動靜脈內瘺閉塞尿激酶溶栓的療效觀察與護理

張欣榮

動靜脈內瘺閉塞尿激酶溶栓的療效觀察與護理

張欣榮

目的 探討尿激酶溶栓治療血液透析患者動靜脈內瘺閉塞的療效及不良反應。方法 將尿激酶20～80萬U在血栓上方（離心方向）1～2 cm處緩慢注入瘺管，并輔以局部按摩、熱敷。4～6 h仍未通暢，可再進行1次，36 h不超過3次。結果 9例患者有7例成功再通，血流量達250 ml/min，2例溶栓失敗。結論 尿激酶溶栓操作簡單，不良反應小，成功率高。

動靜脈內瘺；閉塞；尿激酶；溶栓；護理

人工自體動靜脈內瘺因操作方便、安全、血流量好，是終末期腎病患者進行血液透析治療的主要血管通路，被視為患者的生命線。一旦內瘺閉塞，將造成治療困難。因此，加強日常內瘺護理，閉塞后盡早溶栓治療是延長內瘺壽命和促使內瘺功能恢復的關鍵。我科自2012年6月至2013年9月對9例內瘺閉塞的患者行大劑量尿激酶溶栓治療，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年6月至2013年9月在本院接受透析治療的患者有9例發生內瘺閉塞。其中男5例，女4例，年齡37～71歲，平均年齡48.4歲；內瘺使用時間6個月～5年。患者本人發現內瘺閉塞就診7例，醫護人員發現2例；6例為低血壓引起，1例由于壓迫時間過長，2例原因不明。

1.2 溶栓方法 ①選擇內瘺血栓上方1～2 cm處（離心方向）使用4～5號頭皮針穿刺；②尿激酶10～20萬U+0.9%氯化鈉注射液20 ml稀釋，使用注射泵20～30 min注入；③尿激酶10萬U+0.9%氯化鈉注射液2 ml快速注入，并在穿刺點上方10～15 cm處扎一止血帶15 min，有報道使用止血帶將肘部血管約束，以保證尿激酶在局部停留時間[1]；④15 min后將尿激酶30～50萬U+0.9%氯化鈉注射液50 ml以5～10萬U/h緩慢泵入，同時用手指輕柔血栓形成處[2]，并局部熱敷，以促進溶栓。隨時觀察溶栓效果，若4～6 h后仍未通可再重復上述②、③、④步驟。溶通后給予低分子肝素5 000 U皮下注射1次，預防溶通后再栓塞。所有患者溶通后未再給予尿激酶維持治療。

1.3 評價標準 瘺口震顫恢復，可聞及血管雜音，血液透析時血流量達200～250 ml為再通成功。

2 護理

2.1 爭取溶栓的最佳時機 因盡早溶栓是提高動靜脈內瘺成功再通的關鍵，為縮短患者內瘺閉塞后就診時間，醫務人員應向患者及家屬反復強調內瘺的重要性，詳細講解內瘺保護知識，隨時隨地檢測瘺口有無震顫、雜音。一旦發現瘺口疼痛、雜音、震顫減弱或消失，立即就診，為有效溶栓贏得時間。

2.2 心理護理 溶栓前向患者及家屬做好解釋工作，消除其緊張恐懼心理，并交代可能存在的風險，讓其在溶栓治療知情同意書上簽字。

2.3 溶栓護理 ①病情觀察：溶栓前了解患者的凝血功能，溶栓中、溶栓后均應密切觀察患者有無出血傾向、生命體征及其他組織器官有無栓塞的表現。選用較細的頭皮針進行穿刺以利于止血，并確保穿刺一次成功，減少藥液外滲。②效果觀察：溶栓過程中隨時用觸、摸、聽的方法觀察內瘺雜音、震顫情況，及時評價溶栓效果，避免尿激酶大劑量使用，減少并發癥。

2.4 內瘺護理

2.4.1 加強健康宣教 嚴禁在內瘺側肢體測血壓、輸液；避免提重物、戴手表；不可壓迫內瘺側肢體；不可長時間抬高內瘺側肢體超過心臟水平，以防血液循環受阻，血流量減少造成阻塞。內瘺側肢體不可過度屈曲、旋轉、后伸。每天（除透析后當天）熱敷內瘺側肢體2～3次/d，20～30 min/次，局部涂抹多磺酸粘多糖乳膏軟化穿刺點，以延長內瘺使用壽命。

2.4.2 嚴格掌握內瘺使用指征 避免內瘺使用太早，4～8周內瘺趨于成熟，可開始使用。在靜脈擴張不明顯時穿刺，不僅穿刺困難，且易穿破血管，形成血腫，常使內瘺機化閉塞[3]。

2.4.3 穿刺及透析注意事項 ①內瘺穿刺要求護理人員技術精湛，并有計劃性，確保穿刺一次成功，尤其是新瘺。提倡階梯式穿刺，其次為紐扣式穿刺，有報道稱區域穿刺法1年后血管瘤形成和血管狹窄均高達100%[4]。②對透析中易發生低血壓的患者，透析間期應控制水分，減少超濾，由于超濾過多使血液黏滯度增高，血壓下降，吻合口血流量減少，可使內瘺吻合口產生血栓[5]。因此要積極處理透析中及透析后發生的低血壓，密切觀察內瘺情況。③對于高凝狀態的患者，根據情況調整抗凝劑，透析間期服用阿司匹林等藥物。④透析結束后，動靜脈內瘺壓迫時間不可過長，一般為15～30 min，力量要適中，既不出血又能觸到震顫為最佳。對于高凝狀態、透析中和透析后發生低血壓的患者適當縮短壓迫時間。

3 結果

3.1 溶栓效果 9例患者有7例再通，2例失敗。失敗2例：1例4 h就診，另1例就診時間大于12 h；均經過三次溶栓未通。成功7例：1例5 h就診，6例2 h內就診；2例經一次溶栓再通，5例經兩次溶栓再通。

3.2 不良反應 本組患者均未發生皮膚黏膜瘀點、瘀斑等出血傾向及組織器官栓塞現象，僅1例患者出現穿刺部位輕度腫脹，溶栓后1～2 d消退。

4 討論

首先，尿激酶溶栓效果明顯，操作簡單方便、不良反應小，有研究表明，尿激酶可有效溶解微小血栓且對全身纖溶活性無明顯影響，具有選擇性溶解血栓的特性[6]。其次，尿激酶溶栓的效果與血栓形成的時間有直接關系。因此，醫務人員應重視內瘺的保護，做好患者及家屬的宣教工作，避免各種原因引起的血栓形成，一旦血栓形成，及時發現，第一時間就診，爭取溶栓的最佳時機，顯得尤為重要。本次試驗結果證明，大部分早期內瘺閉塞患者經尿激酶溶栓能夠再通，避免了再次手術的痛苦。

[1] 倫立德,孫紅,李偉生,等.大劑量尿激酶溶栓治療內瘺血栓形成[J].中國血液凈化,2002,1(10):12-14.

[2] 陳靜,葉朝陽.尿激酶溶栓治療動靜脈內瘺血栓形成的觀察及護理[J].解放軍護理雜志,2006,23(7):1008-1008.

[3] 巢志復.尿毒癥透析和腎移植治療指南[M].北京:人民衛生出版社,2007:234-234.

[4] 王文娟,吳春燕.穿刺法對血透動靜脈內瘺并發癥的影響[J].中華護理雜志,2009,44(2):180-180.

[5] 王質剛.血液凈化學[M].北京:科學技術出版社,1992:69-69.

[6] 陶宏煒,郭恩覃.尿激酶原選擇性溶解血栓的實驗研究[J].中華整形外科雜志,2000,16(2):96-98.

R473.5

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