體外循環在右胸前外側小切口微創心臟手術中的應用

楊 恒

體外循環在右胸前外側小切口微創心臟手術中的應用

楊 恒

目的 探討微創心臟手術過程中體外循環的應用，為臨床操作提供指導依據。方法 將我院心外科自2012年3月至2013年5月收治的98例接受右胸前外側小切口微創心臟手術的患者作為研究對象，經右胸前外側小切口行主動脈瓣置換術的患者在建立體外循環時通過二級股靜脈、股動脈進行插管，若有需要可由上腔靜脈插管為其引流；其他患者由股靜脈、同側股動脈、上腔靜脈插管為其建立體外循環。結果 所有患者均順利完成手術，在脫離體外循環后未出現并發癥或其他意外，恢復較好，其中1例病死，其他97例患者均治愈并出院。1例患者進行常規超濾，超濾液量在1 500～3 000 ml；4例平衡超濾合并常規超濾，超濾液量在3 750～6 400 ml；4例平衡超濾，超濾液量2 200～7 500 ml。最低肛溫在31.0～35.6 ℃，平均（34.2±1.5）℃，最低鼻溫在27.3～35.2 ℃，平均（33.1±1.7）℃；胸腔引流量在50～400 ml，平均（213±120）ml。31例患者的心臟實現自動復跳，心率為59次/min。結論 微創心臟手術中實施體外循環對患者的治療有著重要的意義。

右胸前外側；微創心臟手術；體外循環

隨著醫療技術的發展，外科微創手術在近年來得到廣泛應用，與傳統手術相比，微創心外科（MICS）操作止血快、出血量小，開胸簡便，在心外科手術中受到越來越多的關注[1]。為進一步研究右胸前外側小切口微創心臟手術體外循環的應用，筆者將我院自2012年3月至2013年5月收治的98例接受右胸前外側小切口微創心臟手術的患者作為研究對象，并取得一定成果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院心外科2012年3月至2013年5月收治的98例接受右胸前外側小切口微創心臟手術患者作為研究對象，其中男52例，女46例，年齡范圍13～66歲，平均年齡（34±14）歲。其中二尖瓣狹窄并關閉不全者83例，單純二尖瓣狹窄10例，二尖瓣反流5例。

1.2 方法 所有患者在中低溫條件下，經右胸前外側小切口行主動脈瓣置換術的患者在建立體外循環時通過二級股靜脈、股動脈進行插管，若有需要可由上腔靜脈插管為其引流；其他患者由股靜脈、同側股動脈、上腔靜脈插管為其建立體外循環。所有患者均選用Sarns 8000體外循環機，Sockert Ⅲ型變溫水箱，可根據選擇安裝超濾器。首先，建立體外循環回路，根據具體情況判斷是否應用上腔靜脈引流。預充液為人工膠體液、乳酸鈉林格注射液，預充后將腔腔比例控制在0.5～0.8，總量為1 500～1 800 ml。術中應用25%硫酸鎂、5%碳酸氫鈉、烏司他西、呋塞米以及10%葡萄糖、抗生素、10%氯化鉀?？刂萍t細胞比容在0.20～0.25，根據情況加入同型血漿、20%人血白蛋白及同型紅細胞懸液。

1.3 評價標準 觀察患者的治愈情況、手術各階段所用時間指標，包括阻斷升主動脈時間、體外循環時間、輔助時間、監護室停留時間等，結合其他研究報道結果進行對比分析，對患者治療結果進行評定。

2 結果

所有患者手術實施順利，出現1例病死，其他97例患者均治愈并出院。術中1例患者進行常規超濾，量在1 500～3 000 ml；4例平衡超濾合并常規超濾，超濾液量在3 750～6 400 ml；4例平衡超濾，超濾液量2 200～7 500ml。最低肛溫保持在31.0～35.6℃，平均（34.2±1.5）℃；最低鼻溫保持在27.3～35.2℃，平均（33.1±1.7）℃。有31例患者的心臟實現自動復跳，心率為59次/min。所有患者均返回監護室，胸腔引流量在50～400 ml，平均（213±120）ml?；颊咴诿撾x體外循環后未出現并發癥或其他意外，恢復較好，患者手術各階段所用時間。為阻斷升主動脈16～106 min，體外循環19～160 min，輔助時間7～54 min，監護室停留12～39 h，術后住院時間4～20 d。

3 討論

微創手術的廣泛應用，讓更多的患者接受右胸前外側小切口微創心臟手術的治療。為使患者的紅細胞比容保持在0.20～0.25，可適當加入與患者血型相同的紅細胞懸液、血漿、20%的人血白蛋白[2]；為使預充總量保持在1 500～1 800 ml，預充后晶體膠體保持在0.5～0.8。體外循環所需預沖液選擇羥乙基淀粉氯化鈉注射液或乳酸鈉林格注射液，一般患者由股靜脈、同側股動脈、上腔靜脈插管為其建立體外循環；經右胸前外側小切口行主動脈瓣置換術的患者在建立體外循環時通過二級股靜脈、股動脈進行插管，若有需要可由上腔靜脈插管為其引流[3]。此外還應根據患者的情況安裝超濾器，注意用藥種類、方法及體外循環轉流過程中的管理方法。

合理管理并監控體外循環轉流過程，在為患者建立體外循環前需對其進行全身肝素化，患者接受麻醉后降低變溫毯及室內溫度，同時根據變溫水箱的變化降低血液溫度。在體外循環的轉流過程中應使患者平均動脈壓維持在50～80 mmHg，灌注量保持在2.0～3.2 L/（m2·min）。患者阻斷升主動脈后，為保護患者的心肌，灌注4:1的停搏液，停搏液內含K+20 mmol/L，首次根據患者體重灌注10～20 ml/kg，隨手術的進行每30分鐘灌注半鉀且半量的灌注液，在中或淺低溫狀態下保持高流量灌注，可根據情況進行超濾[4]。部分患者可由主動脈的根部處灌注，按時（23～30 min/次）嚴密監測其血液酸堿度、電解質濃度、血氣變化，使各項指標維持在合理范圍內，若有需要可根據具體情況進行超濾或使用藥物[5]。操作基本完成時，將患者的升主動脈開放，待其心臟恢復跳動后為其復溫，逐步將變溫毯、室內溫度以及變溫水箱內血流溫度提高，為促進復溫的效果，可為患者使用硝酸甘油等血管擴張劑，促進微循環。患者心肌收縮良好，血液酸堿度、電解質、血氣達到要求，血壓、心率穩定后，肛溫達到35.0～36.0 ℃，鼻溫達36.0～37.0 ℃時，可將體外轉流停止，回收所有肌血，為患者輸回。

對杜宇等[6]學者的相關研究與本研究結果對比分析可知，微創手術中體外循環在患者術后住院時間、超濾液量、胸腔引流液量等方面和常規手術相比具有優越性，臨床效果更佳，使手術操作簡化。

[1] 劉超,劉志勇.微創外科在心臟外科中的應用[J].現代醫學, 2011,39(2):244-244.

[2] 殷亮,王志農,王毅峰,等.微創心臟外科手術與傳統開胸心臟手術術后療效的系統評價[J].中國循證醫學雜志,2009,9(8):849-849.

[3] 馬麗娟,李野,陳厚坤.三種手術人徑治療房間隔缺損的體外循環對比研究[J].中國體外循環雜志,2009,7(4):215-215.

[4] 王波,廖斌.體外循環心肌保護方法的研究進展[J].西南軍醫, 2008,10(6):127-127.

[5] 陳杰,黃克誠,吳凱.右腋下小切I21行心內直視手術26例[J].臨床醫學工程,2008,15(10):11-11.

[6] 杜宇,王天策.122例右胸前外側小切口微創心臟手術的體外循環應用[J].中國實驗診斷學,2013,17(4):701-702.

R654.1

A

1673-5846(2014)07-0086-02

鄭州市第七人民醫院心臟外科，河南鄭州 450000

楊恒（1978.1-），本科學歷，主治醫師，主要從事心血管外科方面研究。Tel：13607655771