醫療費用超出家庭可支配收入40%，這也是世衛組織提出的標準。重特大疾病醫療保險是一種補充保險，應該由參保人自愿參加，單獨籌資；重特大疾病醫療保險的經辦主體應由商業保險承擔，由參保人自主選擇；化解重特大疾病經濟風險，需發揮多層次保障體系的整體功能，不能讓基本醫保承擔“無限責任”，用基本醫保統籌基金搞平均主義的“二次報銷”存在諸多弊端，加大了統籌基金的支付壓力，在人群間、地區間都不公平，必然不可持續，應該剎車；重特大疾病醫療保險要與醫療救助相結合，重點解決農村重度殘疾人、五保戶、城鎮低保戶等困難群體的重特大疾病醫療負擔。

5 購買服務界線不清，亟待厘清政府與市場定位

從保險的基本理論和國際經驗來看，政府與市場的關系是清晰的，即政府的職能主要是出臺政策和加強監管，具體的事務通過購買服務讓市場和社會組織去承擔。但目前在我國，這一關系被人為地搞亂了，“政府萬能論”“市場萬能論”、政府與市場交叉、錯位等現象并存，搞得地方特別是基層莫衷一是。

鑒于此，亟待厘清以下問題：一是購買服務是政府的一項重要社會治理原則和重大方略，而不是一項單純的產業扶持政策或單純緩解社保經辦機構人手不足的矛盾；二是購買服務是一種市場行為，應該用市場手段，通過平等談判協商機制來實現，而不是用行政手段強賣強買；三是購買服務不能改變社會保險不以營利為目的的本質屬性，而作為買方的商保公司經辦基本醫保，必須改變其利潤最大化的經營本性；四是鑒于我國市場機制發育和發展總體滯后，要有步驟地推進購買服務，避免一哄而起、行政“拉郎配”導致的基金風險；五是商保的“專業優勢”目前在我國尚未形成，沒有大量經辦基本醫療保險業務的經驗，也沒有與醫療機構建立普遍緊密配合關系的成功經驗，需較長時間的實踐探索；六是購買服務的方向不容置疑，應該積極創造條件，堅定地向前推進。

6 本地異地就醫不分，亟待摒棄“方便最大化”，加強監管

在“方便最大化”偏激理念的指導下，異地就醫滿天飛，“漫游論”成了時髦詞，“參保地就醫”和“兩定”管理成了罕見詞。在異地就醫中，只講結算方便，不講加強監管，異地就醫監管已成為醫保監管長期存在的軟肋甚至空白，成為欺詐騙保的頻發地。據一些地區統計，異地就醫的人數僅占參保人員總數的不足2%，但欺詐騙保案件卻占此類案件的30%以上，且騙保金額普遍較大。因此，必須正本清源，堅持基本醫保的基本制度。一是參保地就醫應當成為就醫管理必須堅持的首要原則；二是摒棄“漫游論”，堅守“兩定”管理原則；三是探索破解異地就醫監管缺失的對策，異地就醫協作機制重在強化服務與監管兩個環節；四是異地安置退休人員應轉移醫保關系，納入安置地管理。

7 風險預測不清，亟待建立應對老齡化的預測分析機制

老齡化、城鎮化、人口流動、疾病譜變化等社會風險的加劇客觀存在。面對這些社會風險，我們應該采取什么樣的對策，心中無數。筆者在調研中發現以下幾種現象值得關注：

占參保職工25%的退休人員（2011年占24.9%），住院費用卻占到職工醫保住院總費用的60%（59.9%）。隨著退休人員在職工醫保總人數中的占比不斷升高，醫保基金未來將面臨怎樣的支出壓力，應該采取什么樣的對策，亟待研究。

長期照護保險的缺失，使高齡老人特別是失能老人被迫長期住院，增大了醫保基金支付壓力。如何加快建立長期照護保險制度，亟待加強輿論呼吁和理論與實踐探索。

我國城鎮化率已超過51%，按全國總人口13億計算，農村人口一個不少地參加新農合，也只有6.37億（13億×49%），而衛生計生委公布的最新參合人數卻是8.05億。這說明有1.68億參合人員轉入城鎮后其醫保關系沒有隨著轉移，或者繼續留在新農合，或者已經中斷保險。如何解決城鎮化過程中城鄉醫保關系的及時有效轉移接續，值得加強探討。

人口流動的不斷增強，導致現行醫保體制和政策難以完全適應。1.5億農民工在城鎮就業，其本人及子女介于城鄉醫保制度之間，導致醫保關系難以接續。造成這個問題的根本原因在于地區之間經濟和社會發展差異太大。怎樣平衡醫保關系轉移中的城鄉和地區差距，是一個亟待破解的難題。

8 供需不平衡，亟待加大醫療體制改革力度，強化就醫管理

需大于供依然是目前的突出矛盾之一，“看病難”依然是百姓之痛。究其根源，醫療體制改革在實質問題上尚未破題，導致“四加劇”：一是面對醫療資源的結構性失衡，調控力度抵不過失衡進度，大中城市的大型公立醫院紛紛無度擴張，進一步拉大了城鄉之間、發達地區與欠發達地區之間、大城市的大醫院與基層社區醫療機構之間的差距，使本已失衡的結構性矛盾空前加劇；二是公立醫院的無序擴張加劇了壟斷，對民營醫療機構形成擠壓，其發展環境更加嚴峻；三是“以藥養醫”雖為社會垢病，但在“四不分”的強大體制保護下難以撼動，公立醫院的趨利行為仍在加劇；四是基層社區醫療機構綜合改革不容樂觀，財政供款加劇了機制的僵化，干多干少一個樣，并演變為新的大鍋飯，導致其失去活力，推諉病人。“四加劇”對提升基金的保障績效和醫療服務的性價比產生了消蝕作用。

在未破解“四加劇”、又實現了人人有醫保之非常時期，強化就醫管理是最有效之舉。地方政府要把緩解“看病難”作為民生工程的一項內容來抓，建立首診、分診、會轉診制度，加快醫療機構的聯合，將小病、常見病留在社區，緩解大醫院就診難問題。

9 對欺詐騙保打擊不力，亟待加快立法進程，提升立法層次

欺詐騙保愈演愈烈，已經由偶發變為繁發，由占小便宜變為一種謀取私利的職業，由自發、分散和參保人的單方面行為變為有組織的、醫患勾結的團伙犯罪行為，對基金安全構成嚴重威脅和巨大損失。

但是，打擊欺詐騙保一直軟弱乏力。對于查實的案件，多為追回騙取的金額了事。究其原因，主要是“三缺乏”：一是缺乏全國經辦業務標化，參保、就醫信息、數據不能共享，造成重復參保、無序就醫亂象。二是缺乏法律依據。網上監控、現場稽查中，因法律缺失對欺詐騙保人抓了又放人的現象屢屢發生。上海、天津、寧夏等省市出臺了政府規章，賦予社保部門監督執法權，但立法層次顯然太低，迫切需要國家層面的法律依據。三是缺乏執法力量。醫保經辦機構稽查執法力量不足，對網上監控發現的疑點不能逐一查實處理；公安、司法等部門對社保機構發現的欺詐騙保案件，通常視為行政部門的事，原因還是缺乏法律依據。

10 稅費不分，亟待統一征管體制，落實征管責任

稅費不分，多頭管理，責任不清，導致征繳存在諸多漏洞。不僅對費基缺乏精確化監管，而且應征未征、擅自減免等現象也相當嚴重。據審計署公布的2012年審計結果，8個市本級和34個縣征收機構應征未征醫療保險費2.32億元，表明征收機構未履行應盡職責；4個省本級、9個市本級和9個縣征收機構擅自減免醫療保險費7.69億元，表明征繳機構執行政策的隨意性太大。這兩種現象說明一個問題，即征繳職責不清，管理松弛與混亂。為此，亟待采取以下措施確保應收盡收：

首先，統一征收機構。實行“五險合一，一票征繳”，這樣既可以提升效率，又能減輕企業的繳費事務負擔。

其次，加強征繳的精確化管理。尤其要在夯實費基上下功夫，扭轉長期存在的少報費基的現象；認真落實60%和300%的政策規定，扭轉都按最低標準繳費的現象。

第三，加強審核和稽核。兩個環節都不可少，將參保單位申報多少算多少轉變為經辦機構應征多少收多少，實現應繳盡繳。強化責任制，并為社保機構落實與事權相匹配的經費保障機制。

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[12]李建梅.醫保監管與支付制度改革聯動[J].中國醫療保險，2012，49（10）：38-40.

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“Ten No” Bottlenecks Should Be Broken for Achieving Universal Health Care

Fen Tian
(The Association of Health Insurance in Hebei Province, Shijiazhuang, 050000)

We have basically achieved the goal of universal health care in China. However, it must be clearly realized that there are still problems such as inconsistence in systems, unclear classi fi cation in management departments, non-standardized professional criteria for insurance agencies, non-equivalence in right and duty, nondifferentiation in social insurance and commercial insurance, unclear de fi nition of “diseases”, unclear limitation in purchasing service, unclear definition in accessing local or offsite health services, unclear risk prediction, imbalance in demands and supplies, inef fi ciency in combating insurance fraud, unclear de fi nition in taxes and fees. It is also urgent to accelerate the modernization of administrative system and governance capacity.

Universal Health Care, “Ten No” Bottleneck, Countermeasure

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2014)3-20-4

10.369/j.issn.1674-3830.2014.3.3

2014-2-19

田芬，河北省醫療保險協會會長，主要研究方向：醫療保險。