淺議全民醫保與國家治理

文/陳金甫

淺議全民醫保與國家治理

文/陳金甫

社會政策是國家治理的重要組成部分。醫療保障是關乎全民健康權益的重要民生工程，無疑也應在推進國家治理體系和治理能力建設中發揮重要作用。放置于國家治理層面，研究完善政策和運行機制及相應深化醫藥衛生體制改革，需要大格局和新思維。

更加注重社會問題的研究和處置

國家治理的基本任務是平衡利益訴求，化解社會矛盾。風險不可避免，危機必須防范，現代政府最重要的職能是社會危機處理，社會保障是最基本的社會治理工具。在社會轉型和日益增長的利益訴求下，醫保制度和政策要適應社會需要，化解社會矛盾，必須充分考慮社會保障的社會性，高度重視研究社會問題。

就這個意義上講，社會政策更具藥性而非食性，必須著眼于解決問題，同時也要用好制度和政策，不能病急亂投醫。一項好的社會政策，更像一副效用精準的靶向藥。任何治病的藥都有其適應癥，不能包治百病，更不應被所有人趨之若鶩地當作營養品。以社會問題為導向，發揮社會保障的治理作用，必須以敬畏之心重視影響社會穩定和群眾關切的社會性問題，但不能以恐懼之心把什么都當成問題，尤其不能被民粹綁架；研究醫保問題，應從社會層面、系統環境加以考察，解決問題之策也不能僅就醫保論醫保，更不能僅用基本保障制度割肉補瘡。

適應時代和社會不斷變化的利益訴求，既要有敏感性，也需要有定力。作為國家基本社會保障和重大社會政策，一方面，制度構架要保持基本穩定，完善的重點應在體系建設和功能協同；另一方面，基本保障措施不能撒胡椒面，應該更加集中、透明而精準地通過實施靈敏的社會政策，重點發揮減負濟困的作用。同時要有更大的格局和戰略思維，積極促進并鼓勵扶持商業健康保障產業和產品發展，綜合運用財政稅收和醫藥衛生等政策。

高度警惕福利陷阱

不可否認，在中國全民醫保取得前所未有的成就、受到前所未有的關注、面臨前所未有的壓力時，其制度功能必然會在釋放強大作用的同時被過度放大。用社會共濟機制化解疾病費用負擔風險，這是醫保的特定制度功能。說到底，與所有的社會保障一樣，是互助性質的濟困而非福利性質的分享。這本是一副社會政策良藥，但這副良藥，因其“良”而變成“糧”甚至“娘”了：不僅人人有份，而且越多越好；不僅用于看病，還要用于健身；不僅幫助病人，還應滋養醫院。我擔心：隨著全民醫保概念的深入人心，基本醫保的理念將淪陷于民粹和無知。

不管學術上怎么界定，社會保險都具有福利屬性，始終要經受福利陷阱的挑戰。全民醫保陷入泛福利化，有三個重要的根源：一是社會性的，作為公共政策的提供者，不能要求普羅大眾都像圣人一樣拒絕嗟來之食；二是制度性的，你提供的餡餅肉越多，砸出的陷阱就越深；三是機制性的，只要有人埋單，就會不計成本，第三方付費就是懸在付費者頭頂的達摩克利斯劍。

中國醫保盡管總體保障能力有限，需要解決的問題還很多，但其福利化程度和趨福利化壓力已經日益增大。過度福利化的社會保障，必然會從根子上損害經濟發展動力，從而最終動搖醫保穩健運行的基礎。

著力構建醫保系統平衡機制

既要實施更精準的社會保障政策，又要防范福利陷阱，必須有完善靈敏的平衡機制。這個平衡有三個評價標準：經濟發展與社會福利平衡、社會風險與保障待遇平衡、基金收入與支付成本平衡，與此對應著保障責任、制度設定和管理績效。因此，醫保系統平衡機制不僅僅是基金平衡，而是涉及發展戰略、執政理念、制度功能、運行規則等的系統性平衡機制。

首先，要堅持經濟發展優先、社會保障適度的原則。只要中國仍然處于初級階段這一基本國情沒有根本改變，就不能不講奉獻。

其次，要牢固樹立資源有限、責任分擔意識。社會資源有限、公共行政資源更有限，有限資源決定有限政府責任。政府不會無所不能，更不能為所欲為。政府應考慮所有的人、所有的事，但做不到為所有的人做所有的事。所有訴求都是特定的并帶有內在的沖突性。一個好的政府不能只想著做好事，更重要的責任是防止出現壞事。社會保障同樣要強調個人和家庭責任。80%的醫保繳費由政府和單位負擔，個人繳費責任不足，很大程度上淡化了醫保成本意識。

第三，堅定回歸風險共濟的制度屬性。應立足于防范個體風險和社會危機進行利益調節，而非遷就于福利攀比進行利益平衡。特別是基本保障項目，應有嚴格的功能設定、支付范圍與明確保障責任與決策權限。

第四，要構建醫保基金系統平衡機制，形成籌資（社會負擔）、待遇（保障功能）與價格（醫保支付）適應的穩定三角。

第五，充分尊重市場規律和利益機制，完善醫療保險付費機制和協議管理。要發揮醫保付費機制作用，就必須解決醫療服務市場供給和醫務人員利益機制問題。

創新與國家治理相適應的醫保管理新機制

近10多年來，政府出臺了有史以來最密集的民生舉措，卻出現了越來越多的利益訴求；原本較為單一的困難性訴求轉變成了多元的公平性訴求，原來家庭、社區、單位等多主體的矛盾化解機制轉變成了當下單一的官民矛盾。這一社會政治生態無疑在國家治理中值得深刻反思。全能政府、無限責任、直接管理（包括提供服務），導致利益聚集、矛盾集中和官民對立。政府或所謂政事分開的準行政機構直接經辦與群眾利益相關的事，無形中使政府成為與群眾對應的利益相對人而非協調人，成為責任主體而非監管主體，成了社會事務的自我評價人，而非客觀評估者。

在現代公共管理中，做什么、怎么做，不是能力匹配問題，而是角色定位和管理機制問題。社會責任與矛盾只能分散不能集中。如何定位政府角色及實現由政府管理到社會治理的轉變，既要勇于擔當，也要敢于放下。一定程度上只有敢于放下才能切實擔當。放下比承擔更需要無私的品質，讓別人做事比由自己做事更需要智慧。

建立與國家治理相適應的醫保管理，要著眼于機制的創新和現實問題的解決。一要引入醫保相關權益人政策評估與決策參與機制，發揮權益人在公共決策中利益平衡協調作用，以有利于減輕政府責任和決策的盲目性。二是著眼于公共事務的非行政化，勇于探索政府購買服務，特別是將更多的專業技術標準事務等委托第三方非政府組織性質的專業機構實施。三是即使對實行政事分開的社會經辦機構，也要探索契約化的責任授予和監管機制。

用提升國家治理能力總目標統籌醫藥衛生體制改革

從近幾年醫改實踐經驗和教訓看，如果公立醫院、分級診療、藥品價格形成機制等醫藥衛生體制的重點領域改革仍然不能取得實質性突破，必然侵蝕醫保改革成果。問題是，多年來有些重點醫改項目政策頻出，措施不斷，卻如對聾子喊話。政策失效有多種原因。表面看主要是相關部門在制定政策時就存在認識不同，實質是背后存在的部門目的不同。

任何認識上的分歧，有認知能力局限，更取決于其懷揣的目的。目標不同，對同一事物問題敏感取舍和根源分析必然產生明顯認知分歧，進而提出的解決問題的辦法必然產生極大的偏差。目標的正確把握，是統一認識的根本前提；問題的精準診斷是制定辦法的基本要求。任何分歧及至措施的失效，在高度精英化參與和信息化支持下，主要不是認知能力上的不足，而是價值觀層面的方向性、目標性沖突造成的。政府決策之最大忌即為部門利益主導的目的性認識沖突，而非能力性認知局限。講大局，關鍵是目標統一，講協調，也主要是協調目標性沖突。目標一致，才能有認識的統一和功能的協同，才能真正做到一個政府領導下的多部門各司其職，否則就是部門各自為政，有一個部門就是一個政府。這就是為什么每在重大社會變革時，我們黨的領袖都特別強調同心同德、一心一意，便是從方向和目標上確定根本價值取向，進而消除認識障礙。小平同志所提出的“發展是硬道理”“科學是第一生產力”“不爭論，大膽試”等著名論斷，均是對終極價值觀的確定。

推進涉及多領域多部門協調的錯綜復雜的醫藥衛生體制改革，要想取得成功，首要的任務是統一改革的終極目標，而不能簡單地用妥協方式遷就不同部門利益進行政策拼盤。“治大國如烹小鮮”，那得是一道菜。應該承認，不同領域的公共事務必有其各自的工作目標。深化醫改的首要任務就是要用提升國家治理能力的總目標，明確醫改的大目標，協調各領域的分目標。

確定醫改目標，需要跳出各有關領域的現行任務、職能和工作規則束縛，真正總結醫改經驗教訓，特別是政策效應，著眼于國家治理，重新確定和研究解決一些重大命題，也包括澄清一些模糊的甚至錯誤的觀念和理念。如在醫藥服務提供和產業發展中如何處理好政府和市場的關系，相應的如何定位醫院性質和從業人員的收入分配機制；政府公共政策和治理中重點是管好社會保障還是直接管好醫院；醫改的目的能否讓所有相關各方都滿意，還是必須有利益格局的調整，這是部門目標服從服務于醫改的必要前提。國家治理的一個重要任務就是協調和統一方向性、根本性的行動目標。

全民醫保既是全民健康權益保障的基本制度體系，也是我國醫藥衛生發展的重要基石，同時其健康運行與否又與醫改成敗緊密相關。醫保在服從服務于國家治理體系和治理能力建設這一大局中，同樣需要在一個政府領導下，主動協調研究醫改目標和重點工作任務、措施，主動謀劃和制定落實促進醫保和醫藥衛生體制的配套改革、協調協同落實具體措施。要研究并尊重醫藥服務發展規律，更好地處理好兩者關系，更深層次地研究促進協調發展的體制機制和具體措施。要圍繞醫改大局，堅持醫保的制度屬性和作用機制，著力通過購買服務、協商談判、協議管理、付費機制，實施對醫藥衛生的資源配置、服務補償、行為監控和成本控制。要更加注重統籌規劃，處理好綜合協調和部門職責的關系。

（作者單位：人力資源和社會保障部醫療保險司）

（本欄目責任編輯：陳仰東）