建立和完善有中國特色的醫保治理體系提升醫療保險治理能力（根據中國醫療保險研究會第二屆二次會長工作會發言整理）

文/郝春彭

建立和完善有中國特色的醫保治理體系提升醫療保險治理能力（根據中國醫療保險研究會第二屆二次會長工作會發言整理）

文/郝春彭

黨的十八屆三中全會提出“推進國家治理體系和治理能力現代化，建立更加公平可持續的社會保障制度，整合城鄉居民基本醫療保險制度”，既對醫療保險事業發展提出了明確的要求，又展現了國家治理的新理念。為此，必須要把握改革方向，從中國國情出發，實事求是，堅持問題導向，加強頂層設計，建立和完善有中國特色的醫保治理體系，提升醫保治理能力，從而建立更加公平可持續的醫療保障制度。

一、建立和完善有中國特色醫保治理體系的背景和意義

我國目前已處在新型城鎮化大環境下，特點是總體富裕，人均貧窮。原來賴以發展的土地資源、人力資源優勢逐步弱化，要繼續維持良好的發展勢頭，必須要轉向開發制度優勢。而未來更要應對全球化、信息化、網絡化、科技化、老齡化、高速化、超大規模化、國際化、民主化等問題，為此十八大三中全會提出了市場經濟、社會公平、政治民主、國家治理的大的方針理念，發展模式也將要從以往的單一性發展轉變為多重性發展，既要注重發展，更要解決發展問題；既要當前發展，更要注重可持續發展；既要注重局部發展，更要注重全局發展；既要注重經濟發展，更要注重全面發展。同時，經過20年的發展，包括醫療保障在內的社會保障制度的定位也逐步發生變化，從建立市場經濟、配合國有企業改革的配套工程演變到了作為民生基本、執政基礎、穩定基石、增長基點的社會主體工程。只有建立了有中國特色的醫療保險治理體系，提升治理能力，才能順應新的發展模式，建立更加公平可持續的醫療保障制度。

二、我國目前醫療保險管理體系中的問題

經過20年探索實踐，我們已經建立起了全世界最大的醫療保障體系。但因為一些歷史原因，目前的醫療保險管理體系還存在較大的問題，既有內部的，也有外部的。

（一）內部問題。一是管理職責分設，多部門管理相互掣肘，城鎮醫療保險和新型農村合作醫療各行其是，不利于制度全面整合，也造成資源浪費。二是以行政推動為主，政事不清。三是地區差異大，統籌層次低，缺少調劑，存在較大的基金風險。四是群眾保險意識弱，居民參保強制力不夠。五是管理基礎薄弱，管理方式相對陳舊，人力、能力受到財政編制限制，專業力量不足，有限的資源難以適應業務量和范圍的快速擴大。

（二）外部問題。一是政府、醫院和患者三個參與主體的目標不同，難以達成共識。二是醫患矛盾不斷升級，互不信任，防范式醫療導致成本攀升。三是醫療資源分配不均，大醫院人滿為患，鄉鎮、社區基層就診率下降，醫保基金面臨潛在風險；四是醫療服務價格扭曲，行政干預過度。因為藥品購銷機制的不同，藥品采用市場定價則導致價格攀升，受到政府管制則導致價格扭曲。五是商業保險機構雖在一定程度上彌補了當前醫保經辦機構人員和經費的不足，但并未發揮專業化優勢，經辦成本也高于社保機構。

三、建立現代化醫療保險治理體系需要理清的問題

建立現代化的醫療保險治理體系，最重要的就是要明確管理者的地位，理順與各利益相關方的關系，具體需要理清4個問題：一是整合醫療保險制度和管理體系。將現有的保險體系整合為1套醫療保險制度，形成城鄉2個平臺，全民參保由身份屬性轉變為職業屬性。二是治理結構的核心是基金，不是醫療服務購買。要按照建立更加公平、更加可持續的醫療保險制度，提高經辦管理能力、質量和效率的要求，以基金為核心進一步完善醫療保險治理體系。三是要形成獨立社保基金法人治理結構。按照管辦分開的原則，落實醫保經辦機構的法人自主權，提高經辦能力和效率。四是引入競爭機制勝于委托管理。關鍵要抓住社會管理中政府的定位和社會保險治理中政府與市場的定位

四、發揮市場機制，提升治理能力

現代社會治理方式由管理走向治理，其本質為在規范政府權力的基礎上，分權于社會，激發社會組織的活力，治理“市場、政府和社會的失靈”。在解決現有治理難題方面，重點要發揮市場機制。一是通過市場手段改善醫藥和醫療服務價格形成機制。采用醫保經辦機構團購談判定價方式，形成醫保基金支付價格，有效降低藥品價格。二是合理分配和購買醫療服務資源。推廣社區家庭醫生制度，逐步形成社區首診和雙方轉診為主流的就醫方式；運用價格杠桿，引導參保人就地診療；引導和鼓勵三甲醫院醫生下基層服務；探索藥品流通、配送的新體制。三是緩解醫患矛盾的升級。逐步推行醫保定點醫生制度，幫助參保人選擇可信賴的醫生，建立并公示醫生不良行為記錄；建立參保人患者對醫療服務和醫保管理服務滿意度定期測評制度；建立獨立的第三方社會組織對醫療事故和醫患糾紛進行評判、調節；建立參保人道德風險防范辦法，對有欺詐等不良行為的參保人進行約談、警示。四是培育和發展補充保險和商業保險市場。堅持“保基本”的政府有限責任，防止政府干擾和擠壓保險市場發展空間；擴大醫療服務市場，加強準入、競爭與監管；采取社會化、市場化的方式，構建失能、半失能老年人的長期照護醫療保險制度和服務體系。

五、發揮大數據作用，開展科學決策

在已經到來的高度信息化的全民醫保時代，大數據的新思維、新技術與之耦合，使得醫保大數據的可獲得性以及更好地利用數據的可能性和必要性大大增加。經過多年積累和探索，醫療保險已經積累了具備體量大、多樣性、價值高、速度快等特點的大數據樣本。為此，當前亟需加強數據運算和分析能力，針對大數據樣本開展醫療保險年度運行分析、精算分析、醫療服務智能監控等定量和定性分析，監控藥品濫用與過度醫療，研究其相關性和因果關系，發現客觀規律，從而進行科學治理，預測未來制度運行情況。

六、建立與醫保治理能力相適應的經辦管理服務體系

目前，我們已經建立了一套自上而下的經辦管理服務體系，醫保經辦管理服務網絡和隊伍基本形成。醫療管理服務業務范圍和工作量迅速擴大，經辦能力和專業化程度快速提高。同時建立了醫保信息系統，實時結算基本實現。醫療服務監管能力也不斷加強，初步形成對醫療服務機構的約束機制。隨著醫保事業的發展，醫保經辦機構功能和業務也逐步發生變化：一是參保籌資等非醫療服務管理的業務逐步分離出來，二是醫療服務監管功能不斷強化，三是信息化不斷發展和強化，四是少數地區將監管（行政執法）功能從經辦機構中分離出來，五是部分非核心經辦業務開始出現外包。

在新的發展時期，必須要建立與醫保治理能力相適應的經辦管理服務體系，以強化醫保經辦機構專業化和管理能力為目標，穩步推進醫保經辦管理體制改革，不斷提高經辦機構的管理服務能力和動力。一是依據社會保險法、五項社會保險的整體性、特別是發揮約束醫療服務的作用、部分地方整合城鄉醫保的實踐發展趨勢，應當形成統一歸口人社部門管理的經辦服務體系。二是經辦管理服務體系選擇需要符合國情，目前我國還不具備經辦機構社會化、法人化所需的長期自治傳統、完善治理結構，政府管制自治組織的經驗等條件，在今后一段時期內，經辦機構隸屬于醫保行政機構的“管辦結合”模式更適應我國基本醫療保險的發展需要。待條件發展成熟再來確定是否逐步推動醫保經辦機構向社會化、法人化的方向轉變。三是鑒于醫保經辦業務對于專業化和信息化的要求遠超其他險種，醫保經辦機構應當獨立設置。四是醫保經辦機構需要適當的統籌層次。在市級統籌下，應當全面推進垂直管理，市級政府承擔起更大的責任；此外，市、省、國家級經辦機構也要建立協調機制，為關系轉接、異地就醫提供必要的服務。五是經辦機構應逐步轉為負責核心經辦業務，將有限的公共管理服務資源集中到醫保核心業務上，并做好功能、管理方式、激勵機制、專業化與信息化方面的轉變。六是一般事務性經辦業務可適當委托其他機構承擔。充分利用商保機構彌補經辦機構事業單位管理機制的缺陷，完善政府經辦醫保的補充形式。

（作者單位：中國醫療保險研究會）