三則針灸醫(yī)案課堂教學(xué)體會

韓紅艷 劉 賓

（1 河南中醫(yī)學(xué)院針灸推拿學(xué)院教務(wù)部，鄭州450008；2 河南中醫(yī)學(xué)院教學(xué)評價研究中心，鄭州450008）

醫(yī)案教學(xué)方法在指導(dǎo)學(xué)生具體分析病案的過程中加深對基礎(chǔ)知識的認(rèn)識和應(yīng)用，有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生知常達(dá)變的辯證思維能力。本次課堂教學(xué)以辨析祛濕類腧穴的功效為主題，采用課堂討論和教師講授相結(jié)合的教學(xué)方法，通過對3則醫(yī)案的深入討論和點評總結(jié)，辨析針灸學(xué)中常用祛濕類腧穴的功效，旨在使學(xué)生掌握祛濕類腧穴的臨床應(yīng)用。

1 醫(yī)案陳述

1.1 病案1 泄瀉案 （筆者治療醫(yī)案）

張某，女，36歲，2002年9月30日初診。主訴：慢性腹瀉5年。既往史：慢性腹瀉5年，泄瀉時發(fā)時止，每因飲食不慎或受寒引起發(fā)作，大便日3～10次，便常規(guī)檢查未見異?！，F(xiàn)癥：胃脘脹痛，臍腹疼痛，矢氣頻作，喜熱飲食，腰背冷痛，睡眠欠安。查體：面黃少華，舌淡，苔白略膩，脈沉細(xì)。

1.2 病案2 水腫案 （陸瘦燕醫(yī)案）［1］

徐某，女，54歲。腫由下肢而起，食欲不振，大便溏泄，小便短澀，漸延及腹面浮腫，神倦肢冷，脘悶腹脹，舌淡胖，苔白滑，脈沉細(xì)。

1.3 病案3 全身浮腫案 （竇材 《扁鵲心書》醫(yī)案）［2］

某人在秋冬季節(jié)全身浮腫，午前上半身嚴(yán)重，午后下半身嚴(yán)重，口渴乏力，食欲減退，脈澀弱，予以灸肺俞，大椎，合谷，水分。繼服葛根，蘇葉，白術(shù)，木通，海金沙，大腹皮，茯苓皮，厚樸，陳皮，黃芩，甘草等調(diào)配的湯藥，患者逐漸康復(fù)。

2 提出問題

指導(dǎo)學(xué)生復(fù)習(xí)濕邪致病的特點和機(jī)制，啟發(fā)學(xué)生根據(jù)以上給出的病案條件思考如下問題。問題1：依據(jù)上述3則醫(yī)案所列出的基本條件，給出相應(yīng)的治療原則、針灸處方和補(bǔ)瀉手法；問題2：分析3則病案治療中祛濕類穴位的應(yīng)用機(jī)制，區(qū)分各穴位的臨床應(yīng)用范圍。

3 分組討論 點評總結(jié)

按照學(xué)生人數(shù)指導(dǎo)大家分組討論、鼓勵每個討論小組選派代表陳述該小組的討論意見。分析、點評每一個小組的發(fā)言，待每一個問題分析成熟之際，教師對每個病案作出總結(jié)。

3.1 病案1 泄瀉案 中醫(yī)診斷分型：泄瀉，辨證屬脾胃虛弱。治則：溫補(bǔ)脾胃，健脾止瀉。針灸處方：陰陵泉，中脘，氣海，天樞，足三里，三陰交，內(nèi)關(guān)，公孫。手法：天樞加灸，余用補(bǔ)法。

3.2 病案2 水腫案：中醫(yī)診斷分型：水腫，屬脾腎陽虛。辨證分析屬脾腎陽虛，陽不化水，水氣內(nèi)停所致。治則：溫陽健脾，行氣利水。針灸處方：水分，肺俞，脾俞，腎俞，氣海。手法：脾俞，腎俞提插捻轉(zhuǎn)，留針加灸，氣海提插不留針，水分灸5～10分鐘。

3.3 病案3 身浮腫案 患者因氣怯，汗不能外出，郁里而變痿，造成了全身浮腫。肺俞，為足太陽膀胱經(jīng)的背俞穴，有益肺解表，理氣寬胸，可以使氣機(jī)通暢，氣行則水行，浮腫慢慢好轉(zhuǎn)；大椎為督脈腧穴，可以振奮全身陽氣，正氣盛，有助水液運化，合谷，為大腸經(jīng)原穴，大腸主津，灸合谷穴對水液及津液的運行有輔助作用；水分乃任脈腧穴，位于下腹部，有降逆利水功效，也是治療此證的要穴，利水順氣，自然浮腫痊愈。

根據(jù)以上分析，區(qū)分常用祛濕類腧穴的臨床應(yīng)用范圍。水分：散寒、利水、行濕，溫陽化水，善治腹部寒濕之邪；陰陵泉：健脾以利濕，治療脾虛水濕內(nèi)盛之證；而肺俞，脾俞，腎俞三穴乃治濕之本。

4 教學(xué)體會

醫(yī)案式教學(xué)法將疾病從診斷到治療有機(jī)結(jié)合起來，形成一個整體，提高了學(xué)生對中醫(yī)整體觀念的認(rèn)識。陳述病案后，先組織學(xué)生進(jìn)行小組討論，達(dá)成共識，并確定中醫(yī)診斷、辨證論治要點、針灸治療的原則、取經(jīng)用穴、中醫(yī)其他治療方法等，再通過各小組代表發(fā)言，進(jìn)行集體討論和交流。教師通過詢問、提問和反問等方式引導(dǎo)學(xué)生圍繞主題展開討論，集體討論結(jié)束時，教師就病案討論的結(jié)果進(jìn)行指導(dǎo)、總結(jié)，有助于學(xué)生對知識的縱橫聯(lián)系和對疾病的完整認(rèn)識［3］。

以上述醫(yī)案為例，濕邪的致病范圍廣泛，病機(jī)復(fù)雜，涉及肺、脾、腎和三焦、膀胱等臟腑，影響機(jī)體氣、血、津液的正常運行，并且容易形成痰飲等病理產(chǎn)物，臨床易導(dǎo)致水腫、泄瀉、咳喘等病證。對于這類問題，單純依靠理論講解的方法，往往比較抽象，不利于學(xué)生的理解，也無法教會學(xué)生如何區(qū)分應(yīng)用祛濕類腧穴在臨床中的應(yīng)用。通過上述3則典型病例的討論講解，可以使學(xué)生逐步清楚區(qū)分這類腧穴在治療濕邪所致病證上的差異，水分具有散寒、利水、行濕、溫陽化水的功效，善治腹部寒濕之邪；陰陵泉則通過健脾以利濕，善治脾虛水濕內(nèi)盛之證；而肺俞，脾俞，腎俞三穴通過調(diào)節(jié)肺、脾、腎三臟的功能以治濕之本。這樣學(xué)生不僅加深對上述腧穴主治功用的理解，更能加深對濕邪致病這一復(fù)雜機(jī)制的理解。

［1］吳紹德，王佐良，徐玉聲，等.陸瘦燕針灸醫(yī)案選［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1984：219－220.

［2］瞿彬，李修洋，伍悅.針灸醫(yī)案選讀［M］.北京：學(xué)苑出版社，2009：111－112.

［3］陳美仁.在針灸治療學(xué)教學(xué)中綜合運用PBL與病案式教學(xué)法［J］.衛(wèi)生職業(yè)教育，2008，15（26）：82－83.