醫(yī)療保險(xiǎn)信息監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)目標(biāo)和要素

宋京燕

（人力資源和社會保障部信息中心 北京 100716）

醫(yī)療保險(xiǎn)信息監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)目標(biāo)和要素

宋京燕

（人力資源和社會保障部信息中心 北京 100716）

截至2013年底，社會保障卡實(shí)際持卡人數(shù)已達(dá)到5.4億人，覆蓋334個(gè)地市，統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)算基本實(shí)現(xiàn)，絕大多數(shù)省份正在積極推進(jìn)省內(nèi)異地就醫(yī)服務(wù)。2012年，人社部進(jìn)一步組織開發(fā)了醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)，并在18個(gè)地區(qū)試點(diǎn)，2013年擴(kuò)展到45個(gè)重點(diǎn)聯(lián)系城市。信息化為十幾年來醫(yī)療保險(xiǎn)管理提供了強(qiáng)大平臺。利用信息系統(tǒng)手段開展醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控，必須有五要素：數(shù)據(jù)、系統(tǒng)、規(guī)則、知識、人員。在醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)中，要合理劃分事前事中事后的關(guān)系，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)與結(jié)算系統(tǒng)的關(guān)系，起步階段先抓住最突出的問題進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控、逐步完善。

醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療服務(wù)；信息監(jiān)控；目標(biāo)；要素

醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)復(fù)雜，涉及多人群和多方利益，且實(shí)時(shí)性強(qiáng)。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理本身就是一項(xiàng)精確度要求極高的公共服務(wù)，須有大數(shù)據(jù)、大系統(tǒng)作保障，以提高政策科學(xué)性和執(zhí)行效率。加快醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)信息監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，既是提升醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)體系運(yùn)行效率的要求，也是推進(jìn)國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的一項(xiàng)重要內(nèi)容。

1 醫(yī)保信息監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)進(jìn)程和趨勢分析

原勞動保障部從1999年起推進(jìn)社會保障卡發(fā)行和社會保險(xiǎn)核心平臺系統(tǒng)建設(shè)，為各地醫(yī)療保險(xiǎn)的起步實(shí)施提供了強(qiáng)有力的支撐。經(jīng)過多年的發(fā)展，截至2013年底，社會保障卡實(shí)際持卡人數(shù)已達(dá)到5.4億人，覆蓋334個(gè)地市，統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)算基本實(shí)現(xiàn)，絕大多數(shù)省份正在積極推進(jìn)省內(nèi)異地就醫(yī)服務(wù)。2012年，人社部進(jìn)一步組織開發(fā)了醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)，并在18個(gè)地區(qū)試點(diǎn)，2013年擴(kuò)展到45個(gè)重點(diǎn)聯(lián)系城市。應(yīng)該說，信息化為十幾年來醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作提供了強(qiáng)大的平臺。

近兩年，寬帶網(wǎng)絡(luò)、移動應(yīng)用、云計(jì)算、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)的變化，直接影響了我們的思維模式和理念，也將對醫(yī)療保險(xiǎn)精確化管理產(chǎn)生深刻影響。一是不斷創(chuàng)新參保人員自我服務(wù)模式，保障參保人員能隨時(shí)隨地獲取服務(wù)信息。如內(nèi)蒙古建立了供參保人使用的12333手機(jī)平臺，更多的地區(qū)利用互聯(lián)網(wǎng)建成了虛擬服務(wù)大廳。二是逐步實(shí)現(xiàn)服務(wù)下沉，通過網(wǎng)絡(luò)將服務(wù)延伸到參保人員身邊。如成都等地建立了街道社區(qū)經(jīng)辦服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)流程，老百姓可隨時(shí)就近查詢業(yè)務(wù)辦理進(jìn)度。重慶、昆明等地利用村醫(yī)的手機(jī)實(shí)現(xiàn)村衛(wèi)生室醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算。三是不斷提高即時(shí)結(jié)算服務(wù)能力。如綜合利用各種支付方式，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的即時(shí)結(jié)算，結(jié)合信息網(wǎng)絡(luò)和協(xié)作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)和跨省的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，在醫(yī)院實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用（包括各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及工傷醫(yī)療費(fèi)、生育醫(yī)療費(fèi)）的統(tǒng)一即時(shí)結(jié)算，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療救助等的銜接結(jié)算。四是利用大數(shù)據(jù)提高監(jiān)管決策能力。掌握海量數(shù)據(jù)后，可提高數(shù)據(jù)的相關(guān)性分析能力，從中尋覓規(guī)律，如谷歌利用分析海量的搜索詞預(yù)測流感流行的規(guī)律，美國利用大數(shù)據(jù)開展醫(yī)療欺詐監(jiān)管，我國正在推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控。

2 醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控的基本目標(biāo)

醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控，目的是從醫(yī)療保險(xiǎn)角度實(shí)現(xiàn)對參保人員就醫(yī)行為和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的合規(guī)性管理。在已普遍實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算的今天，要防范風(fēng)險(xiǎn)漏洞，達(dá)到精確管理的要求，必須利用技術(shù)手段，從海量數(shù)據(jù)中篩查出可能的違規(guī)行為。其主要工作模式是，建設(shè)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)，以監(jiān)控基礎(chǔ)指標(biāo)為基礎(chǔ)、以監(jiān)控規(guī)則為核心、以系統(tǒng)功能為手段，相互作用形成對醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控工作的支持能力，基于即時(shí)結(jié)算數(shù)據(jù)提取疑點(diǎn)問題，并進(jìn)一步監(jiān)控跟蹤或現(xiàn)場查實(shí)，同時(shí)結(jié)合疾病關(guān)聯(lián)、藥品關(guān)聯(lián)等知識庫的積累，支持監(jiān)控能力進(jìn)一步向縱深發(fā)展。

3 利用系統(tǒng)開展醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控的要素

利用系統(tǒng)手段開展醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控，強(qiáng)化大數(shù)據(jù)的掌握與使用，靠數(shù)據(jù)說話，需要有五要素：數(shù)據(jù)、系統(tǒng)、規(guī)則、知識、人員。

3.1 數(shù)據(jù)。與醫(yī)院、藥店往來的數(shù)據(jù)要既滿足結(jié)算需要，又要滿足監(jiān)管需要。各地管理水平的差異，使相關(guān)數(shù)據(jù)不同程度地都存在欠缺指標(biāo)、有指標(biāo)無數(shù)據(jù)、有數(shù)據(jù)不標(biāo)準(zhǔn)、有標(biāo)準(zhǔn)不真實(shí)等問題。如要達(dá)到精確化管理的需要，亟待解決三個(gè)問題：數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)據(jù)時(shí)效性、數(shù)據(jù)精確度。數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化是開展醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控工作的基礎(chǔ)。為此，人社部2012年研究歸納了醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店、醫(yī)師、參保人員、藥品、門診大病、就診、結(jié)算等10類醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控基礎(chǔ)信息庫的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。數(shù)據(jù)時(shí)效性是要求結(jié)算數(shù)據(jù)通過接口實(shí)時(shí)上傳，不允許人工參與轉(zhuǎn)換。數(shù)據(jù)精確度要求既要上傳費(fèi)用結(jié)算的明細(xì)數(shù)據(jù)，也要上傳診療信息、處方明細(xì)信息，提高數(shù)據(jù)的完整性和規(guī)范性。

3.2 系統(tǒng)。人社部組織開發(fā)的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)提供了監(jiān)控分析、稽核與行政處理兩大核心功能，用于支持問題篩查、問題處理，同時(shí)提供了藥品信息管理、知識庫維護(hù)管理等輔助功能。其具體特點(diǎn)包括：一是可按參保人、醫(yī)師、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或一些重點(diǎn)項(xiàng)目的視角進(jìn)行分類初審、組合初審，并可視違規(guī)程度按紅綠燈方式分類顯示；二是可以進(jìn)行疑點(diǎn)登記、稽核立案、稽核調(diào)查、稽核結(jié)論、執(zhí)行情況、黑（灰）名單維護(hù)等稽核流程處理，并提供后續(xù)行政處理處罰的相應(yīng)功能；三是可對規(guī)則進(jìn)行配置管理和執(zhí)行時(shí)間管理、閾值權(quán)值維護(hù)、知識庫維護(hù)；四是支持部級藥品行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)與地方、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的藥品信息進(jìn)行比對。

3.3 規(guī)則庫。醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)必須建立醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控規(guī)則庫，監(jiān)控規(guī)則是針對頻繁就醫(yī)、超高費(fèi)用、超量用藥、過度診療、重復(fù)診療、不合理用藥、不合理入院、冒名就醫(yī)、虛假就醫(yī)、分解住院等行為提煉疑似問題的標(biāo)準(zhǔn)，要能按監(jiān)控對象、時(shí)間周期、醫(yī)院等級等靈活配置，并可進(jìn)一步組合成復(fù)合規(guī)則。人社部組織研究的監(jiān)控規(guī)則包括兩類。一是監(jiān)控規(guī)則。這些規(guī)則需提前定義出關(guān)注參數(shù)、閾值、權(quán)值，從而由系統(tǒng)自動篩查疑點(diǎn)問題。如參保人單日就診次數(shù)超過N次、醫(yī)師單次處方金額超過N元等。二是分析規(guī)則。這是對尚無法確定閾值的情況，通過趨勢、占比、排名等分析手段，排查疑似違規(guī)行為。如醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均醫(yī)療費(fèi)用月環(huán)比增長率、同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診次均藥品費(fèi)用月排名等。

3.4 知識庫。利用健康、疾病、藥品、診療等的內(nèi)在關(guān)聯(lián)建設(shè)知識庫，是確定合理用藥、合理診療，從而進(jìn)行合理費(fèi)用控制的重要支撐，是將來醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控工作向縱深發(fā)展的必然選擇，但同時(shí)需要實(shí)踐的充分積累。在2012年試點(diǎn)過程中，上海提出了部分重點(diǎn)監(jiān)控藥品的用法、用量、適應(yīng)癥明細(xì)，青島提出了高血壓、糖尿病等慢性病與適用藥品的關(guān)系，寧夏提出了部分重點(diǎn)監(jiān)控的病種、藥品、診療項(xiàng)目。這些專業(yè)知識庫的建設(shè)，對開展不合理用藥等深層次監(jiān)控意義重大，需要通過各地的不斷積累，逐步提高監(jiān)控深度。

3.5人員。醫(yī)療行為具有因人而異的特殊性，這種基于監(jiān)控為目的的醫(yī)療數(shù)據(jù)分析更多強(qiáng)調(diào)的是相關(guān)性而非因果性。利用系統(tǒng)可以幫助篩查數(shù)據(jù)，提出疑似問題，但篩查結(jié)果需通過人工審核進(jìn)一步判斷是否違規(guī)，需要進(jìn)一步跟蹤變化，甚至需要到現(xiàn)場核查取證。因此，有專業(yè)知識和有經(jīng)驗(yàn)的監(jiān)管人員，是有效開展醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控的重要力量。

4 醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)注意的問題

4.1 合理劃分事前事中事后的關(guān)系。醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控需貫穿醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作始終，對有明確特征的違規(guī)行為，在社會保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)中醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算子系統(tǒng)給予事中控制；對可能存在的疑似違規(guī)行為，在醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)中給予事后監(jiān)控；對就醫(yī)費(fèi)用、用藥合理性等提示性信息，通過接口向醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店前端傳遞，實(shí)現(xiàn)事前預(yù)防。

4.2 合理劃分醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)與結(jié)算系統(tǒng)的關(guān)系。醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)與結(jié)算系統(tǒng)同級部署，并建立數(shù)據(jù)定時(shí)或準(zhǔn)實(shí)時(shí)的關(guān)聯(lián)關(guān)系，獲取就診結(jié)算信息并反饋稽核結(jié)論。因監(jiān)控過程中海量數(shù)據(jù)的運(yùn)算對服務(wù)器性能有較大影響，則醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)要相對獨(dú)立，以保證結(jié)算系統(tǒng)的穩(wěn)定性。

4.3 遵循簡單起步、逐步完善的原則。起步階段先抓住最突出的問題進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，以就診費(fèi)用、次數(shù)等總量指標(biāo)篩查疑似違規(guī)數(shù)據(jù)。在實(shí)踐過程中逐步積累經(jīng)驗(yàn)，由淺入深完善基礎(chǔ)指標(biāo)，不斷擴(kuò)展、細(xì)化、完善監(jiān)控規(guī)則，增加監(jiān)控深度。從數(shù)據(jù)看，可先基于結(jié)算系統(tǒng)現(xiàn)有數(shù)據(jù)開展監(jiān)控，有多少數(shù)用多少數(shù)，重點(diǎn)關(guān)注當(dāng)年結(jié)算數(shù)據(jù)。然后進(jìn)一步規(guī)范就診結(jié)算等源頭數(shù)據(jù)，細(xì)化與醫(yī)院、藥店的接口信息規(guī)范，提升精確化監(jiān)管能力。其中，醫(yī)療保險(xiǎn)“三目錄”、疾病等幾個(gè)專業(yè)的基礎(chǔ)代碼是重中之重。從規(guī)則看，各地政策模式不同，監(jiān)控重點(diǎn)和監(jiān)控規(guī)則的選擇也要有相應(yīng)變化。從試點(diǎn)情況看，就診人次過頻、就醫(yī)費(fèi)用超高等規(guī)則使用率較高，其次是非適應(yīng)癥用藥或診療、重點(diǎn)病種或診療項(xiàng)目監(jiān)控、分解住院等規(guī)則。

4.4 多措并舉，形成綜合監(jiān)控能力。醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控只是醫(yī)療保險(xiǎn)整體工作中的一個(gè)環(huán)節(jié)，其系統(tǒng)不能孤立存在，需與市級統(tǒng)籌、醫(yī)療服務(wù)等統(tǒng)籌推進(jìn)。在監(jiān)控工作上，除信息化手段外，要結(jié)合現(xiàn)場稽核、投訴舉報(bào)等多渠道發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題，并建立起違規(guī)行為篩查、核實(shí)、處理流程和機(jī)制，結(jié)合宣傳教育手段，提高警示和威懾作用，充分發(fā)揮監(jiān)控成效。

在實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋和普遍即時(shí)結(jié)算的今天，建設(shè)應(yīng)用醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)，是推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)精確管理的必然選擇，將有利于提升醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管水平，加大對醫(yī)療服務(wù)違規(guī)行為尤其是欺詐騙保行為的懲戒和威懾力度，保障基金安全。

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[2]孫曉軍.寧夏醫(yī)保信息監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)進(jìn)程和啟示[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2013,56(5):29-31.

[3]高臻耀.醫(yī)保信息化人本內(nèi)涵的三個(gè)要義[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2011,38(11):34-36.

[4]呂興元.以大醫(yī)保系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)實(shí)現(xiàn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌精細(xì)管理[J]. 中國醫(yī)療保險(xiǎn),2011,38(11):37-38.

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[6]王喆.以網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控加快推動醫(yī)保信息化建設(shè)[J]. 中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2013,58(7):13-15.

[7]耿韜,陳興明. 上海市醫(yī)保信息化監(jiān)管成效及完善建議[J]. 中國醫(yī)療保險(xiǎn),2013,58(7):16-18.

Goal and Elements in the Construction of Medical Insurance Information Monitoring System

Jingyan Song
(Information Center, Ministry of Human Resources and Social Security, Beijing, 100716）

By the end of 2013, the social security card holders have reached the number of 540 million, which covered the people of 334 cities. The goal of immediate settlement of the medical insurance in the urban areas has almost achieved, and most of the provinces are actively promoting the inner provincial medical settlement. In 2012, the Ministry of Human Resources and Social Security developed the monitoring system of medical service, and the pilot studies have been carried out in the 18 areas, and then expanded to 45 cities in 2013. Information technology has promoted the medical insurance management over a decade. To monitor medical service by means of information technology, fi ve elements must be considered: data, system, rules, knowledge, personnel. To construct the monitoring system of medical service by information technology, we must distinguish the relationship of prior control, on spot control and afterwards control, the relationship of monitoring system and settlement system, and must catch the key problem in the initial stage and improve it step by step.

medical insurance, medical service, information monitoring, goal, element

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2014)3-31-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.3.5

2014-2-21

宋京燕，人力資源和社會保障部信息中心副主任，副研究員，主要研究方向：社會保障卡系統(tǒng)規(guī)劃設(shè)計(jì)。