關于重特大疾病保障的幾個基本問題

文/王東進

關于重特大疾病保障的幾個基本問題

文/王東進

黨的十八大報告和十八屆三中全會《決定》提出建立重特大疾病保障和救助機制（制度），而某辦卻又推出“大病保險制度”。這就在業界引起了迷思與困惑：二者是何關系，有何異同，哪種提法更準確更科學，如何選擇實施路徑，責任主體應該是誰，等等。眾說紛紜，莫衷一是，直接影響到實施進程。為了把健全全民醫保、增進人民福祉的好事辦好，有必要厘清重特大疾病保障的概念邏輯、功能定位、路徑選擇、責任主體等幾個基本問題。

一、新時期全民醫保面臨的新任務

隨著全民醫保制度的初步建立，廣大人民群眾的基本醫療得到保障，極少數社會成員（家庭）的重特大疾病保障與救助問題便逐漸凸顯。黨中央高屋建瓴、審時度勢，在十八大報告和十八屆三中全會《決定》中及時而明確地提出了建立重特大疾病保障和救助機制（制度）的要求，意義十分重大。這是新時期全民醫保制度建設的一項新任務。

1.堅持以問題為導向原則的重要體現。我國從上世紀九十年代起進行醫保制度改革，在短短十幾年的時間里就基本建立起覆蓋城鄉13億人口的全民醫保制度，使絕大多數國民的基本醫療需求有了保障，這是令世人艷羨的奇跡。但也應該看到，對極少數因重特大疾病造成災難性衛生支出的社會成員和家庭保障救助不力不足也是不爭的事實。語云：“一人向隅舉座不歡”。發生災難性衛生支出的家庭雖是極少數（一般占參保人數的5‰左右），但它對這些家庭造成的痛苦卻是巨大的，對社會良知、社會和諧帶來的影響也是巨大的。所以，抓緊補齊這塊“短板”，進一步提升全民醫保的保障績效，正是堅持以問題為導向的重要體現。

2.社會政策要托底的內在要求。社會保險是現代國家一項重要的經濟社會制度，也是政府應承擔的重要責任。我們的方針很明確，既要“保基本”，又要“托底線”，這是社會政策要托底的內在要求。所以，在基本做到“保基本”的基礎上，再把重特大疾病保障和救助機制建立健全起來，全民醫保這張“安全網”的托底功能就更強了，也更加給力、更加牢靠了。

3.現代社會保障發展的必然趨勢。國際經驗表明，各國在實施醫療保障制度的過程中，首先解決的是民眾的基本醫療保障問題，因為這是關涉民生、關乎社會穩定的最基本、最重要的事情，是讓絕大多數人受益的事情。隨著這個首要的基本問題的初步解決，極少數社會成員的特殊困難就凸顯出來，成為社會關注的熱點，要求提上政府的議事日程。所以，從上世紀中葉以來，國際上越來越多的國家都開始重視重特大疾病保障問題，一些發達國家還通過立法來保障實施，政府財政也撥出專款予以支持，這方面已經有了不少可資借鑒的好的做法和經驗。我國醫療保險制度改革與建設雖然起步較晚，但只要堅持中國特色，用好“后發優勢”，完全可以順應國際社會保障的發展趨勢，把重特大疾病保障和救助機制（制度）建設得更好。

二、對實際進程的估量與建言

黨的十八大報告提出建立重特大疾病保障和救助機制已有一年多了。有關部門提出建立“大病保險制度”也多有時日，“指導意見”一類的文件出了不少，且規定了“全面實施”的目標期限，各種督促檢查也頗費周章，應該說各種行政手段都調動起來了，推行的力度不可謂不大。但實際進程如何呢？從調研了解的情況看，這項工作并不像當年實施居民醫保制度那樣“順風順水、得心應手”，推開快、見效也快。相反，大家對所謂“大病保險制度”總感到有些“別扭”“抓不上勁”，各地進程參差不齊，總體進程并不盡人意。原定今年6月全面施行的目標，未能如期實現。盡管多數省份也都出臺了文件，確定了一兩個試點城市，但工作開展得并非風生水起，一些地方處于奉命行事的狀態，多少顯得有些不很情愿的無奈。有數據顯示，原先寄予厚望的商業保險公司參與競標的熱情并不高，流標的現象時有發生，引進商保以促進競爭、提高醫保管理服務效率的愿望并未實現。即使是已經按照“指導意見”開展試點的地方，其保障績效與質量離真正的重特大疾病保障和救助的目標尚有很大的距離。

歷史經驗告訴我們，如果僅僅是一個地方或單位的某項工作沒有抓上去，應從這個地方或單位的領導找原因；如果很多地方甚至大部分地方某項工作沒有抓上去，就應從上級領導、特別是方針政策和工作指導上找原因。造成當前“大病保險”的實際進程和實際效果不盡人意的主要原因可能是：求成過急、準備不足、概念不清、定位不準、設計不善、路徑失當、責任不明，等等。依余之拙見，應本著“走一步、看一步、夯實一步、避免邁錯步”的原則，進行一次冷靜、客觀、全面的“中期評估”，對形勢作出正確估量，并反思、檢驗既定的思路和舉措，也就是進行一番再認識，必要時不妨適當調整一下原先的思路與舉措，改進一下工作布局與指導，或許可以改變目前的窘局，開創新的局面。如果罔顧建言，執意厲行，硬要“一條道走到黑”，采取“牛喝水強 頭”的武斷做法，最終的結果恐為不妙——所建成的“制度”很可能不是我們所追求的目標，那樣損失就太大了，也就追悔莫及了。

三、由概念邏輯引起的迷思與困惑

我國的基本醫療保險制度的名稱原本是很好的，體現了中國智慧，好就好在它在概念內涵上突出了社會醫療保險最核心的功能就是保基本，即保障人民群眾的基本醫療需求。什么是基本醫療需求？有關方面曾為此下過很大功夫，爭論激烈而又莫衷一是。還是當時國務院的主要領導同志計高一籌，明確提出：“基本醫療需求就是有多少錢辦多少事”。于是，一錘定音。我國職工基本醫療保險是統籌基金與個人帳戶相結合的制度，個人帳戶用于解決門診（即“小病”），統籌基金集中保住院（即“大病”）。質言之，基本醫療保險制度就是保障最大多數人的大病風險的社會醫療保險制度，亦可稱為“大病保險制度”。自1998年以來十幾年的實踐就是這么做的，廣大群眾也普遍認可、耳熟能詳，深入人心。2007年《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發[2007]20號文）講得也十分明確，不建個人帳戶，居民醫保基金重點保障住院和門診大病醫療支出。說明城鎮居民基本醫療保險原本也是一個“大病保險制度”。

常識告訴我們，概念邏輯是至關重要的，概念不清必然引起認識模糊，邏輯混亂必然造成行為失范。然而，在有關部門的“指導性文件”上先后提出將基本醫療保險向“保小病”和“保大病”“雙向”延伸。這在業界引起了不少迷思與困惑。后來又進一步“升級”，在官方文件和領導人講話中正式出現了“建立大病保險制度”的提法（非但提法，而且是要全國“普遍建立”），這就使迷思進一步加重，還引起了許多爭論與質疑。

筆者也感到“大病保險制度”的提法，在概念邏輯上確有值得商榷之處：

1. 它有違基本醫療保險制度的基本功能。人們會問，基本醫保本質上不就是保大病嗎？搞了十幾年了，怎么又建一個“大病保險制度”？此“大病”與彼“大病”有什么不同，“哪個更高，哪個更大”？令人陡生莫衷一是的困惑。

2. 它與保險制度的基本原則相悖。所謂“大病保險制度”，如果將其定性為社會醫療保險，它就必須遵循社會保險的基本原則（如權利與義務相對應、責任合理分擔，等等）；如果將其定性為商業健康保險，它就必須遵循商保的規則（如自愿投保、以營利為目的，等等）。從現實情況（無論是文件表述還是實際實施）看，它似乎與二者都不“搭界”，確有“非驢非馬”、不倫不類之虞！

3. 它與黨的十八大報告和三中全會《決定》的提法不一致。十八大報告的提法是建立重特大疾病保障和救助機制；三中全會《決定》的提法是建立重特大疾病保障和救助制度。兩個最高層級、最權威的文件中都沒有所謂“大病保險制度”的提法。筆者以為，還是十八大報告和三中全會《決定》關于建立重特大疾病保障和救助機制（制度）的提法更準確、更科學。應以此為依歸，因為這兩個文件都是綱領性文件和行動指南。偏離了指南，其行為必然因失據而失范，造成被動尷尬局面是必然的。

四、重特大疾病保障的內涵和功能

厘清和把握重特大疾病保障和救助機制（制度）這一概念的內涵和功能，最關鍵的是要弄清楚、講明白三條：

1. 它是一個經濟范疇的概念，而非臨床醫學上的某個或某些病種。目前，人類已經認知的疾病種類數以十萬計（而且疾病譜還在不斷變化），何種為“大病”，應納入保障范圍，何種為“小病”，應排除在外，很難區分，難以操作。就拿罕見病來說，據統計，國際上已發現的罕見病（WHO的定義是患病人群占總人口0.65－1‰的疾病或病變，而我國約定俗成是患病率低于五十萬分之一的疾病）就有7000多種，在我國關涉近2000萬人。這些患者一年的醫療費用都在幾十萬甚至超過100萬元。靠開列幾個、幾十個病種作為保障依據的做法，無論如何是行不通的。再者，世衛組織（WHO）給出的定義是指一個家庭一年的衛生支出超過其家庭收入（扣除生活開支）40%及以上者，即為“災難性衛生支出”，就要對這樣的家庭施以援手。很顯然這里的“重特大疾病”就是一個經濟范疇的概念。

2. 它是一個保障性的救助（或者救助型的保障）機制（制度），也就是一個托底的機制（制度），既不是另建立一個社會保險制度，也不是另一種商保制度。重特大疾病保障作為具有托底效用的社會政策，承擔主體責任的是政府，而不是廣大的參保者（當然也不應是從基本醫保基金中切出一塊給商保）。

3. 它是一個特惠性的政策舉措（對象是發生“災難性衛生支出”的家庭），而不是普惠性的制度安排。換句話說，針對的是“小眾”，而不是“大眾”，不是在一定自付醫療費用以上普遍性的“二次報銷”（“二次補償”、“再保險”，云云）。應當是“雪中送炭”，而不是“錦上添花”。

只有把這些基本內涵弄清楚，才能正確把握和發揮重特大疾病保障和救助機制的特有功能，把有限的資源用到關鍵處，用較少的投入切實解決好極少數社會成員（家庭）“因病致貧”或“因病返貧”的困難。如果不分收入高低、不問家庭貧富地一律予以“二次報銷”，雖然普遍提高了保障水平，“打造了升級版”，操作上的確是省事了、簡單了，但好比針灸并沒有扎在特定的穴位上，是不會有好的療效的。甚至是身處“雪”中者得不到足夠的“炭”，（譬如只能報銷50－60%），而那些“錦衣玉食”者又徒添了許多“花”。這種看似“均等化”的“二次補償”，不但沒有體現更加公平，反而在新的層面上又增加了新的不公平成分。這與建立更加公平可持續的全民醫保制度的總目標是相悖的。前些時候在一個城市調研時，針對該市現在的做法和所花的資金情況，做了比較分析，如果將普遍的“二次補償”調整為只針對發生“災難性衛生支出”的真正困難的群體，很可能要比現在少花一半的錢，保障的績效會更好。該市的同志也表示贊同。

五、實施路徑的選擇與成本效益原則

要把好事辦好，不但要有好的動機和理念，還要選對路徑和辦法。正如先哲教誨的，如果不解決好“橋和船”的問題，“過河”是不可能的。

現在普遍推行的做法是源于某個“模式”，即從居民醫保基金的結余中劃撥一定比例交給商保公司運作，由商保公司負責“賠付”，醫保經辦機構除付給其一定比例的管理成本并允許其獲取一定收益（即所謂“保本微利”）外，還要為其提供平臺、信息、決策等支撐，進行協調、溝通、監督（有同志抱怨這是既要出錢、還要出力的事）。據悉，出此奇招的緣起與依據主要有二：一曰“購買服務”，二曰“發揮專業、效率優勢”。

“購買服務”。先要弄清楚為什么購買、購買什么和怎樣購買。通俗地說，就是自己做不了、做不好或者做起來不劃算的事（服務），才要用購買的方式讓別人幫助自己做，而不是明明自己能做好的也要去購買（那就是懶政思維催生的不作為），也不是“花錢賺吆喝”，圖熱鬧。

“發揮專業、效率優勢”。也要弄清任何優勢都是相對的，即相比較而存在的。社保經辦部門有管理基本醫保的優勢，商業健康（人壽）保險公司有開發商保產品和運營保險資金的優勢。只有各司其責、各行其道，方能各展其長，如果越位或錯位，則優勢、效率皆無。恰如古人所言，馬能拉車，但犁田不如牛，車在道上跑，在水中不如船。又比如愛因斯坦是偉大的科學家，愛迪生是著名的發明家，各有各的特長和優勢，如果硬將他們互換改行，很可能都會失去優勢而變為兩個“笨蛋”。

由是觀之，路徑選擇具有決定性的意義。路徑并無絕對好壞之分，以選對為要。怎樣才能選對路徑，成本效益原則是金標準。成本低效益好（效率高），這路徑就選對了。我們在一個城市調研時發現，他們為9101人次（占參保人數的5‰）辦理“大病補償”，從醫保基金中劃給商保公司6829.11萬元，付給其經辦成本占比4.54%，商保收益率4.57%，兩項共占比9.11%（約680萬元），另外還要為其提供幾大“支撐”和溝通、協調、監督等（可謂“不勝其繁”）。試想，“羊毛出在羊身上”，如果改為“自己身上的癢自己撓”，可能會更劃算，更具優勢。

語云，天下百慮而一致，殊途而同歸。事物的多樣性，決定了解決問題的途徑與辦法也應該是多元的，而不是“自古華山一條道”。特別是解決重特大疾病保障和救助這樣的新事物、復雜問題，應該提倡和鼓勵各地探索創新、各顯其能，而不要強行推行一種做法、一個模式。這種“一刀切”的思路和舉措，在歷史上是吃過大虧、有過慘痛教訓的。前事不忘后事之師。我們還是應該銘記鄧公著名的“貓論”——不管白貓黑貓，逮住耗子才是好貓。在這里，成本低的路徑和辦法才是“好貓”，能逮住“耗子”，便是效益，這才是金標準。

六、社會政策的托底功能與政府的主體責任

“社會政策要托底”，既是我們的方針，也是國際通行做法。建立重特大疾病保障和救助機制（制度），既是完善全民醫保制度、提高保障績效的客觀需要，也是社會政策要托底的重要體現。弄清這項工作的責任主體至關重要。

我們的政府是人民的政府，是執政為民的政府，是負責任的政府，同時也是“授權有限”而只能負有限責任（因其“有限”才有效）的政府。縱觀國際社會保障制度發展的歷史和趨勢，普遍的做法是，在“保基本”上，政府負有限責任，即與單位（企業）、個人實行責任分擔；在救助托底上，政府則要負主體責任（輔之以公益、慈善等）。

我們進行醫保制度改革后，特別是“十一五”以來，從中央到地方各級政府對“保基本”高度重視，財政投入力度不斷加大，對城鄉居民醫保的財政補貼從初始時的每人每年20元、40元，增至今年的320元，僅此一項，一年就需3000多億元。還有公共衛生、疾病預防等各種補貼，等等。2013年我國衛生總費用已達到3萬多億元，是“十一五”初期的3倍多。應該說，政府在盡“有限責任”方面已經付出了很大的（甚至是空前的）努力，已是不爭之論。然而在重特大疾病保障和救助的托底上應盡主體責任的空間還很大，還應繼續努力、專項投入。國際上較為普遍的做法是，在充分發揮基本醫保作用的同時，政府撥出專款建立重特大疾病保障和救助基金，單獨運行、專款專用。這種做法值得我們借鑒。

然而，現在推行將居民基本醫保基金切一塊給商保運營的所謂“大病保險制度”，實質上是用這種辦法將本應由政府承擔的主體責任讓渡給全部參保居民“大家抬”。表面上看，此招“一箭四雕”：財政省了錢、編辦省了編、醫保省了力、商保得了利，真乃皆大歡喜的良策。殊不知，這樣搞的結果卻是飲鴆止渴：既混淆了責任主體，沖擊了基本制度，破壞了運行機制，又誤導和妨礙了商保正常發展，很可能是“一舉四損”、“賠了夫人又折兵”的下策。

（作者單位：中國醫療保險研究會）