管控油田醫保費用上漲之對策

□ 文/李存田

為了更好地為廣大醫保患者服務，解決群眾“看病難、看病貴”問題，必須控制醫療費用上漲。

近幾年，油田的醫療保險費用以每年12%以上的速度增長，大大超過員工收入的增長幅度。控制醫療費用上漲的主要目的是規范醫療行為，有效遏制醫療機構開大處方、亂檢查、亂收費、任意擴大服務項目等不良行為，力求合理、有效地使用有限的醫保資金，這樣就可以緩解醫療費用的上漲帶給醫療保險基金收支平衡的巨大壓力。

醫療保險經辦機構是直接管理參保人繳納的保險基金的機構,參保人員、醫療服務機構、醫療保險基金經辦機構構成了醫療保險管理體系的三方，在這里醫療保險經辦機構與參保人構成了委托代理的關系，而醫療保險經辦機構與醫療服務機構之間形成了轉移支付的關系。由于支付關系和支付方式的復雜性，使得醫療保險基金支付管理難度加大，同時，醫療服務市場上普遍存在著信息不對稱,使得在醫療服務過程中的風險加劇，也給有效地醫療保險基金管理帶來了壓力。

參保人員的過度需求主要是小病大治、夸大病情等，造成患者醫療消費過度需求的原因主要是：患者要求用好藥、醫療服務機構的誤導。患者治療時，醫師在治療時普遍將病情嚴重化，這樣治療效果好是醫療水平高，效果不好是患者病情重，致使患者提高醫療消費期望值，加大了醫療費用支出。

醫療服務機構利益訴求增加了醫療保險壓力。醫療服務機構往往為了本身利益訴求提供過度服務。過度服務醫療服務主體在給患者提供醫療診治過程中提供超出實際治療需要的服務，主要表現為大處方、不必要的檢查、藥物濫用等。

首先，成立醫療質量和費用控制機構。專門抽查各臨床科室的醫療服務質量、醫療費用控制、實施臨床路徑和處方藥品替代使用情況，主要檢查醫保病人平均住院日、住院費用、以及清單中有無開大處方、亂檢查、亂收費等現象。

其次，實行科室總額控制管理，將醫院內產生醫保費用的臨床科室全部納入定額分配管理的范圍。統計近3年的各臨床科室醫保費用數據，計算出人均醫療費用，按此費用標準，醫院給各臨床科室預付定額的醫療費，如果實際發生費用超支，超支部分由科室自己承擔。

第三，嚴格醫保轉診制度，針對高原地區的特殊性，需進一步規范往內地轉診程序，每位轉診病人需由醫學專家小組會審，交組長簽字，符合轉院條件的才給予轉院，不符合的堅決不予轉院，這有利于固定醫保人群，便于總額控制制度的落實。

第四，規范住院醫保病人的入院指針，提高大醫院的入院門檻，一些在社區、地區醫院能看好的病，盡量在地區解決。確實需轉院的，由地區醫院、社區醫院出具證明。

第五，住院病人的藥品控制，藥品在醫療費用中占較大比例，是控制降低住院費用的重要方面。這需要我們強化合理用藥的觀念，進一步完善合理用藥、處方監控、使用昂貴進口藥品審批等規章制度，把控制藥品費用增長列為深化醫院改革的重要內容。