活血利水法在眼科的臨床運用

彭清華 孫學爭 戴宗順

（湖南中醫藥大學第一附屬醫院眼科，長沙410007）

活血利水法在眼科的臨床運用

彭清華 孫學爭 戴宗順

（湖南中醫藥大學第一附屬醫院眼科，長沙410007）

活血利水法；眼科；中醫藥療法

活血利水法是指由活血藥和利水滲濕藥組成的，治療血水互結或血瘀水停的病證的治療法則。筆者自上世紀80年代末在國內提出眼科水血同治的理論以來［1-3］，根據近20年的研究和臨床實踐，發現在眼科臨床上可運用活血利水法治療眼內出血、視網膜脫離、青光眼、眼外傷等眼科疾病，現闡述如下。

1 理論基礎

中醫學自《內經》開始，就認為水血相關，水病可以治血，血病可以治水，即水血同治。綜合歷代醫家的認識，可歸納為以下三個方面。

1.1 生理上水血相關 《靈樞·癰疽》曰：“腸胃受谷，……中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調，變化而赤為血”。《靈樞·癰疽》：“津液和調，變化而赤為血”。說明水與血均來源于飲食物的水谷精微，化生于后天脾胃，故有“津血同源”之說。同時，水與血又互為生成之源，《靈樞·邪客》說：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”。說明營氣分泌的津液，滲注到經脈之中，便化為血液。血液循經流行，在一定的條件下，血液中的部分水液成份可滲出于脈外，與脈外的津液化合在一起，而成為津液的一部分，如“汗者血之液”之說即屬此類。故李東垣指出“血與水本不相離”；明·繆希雍認為：“水屬陰，血亦屬陰，以類相從”；唐容川《血證論》更指出“血與水皆陰也，水為先天陰氣所化之陰液，血為后天胃氣所化之陰汁”，又說：“血得氣之變蒸，變化而為水”；“水為血之倡，氣行則水行，水行則血行”。均闡述了水與血二者之間在生理上相互倚伏、互相維系的密切關系。

1.2 病理上水血互累 《靈樞·營衛生會》曰：“奪血者無汗，奪汗者無血”。揭示了血竭津枯，水枯血虛的相關病理。《金匱要略》所言：“經為血，血不利則為水”，指出了血與水的病理因果關系。唐容川《血證論》則強調了“血病而不離乎水”，“水病而不離乎血”的病理關系。明確指出：“病血者，未不病水；病水者，亦未嘗不病血也”，“失血家往往水腫，瘀血化水，亦發生水腫，是血病而兼水也”。可見在病理上水病可以影響到血病；血病亦可以影響到水病，從而為水血同治提供了病理依據。

1.3 治療上水血同治 由于水血在生理上、病理上的密切關系，因而對血病及水或水病及血之證，古代醫家提出了水病可治血、血病可療水的水血同治原則。如《素問·湯液醪醴論》對水氣病提出的“去苑陳痤”治療大法，即包括祛除郁結于體內的瘀血在內。張仲景《傷寒雜病論》中創立了許多水血并治的方劑，如治療水與血俱結在血室的大黃甘遂湯，方中用大黃破瘀，甘遂逐水，宗《內經》：“留者攻之”、“去苑陳痤”之旨意，開臨床水血同治之先河。唐容川對血病及水或水病及血之證更是強調水血同治，指出“凡調血，必先調水”。認為其病“皆水與血不和之故……，但就水血二者立法，可以通一畢萬矣”，并提出了滋水止血、化水止血、逐水活血、溫水行血等血證治水13法，豐富和發展了血證治水的方法。近年來，基于水血相關理論，運用活血利水為基本方法，隨癥變化論治內科急重癥、疑難病等日趨活躍，并取得了較好的效果。可見古今醫者對水血同治已有了較深刻的認識，并在臨床上已廣泛地加以運用。

2 臨床運用

2.1 玻璃體積血 玻璃體積血是眼科的疑難病癥，可由視網膜靜脈周圍炎、糖尿病性視網膜病變、高血壓性視網膜病變、視網膜靜脈栓塞、眼外傷等多種疾病引起。玻璃體積血的早期宜辨病論治，由視網膜靜脈周圍炎和糖尿病性視網膜病變引起者治宜滋陰降火或養陰清熱，涼血止血；由高血壓性視網膜病變引起者宜平肝潛陽，涼血止血；由視網膜靜脈栓塞及眼外傷引起者宜涼血活血止血等。而本病的中、后期，尤其是采用其它療法治療半個月以上仍不見效，證見玻璃體積血日久不吸收，眼內干澀，口干，舌暗或見瘀點，脈細澀者，其病機為水血互結，均可采用水血同治的方法，常用生蒲黃湯合豬苓散加減，藥用生地黃、豬苓、茯苓、當歸、旱蓮草、車前子、麥冬、萹蓄、生炒蒲黃、田三七粉、枳殼、丹參、赤芍、白茅根等以養陰增液、活血利水。如果能注意守方治療，往往能收到較好的臨床療效。而對外傷性玻璃體積血時間較長不吸收，治以養陰利水、活血散結，用桃紅四物湯合五苓散加減，藥用生地黃、赤芍、川芎、丹參、桃仁、紅花、茯苓、豬苓、澤瀉、旱蓮草、枸杞子、昆布、海藻等。

2.2 視網膜靜脈阻塞 視網膜靜脈阻塞患者屬中醫“暴盲”范疇，在臨床上治療該病可以活血利水法為主，采用分期結合分型用藥。凡病程在1個月以內的患者，根據全身癥狀的不同，按以下兩證型施治。陽亢血瘀型：多因腎水不足，水不涵木，肝陽上亢，氣血逆亂，血不循經，破脈而溢所致。癥見頭暈目眩，耳鳴耳聾，心煩易怒，腰膝酸軟，視力急劇下降。視網膜呈放射狀、火焰狀出血，伴水腫、滲出，視網膜靜脈怒張迂曲，動靜脈比例改變，多有高血壓病史，舌紅少苔或無苔，脈弦有力或弦細數。治以平肝潛陽，活血利水。方用天麻鉤藤飲加減，藥用天麻l0g，鉤藤10g，生石決明15g，牛膝15g，菊花10g，益母草20～30g，茯苓30g，澤瀉15g，車前子20g，赤芍15g，地龍12g，丹參15g等。氣滯血瘀型：多因情志抑郁，肝氣不舒，氣滯血瘀，脈絡受阻，血不循常道，溢于脈外而成。癥見頭痛眼脹，情志不舒，胸悶脅脹，視力急劇下降。視網膜有放射狀或火焰狀暗紅色出血，伴有滲出，視網膜靜脈粗大紆曲；舌暗紅或有瘀點瘀斑，脈弦或澀。治以理氣通絡，活血利水。方用血府逐瘀湯加減，藥用生地黃15g，當歸尾12g，柴胡10g，桃仁10g，紅花6g，川芎10g，赤芍10g，桔梗10g，牛膝15g，茯苓30g，豬苓20g，車前子20g等。凡病程在1個月以上的患者，不論其全身癥狀如何，均按水血互結型論治，如有兼癥，則在此型的基礎上加減用藥。水血互結型：多因病程日久，眼底出血、滲出不吸收，脈絡瘀滯，津液內停，水血互結。癥見視物不清，眼底出血、滲出日久不吸收，眼內干澀，舌暗或見瘀點，舌面少津，脈細澀。治以養陰增液，活血利水。方用生蒲黃湯合豬苓散加減，藥用生蒲黃15g，丹參15g，赤芍15g，當歸12g，生地黃20g，麥冬12g，茯苓30g，豬苓20g，車前子20g，萹蓄15g，旱蓮草15g，地龍12g等。采用本法治療RVO后發現，隨著病情的好轉，其眼底血管熒光充盈及血管形態、血液流變學各檢測指標均得以不同程度的改善。

對缺血型視網膜靜脈阻塞患者采用活血通脈、利水明目法（散血明目片）聯合中西醫常規治療方案進行治療，并與采用活血化瘀法（血栓通片）聯合中西醫常規治療方案進行治療對照。結果發現：治療組與對照組比較，總有效率無統計性差異，總顯效率有極顯著性差異。治療前后視力恢復程度相比有顯著性差異，對照組視力恢復不如治療組。治療組與對照組中醫癥狀療效比較，總有效率無統計性差異，總顯效率與總治愈率差異有極顯著性。且活血通脈利水明目法能夠顯著縮短患者視網膜循環時間，減少眼底無灌注區，降低新生血管形成以及增高側枝循環形成的比率。活血通脈利水明目法能夠穩定暗視ERG a、b波、Ops各子波峰時值，穩定暗視ERG a、b波、OPs各子波及∑O中O2與∑O的波幅。活血通脈利水明目法能夠有效擴大視野，增高視野平均敏感度。以上檢測結果治療組均顯著優于對照組。活血通脈利水明目法能夠不同程度改善血液流變學各項指標，但與對照組比較，差異無顯著性。經活血通脈利水明目法治療后，患者血漿中抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）、一氧化氮（NO）含量顯著增高，而脂蛋白（a）［lp（a）］、內皮素-1（ET-1）含量顯著減少，以上各項指標檢測結果治療組均優于對照組。經活血利水法治療后，患者抗心磷脂抗體（ACL）IgG、ACL IgM、ACL IgA、狼瘡抗凝物（LA）陽性率均顯著降低，以上各項指標檢測結果治療組均優于對照組。另外，兩組治療前后合并癥發生率治療組顯著低于對照組；不良反應發生率比較無顯著性差異。

2.3 糖尿病性視網膜病變 糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy，簡稱DR）是糖尿病最常見、最嚴重的微血管并發癥之一，是重要的致盲性眼病之一。中醫稱為“消渴內障”，認為氣陰兩虛、肝腎虧損，是DR發生的基本病機；血瘀痰凝、目絡阻滯，是DR形成的重要病機。本虛標實，虛實夾雜，是DR的證候特點，血瘀貫穿DR發生發展的始終。在臨床上對氣陰兩虛、血絡瘀阻證的單純型糖尿病性視網膜病變，我們采用益氣養陰活血利水法進行治療，藥用黃芪、黃精、生地黃、旱蓮草、蠐螬、蒲黃、葛根、茯苓、益母草等。為了觀察益氣養陰活血利水法治療氣陰兩虛、血絡瘀阻證單純型糖尿病性視網膜病變的臨床療效，與導升明片進行對照，

將合格受試對象40例按就診先后隨機分成中藥治療組和導升明組（各20例，分別觀察32只和34只患眼），分別予以中藥湯劑和導升明（導升明膠囊，500mg／次，每日2次）口服，30d為1個療程，連續用3個療程，治療組和對照組患者均接受基礎治療，觀察治療前后各組相關體征及中醫證候的改善情況，并評價臨床療效。結果發現：治療前后相比，益氣養陰活血利水中藥治療組和導升明組均能顯著改善患者視力，有統計意義；在視力、眼底、眼底熒光血管造影及綜合療效方面兩組總有效率均在80%以上，兩組組間相比有顯著性差異（P＜0.05）；兩組中醫證候療效相比有顯著性差異（P＜0.05），益氣養陰活血利水中藥組能明顯改善DR中醫證候。而對重度非增生性及增生性的糖尿病性視網膜病變患者，應根據熒光素眼底血管造影（FFA）結果，行標準全視網膜光凝，有臨床意義的黃斑水腫者先行黃斑部格柵樣或局灶性光凝，再行全視網膜光凝，光凝后口服活血通脈利水明目之散血明目片治療。選擇確診為重度非增生性及增生性的糖尿病性視網膜病變患者81例（141只眼）并隨機分組對照治療，藥物聯合激光組41例（72只眼），光凝后口服活血通脈利水明目之散血明目片，連續3月；單純激光組40例（69只眼）采用單純光凝治療。結果：活血通脈利水明目藥物聯合激光組有效率為91.7%，優于單純激光組的79.7%（P＜0.05）。藥物聯合激光組視力提高和不變率為90.3%，優于單純激光組的76.8%（P＜0.05）。認為活血通脈利水明目之散血明目片聯合激光治療可有效地治療糖尿病性視網膜病變。

2.4 視網膜脫離復位術后視網膜脫離屬中醫“暴盲”范疇。中醫學認為，視網膜脫離產生的原因，多為患者氣虛不固致視網膜不能緊貼眼球壁而脫落。視網膜脫離患者必須手術復位，但手術后患者如果不服用適當的中藥治療，其視功能亦難以恢復。視網膜脫離手術是一種人為的眼外傷，術后多有瘀血病理存在，且有時術中還可導致視網膜出血，加重其瘀血病理。本病術中無論放水與不放水，其術后多有視網膜下積液的存留；而術中不可避免的出血又可使眼部陰血虧虛。因而其綜合病理為氣陰虧虛，血瘀水停。故以益氣養陰、活血利水為原則，用加味補陽還五湯加減治療。基本方為：黃芪30g，生地黃15g，桃仁、赤芍、川芎、歸尾、地龍各10g，紅花6g，茯苓、車前子各20g，桑椹子、枸杞子各15g，甘草6g。手術病變后期，視網膜纖維組織增生者去茯苓、車前子，加昆布、海藻、陳皮各10g，術后視網膜出血者加蒲黃10g，田三七粉3g。每日1劑，水煎，分2次溫服。研究表明：益氣養陰活血利水法能促進視網膜復位術后視網膜下液體的吸收，促進脫離視網膜復位，減輕脫離，提高視網膜脫離手術后患者的視功能。

2.5 視網膜中央動脈阻塞 視網膜中央動脈阻塞患者以視力急降，視網膜動脈顯著變細，網膜水腫混濁，黃斑部櫻桃紅為主要特征。我們在臨床治療本病時，根據患者的全身癥狀，常辨證分為以下兩型：氣滯血瘀證者，治以理氣解郁、活血利水、通竅明目，方用血府逐瘀湯加減（桃仁、紅花、當歸尾、生地黃、川芎、地龍、赤芍、柴胡、桔梗、牛膝、益母草、車前子、石菖蒲、天麻、石決明）；氣虛血瘀證者，治以益氣活血利水、通竅明目，方用補陽還五湯加減（黃芪、白參、地龍、赤芍、川芎、當歸、桃仁、紅花、丹參、石菖蒲、茯苓、車前子）。在內服中藥的同時，均配合球后注射歸紅注射液（由當歸、紅花為主制成）1.5～2ml，隔日1次，注射后并按摩眼球15～20分鐘，持續2～3周，病程在4d內者均配合使用硝酸甘油片0.5mg舌下含服，每日1～2次；10%低分子右旋糖酐500ml靜脈滴注，每日1次，持續使用7～10d，能挽救患者部分視功能。

2.6 其他原因視網膜出血 對于不伴有玻璃體積血的各種原因引起的視網膜出血，病程較長，血色暗紅而不吸收者，同樣可以采用養陰增液、活血利水法進行治療，方用桃紅四物湯合四苓散加旱蓮、女貞等養陰藥物，其道理與采用該法治療玻璃體積血相同。臨證之時，也可根據病種的不同，靈活運用活血利水法。如由高血壓視網膜病變引起者，其病機多為陰虛陽亢，治療宜滋陰潛陽，活血利水，可用天麻鉤藤飲加丹參、地龍、茯苓等藥；由糖尿病性視網膜病變引起者，其病機多為陰虛血瘀，治療宜滋陰降火，活血利水，可用知柏地黃湯加益母草、地龍、澤蘭等藥；由腎炎性視網膜病變引起者，共病機多為陽虛水濕上泛，兼夾血瘀，治療宜溫陽化氣、活血利水，方用真武湯如地龍、紅花、澤蘭等藥。

2.7 中心性漿液性視網膜脈絡膜病變（簡稱“中漿”）和中心性滲出性視網膜脈絡膜病變（簡稱“中滲”） 兩者均是青壯年常見眼病，以視力減退、視物變形、眼前暗影、眼底黃斑部滲出、水腫或出血為特征，屬中醫“視瞻昏渺”、“視正反斜”、“視惑”眼病范疇。我們根據以往治療經驗以及對本病患者眼底熒光血管造影的觀察，認為本病的發病機理為患者使用目力過度，或情志刺激、脈絡瘀滯，津液泄于脈外，水液停于視衣，或脈絡瘀滯，脈破血溢于視衣所致治療常采用活血利水法，“中滲”可用桃紅四物湯合四苓散加減，藥用生地、當歸、川芎、赤芍、紅花、茯苓、車前子、澤瀉、茺蔚子、益母草、甘草等；“中漿”可用丹梔逍遙散加活血利水藥：牡丹皮、梔子、柴胡、生地黃、薄荷、當歸、白術、川芎、赤芍、茯苓、車前子、益母草、甘草等。若水腫、出血消退，可加用旱蓮草、枸杞子等養陰藥，以促進視力的恢復，根據多年的臨床觀察，推測活血利水法治療本病的機理為改善眼局部組織的血液循環、增強眼局部組織的營養供應、增加毛細血管的通透性，從而使漿液的滲出減少、出血吸收、色素上皮屏障功能恢復、滲漏點閉合、水腫消退，視功能恢復。

2.8 黃斑變性及玻璃膜疣 黃斑囊樣變性可由外傷后黃斑區水腫或出血引起，也可由老年性黃斑部退行變性或眼底后極部的血管改變、水腫、炎癥等導致。表現為視力減退，視物變形，檢查眼底黃斑區呈蜂窩狀隆起。玻璃膜疣為玻璃膜的透明贅疣，多發生于中年以后，檢查眼底可見于黃斑及其鄰近部分可見多數圓形黃色或黃白色小點，或聚集成大塊，位于視網膜血管下方，其周圍繞以淺色素邊。此兩病的病因病機系人到中老年后陰血不足，組織失養變性，脈絡瘀滯，津液外溢滲于視衣之黃斑部所致，治療采用養陰活血、利水明目治療，用生四物湯加味，常用藥為生地、當歸、川芎、赤芍、地龍、紅花、茯苓、白術、澤瀉、益母草、旱蓮草、雞血藤等，促進黃斑部滲出吸收，提高患者的視功能。對于年齡相關性黃斑變性患者，因其發生脈絡膜新生血管，可出現眼底出血、滲出，治療應活血涼血、化痰軟堅、利水滲濕。

2.9 外層滲出性視網膜病變 外層滲出性視網膜病變又稱Coats氏病，多發生于兒童，少數見于成年人。本病以視力顯著減退為首發癥狀，眼底視網膜外層廣泛黃白色滲出，多位于血管后，常伴有出血和膽固醇結晶沉著。此病在古代和現代中醫眼科書籍里均無認識，我們根據對本病患者的臨床觀察，認為此病應屬中醫“暴盲”范疇，其病因病機為陰虛內熱，血瘀水停，故治療采用養陰清熱、活血利水法，方用桃紅四物湯合四苓散加減，常用生地黃、梔仁、玄參、當歸尾、川芎、赤芍、地龍、牛膝、茯苓、車前子、澤瀉、枸杞子、益母草等藥。患者經治療后，可提高視力，促進玻璃體積血及視網膜出血、滲出吸收，使視網膜平復。

2.10 青光眼及其手術后 青光眼屬中醫“綠風內障”、“青風內障”等病范疇。中醫學認為其病因病機為各種原因導致氣血失和，經脈不利，目中玄府閉塞，神水瘀積。現代研究發現，青光眼患者多存在眼血液動力學障礙、房水循環受阻、血液流變性異常、血管緊張素增高、視盤（視神經乳頭）缺血缺氧等改變，不僅具有中醫學所認識的神水瘀積的病理，而且還具備血瘀特征，故其綜合病理應為血瘀水停。根據青光眼及其手術后的臨床表現，認為開角型青光眼患者多為情志失調，肝氣郁結，目中玄府閉塞，神水瘀積，治療宜采用疏肝理氣、活血利水的方法；而不論是開角型青光眼還是閉角型青光眼，其手術后的病理機制應為手術后氣虛血瘀，脈絡阻滯，目系失養，玄府閉塞，神水瘀積。治療宜采用益氣活血利水的方法，常用黃芪益氣；生地黃、地龍、紅花、赤芍既活血祛瘀，又養陰血；茯苓、車前子利水明目。因益氣既有利于手術傷口的早日愈合，又能提高視神經的耐缺氧、抗損傷作用；活血藥不僅可化瘀，還可利水，且與利水藥配合作用，既可以加快眼局部的血液循環，增加眼局部及視神經的血液供應，以減輕視神經的缺血，增強視神經的營養，又可加速房水循環，以維持其正常的濾過功能，有利于預防青光眼術后高眼壓。總之，益氣活血利水法能促進組織的修復，減少手術后瘢痕的形成，維持其正常的濾過功能，并能增強視神經的營養，加速房水循環，預防和治療術后高眼壓的產生，從而提高患者的視功能。

2.11 眼外傷及眼內異物手術后 眼外傷根據受傷的部位、程度、性質的不同，可分為眼瞼挫傷、眼球挫傷、外傷性前房積血、視網膜震蕩傷、視神經挫傷等。根據水血同治的原則，在臨床上常采用活血利水法，方用桃紅四物湯合四苓散（五苓散去桂枝）加減治療，以桃紅四物湯活血祛瘀以治基本，四苓散利水消腫以治其標，無論眼瞼腫脹、眼底滲出水種、視盤水腫及外傷后房水瘀積、眼壓升高等，均可收到較好的效果。且利水藥不僅可消除水腫，降低眼壓，而且與活血藥相輔，可加速血液循環及房水的流出暢通，加快外傷后眼內外瘀血的吸收。如采用活血化瘀、利水明目之桃紅四物湯合四苓散加減治療視網膜震蕩傷，基本方為：生地黃20g，桃仁、赤芍、當歸、川芎、白術、澤瀉、牛膝、桔梗各10g，茯苓20g，紅花6g，甘草5g。外傷初期加防風、藁本、柴胡祛風明目；合并有視網膜下出血，血色鮮紅，加白茅根、田三七粉涼血止血；血色暗紅者，加生蒲黃、丹參活血祛瘀；眼球脹痛、刺痛明顯者，加香附、郁金理氣止痛。對外傷性前房積血繼發性青光眼，用活血利水之桃紅四物湯合五苓散加減治療，藥用：生地15g，當歸尾12g，赤芍15g，川芎、地龍各10g，紅花6g，茯苓30g，豬苓、車前子各20g，白術10g等。眼部脹痛等自覺癥狀嚴重時，還配合靜脈滴注20%甘露醇250～500ml。

而眼內異物手術后患者的病理改變與視網膜脫離手術后的病理改變相似。因異物進入眼內后，其周圍的眼局部組織往往滲出、水腫與出血，而且眼內異物取出手術與網脫手術一樣，也需在眼球壁上作切口，切口處亦需電凝或冷凝，因而其術后病理機制為陰血虧虛、血瘀水停。除此之外，因眼外傷可致風熱毒侵襲眼內，故還兼有熱毒的病機。故治療宜養陰清熱、活血利水，可用生四物湯加梔子、金銀花、地龍、益母草、茯苓、車前子、旱蓮草等。對減輕眼局部炎癥反應，促進手術傷口的愈合和瘀血、滲出、水腫的吸收，恢復部分視功能有較好的作用。

［1］彭清華．辨證治療玻璃體積血33例［J］．遼寧中醫雜志，1990，17（10）：18-20．

［2］彭清華，劉紅娟，黃東湘．水血同治的理論在眼科應用［J］．遼寧中醫雜志，1993，20（2）：11-12．

［3］彭清華．眼科水血同治論［J］．江西中醫藥，1994，25（增刊）：9-11．

10.3969／j.issn.1672-2779.2014.05.080

1672-2779（2014）-05-0128-04

楊 杰 本文校對：戴宗順

2013-11-11）